مديريت نگهداشت بيمارستانها
1 -مقدمه
همانطور كه مي دانيم ارزيابي اوليه هزينه هاي احداث بيمارستانها بر اساس هر تخت صورت مي پذيرد . در حال حاضر اين هزينه براي هر تخت حدود چهل ميليون تومان مي باشد و بر اين مبلغ بطور متوسط حدود ده تا پانزده ميليون تومان سهم تجهيزات پزشكي افزوده مي شود كه با گذشت زمان و افزايش نرخ تورم و تعديل قيمتها، هزينه فوق افزايش مي يابد و چنانچه ساختمان مورد نظر بيمارستان آموزشي باشد حدود 5 تا 12 درصد به هزينه هاي طراحي و ساخت نيز اضافه مي شود .(قيمتها مربوط به زمان حال نيست ،سايت)
با توجه به هزينه هاي سنگين احداث بيمارستان، دو موضوع اهميت قابل توجهي پيدا مي كند:
1-برنامه ريزي و مطالعات دقيق زير بنايي در تهيه طرح كه در حوصله اين مقاله نمي باشد.
2-تعمير و نگهداري صحيح و اصولي در طول دوره بهره برداري طرح به منظور حفظ سرمايه هاي ملي
با توجه به توضيحات فوق موضوعي كه ساختمانهاي بيمارستاني را از ساير ابنيه متمايز مي سازد، تاسيسات مكانيكي و برقي آن مي باشد، كه از دو ديدگاه آن را منحصر به فرد مي سازد.
الف-حدود 60 تا 75 درصد كل هزينه ساخت يك بيمارستان متناسب با سطح ارائه خدمات آن به تاسيسات برقي و مكانيكي و تجهيزات پزشكي اختصاص پيدا مي نمايد
ب-علاوه بر تامين گرما و برودت متناسب با فصول سال به منظور آسايش بيماران و پرسنل، ايجاد محيطي ايمن و پاك و عاري از هر نوع آلودگي براي حفظ سلامتي جامعه، درگروي عملكرد صحيح تاسيسات مي باشد. به عنوان مثال مواردي چون ايجاد فشارهاي مثبت و منفي و صفر در فضاهاي تمييز و كثيف، گردش وسيركولاسيون هوا بين بخش ها.
كيفيت فيلترها و آزمايشات مربوط به كميت و كيفيت انتقال ميكروبها و پيشگيري از انتشار آلودگي از طريق مكانيزمهاي تهويه مطبوع و نظاير آن مطرح است كه وظيفه خطير تاسيسات بيمارستانها را بيش از پيش مشخص مي سازد.
2-مديريت نگهداشت بيمارستانها:
با توجه ضرورت حفظ و ارتقاء سلامت جامعه و واگذاري مسئوليت خطير آن به عهده نظام بهداشت و درمان بر هيچ صاحب نظري پوشيده نيست كه اين مهم فقط از طريق ارائه خدمات مطلوب و هماهنگ زير مجموعه هاي متنوع اين نظام ميسر مي شود يكي از اين زير مجموعه ها ساختمانها و تاسيسات عظيم بكار گرفته شده مي باشد كه به عنوان پايگاه اصلي ارائه خدمات مورد نظر مطرح مي باشد لذا با عنايت به ضرورت و ماهيت تخصصي آن در اين مختصر ضرورت تعمير ؛ نگهداري و حفظ بيمارستانها مورد تاكيد واقع شده است .
صاحب نظران علم مديريت از مديريت تعاريف گوناگوني ارائه كرده اند كه هر يك با توجه به سوابق علمي و تجربي خود در تعاريف ارائه داده شده نكات خاصي را از ديدگاه هاي متفاوت مورد تاكيد و توجه قرارداده اند . در يكي از اين تعاريف مديريت عبارت است از فرآيندي براي حل مسائل مربوط به تامين هدف هاي اساسي سازمان به نحو مطلوب از طريق استفاده مؤثر و كار آمد از منابع كمياب در يك محيط در حال تغيير.
آنچه مسلم است در تمام تعريف هاي مديريت به طور صريح و ضمني روي حصول هدف و يا هدف هاي معين تاكيد شده است و يكي از مهمترين اقدامات مديريت تلاش در جهت حصول هدف هاي سازماني است كه در اين سازمان افرادي براي دست يافتن به هدفي مشترك با هم فعاليت مي كنند . بديهي است تامين رضايت خاطر ارباب رجوع و جامعه، حفظ بقاء و رشد سازماني، حفظ سرمايه هاي ملي، صرفه جويي در منابع مادي و انساني از مسائل و نكات مهمي است كه در راه رسيدن به هدف مورد توجه واقع مي شوند.
از آنجائيكه نظام سلامت به عنوان يكي از زير نظامهاي اصلي جامعه به دليل پيچيدگي و مسائل خاص خود در معرض بيشترين تحولات مي باشد و در اين ميان با توجه به هزينه بري امر درمان بويژه احداث و نگهداري بيمارستانها لازم است توجه و مديريتي جامع بر آن حاكم باشد. پر واضح است كه به دليل سرمايه گذاري كلان انجام شده براي بيمارستان ها بايستي بازدهي و كارآمدي آن با ارائه خدمات مراقبتي مطلوب و مورد نظر بيماران و همراهان آنها توام باشد. از آنجائيكه در اين بخش اصولي همچون دسترسي به عدالت، رضايت بيماران، رضايت كاركنان و كارآيي منابع، مسئوليتهاي متنوعي را فراروي اين نظام خدمات اجتماعي قرار مي دهد، لذا استقرار مديريتي جامع در يك چنين حوزه اي از الويت دو چندان برخوردار مي گردد كه تحت عنوان مديريت نگهداشت بيمارستانها مطرح مي باشد.
3 -اهميت تعمير و نگهداري :
با توجه به سرمايه گذاري عظيم در بخش تاسيسات هر بيمارستان اهميت وجود يك سيستم دقيق جهت تعميرات، نگهداري و راهبري مشخص مي باشد. برنامه ريزي دقيق در اين خصوص مي تواند علاوه بر كاهش هزينه ها، عمر مفيد سيستم را نيز افزايش دهد. تجربه نشان مي دهد به دليل عدم دقت و توجه به نگهداري صحيح و عدم تعميرات به موقع سيستم، دستگاه ها قبل از اينكه از طريق اتمام عمر مفيد شان از بين بروند مستهلك گرديده و از رده خارج مي شوند و هزينه هاي سنگيني كه براي جايگزيني زودرس آنها صرف مي شود ضربات جبران ناپذيري به بهر بردار وارد مي نمايد. كه غالباٌ اين هزينه ها در برنامه ريزي و بودجه بندي واحدها منظور شده است. اكنون به اين نكته مهم پي مي بريم كه يكي از قسمتهاي كليدي هر واحد بالاخص بيمارستانها كه موسوم به قلب آن مي باشد بخش تاسيسات است چرا كه با از كار افتادن آن به جرات مي توان گفت كل سيستم از كار افتاده است. بررسيهاي آماري نشان مي دهد گلايه مندي و نارضايتي ارباب رجوع از وضع بيمارستان ها گاهاٌٌ به دليل بروز نارسائي در سيستم تاسيسات بوده است . و در برخي موارد كه اين نارسائي به روزنامه ها و رسانه ها كشيده مي شود، اهميت ويژه اي پيدا مي كند و مجموعه عوامل دست اندر كار متفقاٌ سعي در رفع موانع و نواقص برآمده و در كوتاه ترين زمان ممكن به حل مسئله و مشكل بوجود آمده كمك مي كنند. در اين گونه مواقع، نبوغ ذاتي مديريت ها به كار افتاده و مديريت موضوع را از ابتدا تا انتها شخصاٌ به عهده مي گيرند. برنامه ريزي، كنترل و ارزيابي عملكرد بصورت اتوماتيك به كمك حل مسئله مي آيد. در اين شرايط وظيفه تاسيسات و ماموريت خطير آن احساس مي شود و براي صحت آن ارزش گذاري مي شود و تا مدتي به همين منوال است و بعد فراموشي كل قضيه و تا بحراني ديگر. اين موارد جزئي بعضا به بحران اجتماعي تبديل مي شوند و مجموعه مديران يك حوزه و يا يك شهر را درگير معركه مي نمايد كه با كمي دقت، توجه و برنامه ريزي قبلي قابل پيشگيري هستند.
نتايج بررسيهاي دوره اي كارشناسان حوزه مديريت فني از واحدهاي تحت نظارت مبين اين نكته مي باشد كه در اغلب مواقع يك دستگاه با اهميت و يا يك قسمت از امكانات به دليل فقدان يك قطعه ناچيز و كم بها نسبت به كل آن سيستم از كار افتاده است و طبيعي است كه نقصان موضوع در سيستم باعث بروز نارضايتي ارباب رجوع و يا بروز ناهنجاري در كل سيستم تاسيسات مي شود. با كمي پيشروي و تعمق به دو نكته اساسي پي خواهيم برد.
1-عدم اطلاع رساني و شفاف سازي موضوع به لحاظ اهميت و معايب و مزاياي ناشي از عدم اقدام به موقع براي مسئولين ارشد واحدها توسط عوامل دست اندر كار نگهداري
2-علي رغم اطلاع رساني، به دليل عدم بروز ناهنجاري و يا ملموس نبودن موضوع، هزينه ها در بخشهاي ديگري كه ضروري تر به نظر رسيده اند صرف مي شود.
نتيجه اين بي توجهي علاوه بر ايجاد حاشيه امنيتي براي سلب مسئوليت گروه نگهدارنده باعث كم رنگ شدن تاثير نظارت بر عملكرد نگهدارنده مي شود.
4 -مزاياي تعمير و نگهداري صحيح
1-كاهش قابل توجه هزينه ها
2-افزايش ايمني در مجموعه
3-لفزايش عمر مفيد سيستم
4-افزايش بهروري سيستم
5-صرفه جوئي در منابع مادي و انساني
6-پيشگيري از افزايش سهم تاسيسات از بودجه اختصاصي براي تعميرات واحدها
7-پايداري خدمات بهداشتي ؛ درماني و آموزشي
5 -عوامل تاثير گذار بر تحقق تعمير و نگهداري اصولي
1-توجه مديريت و مسئولين به اهميت موضوع نگهداشت .
2-توجه مديريت و مسئوليتن به اين موضوع مهم كه تعمير و نگهداري دقيق سيستم هاي تاسيساتي هزينه نيست بلكه سرمايه گذاري ثانويه مي باشد.
3-مطالعه دقيق مفاد قرارداد هاي منعقده در خصوص نگهداري تاسيسات واحدها توسط مسئولين ذيربط به منظور تسلط كافي بر مفاد قرارداد
4-حضور مديريت عالي واحدها در جلسات كنترل عملكرد پيمانكاران نگهداشت به منظور تسلط بر تعهدات پيمانكار و شناخت مسئوليتها و موانع موجود
5- نظارت مستمر و مداوم بر عملكرد پيمانكاران توسط نظارت عاليه و انعكاس آن به مديريت واحد
6 -راهكارهاي تعمير و نگهداري صحيح
1 -شناسائي تجهيزات و دستگاههاي مختلف و دسته بندي آنها بر اساس اهميت وجودي در سيستم .
2-بكارگيري افراد مجرب و با تجربه و سابقه كار مفيد در راهبري و نگهداري سيستم .
3- تعيين شرح وظايف راهبر براي چگونگي نگهداري سيستم .
4-پيش بيني لازم براي آينده از طريق تامين لوازم يدكي مورد نياز بر حسب اهميت سيستم و تامين به موقع لوازم مذكور بر حسب نياز .
5 تعيين روشهاي نگهداري صحيح هر قسمت از سيستم
6-تامين لوازم و قطعات مورد نياز الزاماٌ از انواع با كيفيت و استاندارد شده
7-كنترل مستمر و مداوم چك ليستهاي نظارتي تهيه شده براي هر قسمت از سيستم توسط افراد مسئول و انعكاس آن به مراجع ذيربط
8-پيگيري هاي لازم تا حصول نتيجه و رفع نواقص و معايب در كوتاهترين زمان ممكن توسط مسئولين مربوطه قبل از صدمه زدن به كل سيستم و از رده خارج شدن كامل آنها
9-پيش بيني بودجه كافي جهت تامين قطعات و لوازم مورد نياز در طول سال متناسب با حجم تاسيسات هر واحد و اختصاص بودجه انحصاري براي اين مهم
10-تهيه شناسنامه فني براي هر يك از تجهيزات به ترتيب الويت و اهميت آنها در سيستم به منظور شناخت سيستم و در مواقع بروز نقص بررسي دلايل مربوطه
11-جلوگيري از هر گونه تغييرات و تعميرات خودسرانه در سيستمهاي تاسيساتي و هماهنگي لازم با عوامل فني
12-آموزش لازم به استفاده كننده گان از تجهيزات و دستگاهها قبل از شروع كار
13-پيش بيني مواردي كه احتمال وقوع آنها بطور غير مترقبه و ناگهاني وجود دارد بر اساس تجربيات قبلي هر واحد و اتخاذ تصميمهاي پيشگيرانه در زمان مناسب
14- پيش بيني ابزارهاي تشويقي براي نگهداشت صحيح بر مبناي بهبود مستمر براي عوامل دست اندر كار نگهداشت
15-همكاري همه عوامل دست اندر كار نگهداشت در خصوص بهبود وضعيت نگهداري سيستم اعم از كارفرما ؛ پيمانكار ؛ دستگاه نظارت مقيم ؛ دستگاه نظارت عاليه
16-راه اندازي سيستم مكانيزه در تاسيسات بيمارستانها از طريق به بكارگيري كامپيوتر به جاي روشهاي دستي در تجزيه و تحليل داده ها ؛ بايگاني سوابق ؛ چك ليستها ؛ شناسنامه فني تجهيزات و غيره
17- تهيه يك فرآيند منطقي براي تصميم گيري ؛ برنامه ريزي ؛ اجرا؛ كنترل ؛ ارزيابي و گزارش عملكرد ماهيانه به عوامل مرتبط
18-تدوين شاخص هاي ارزيابي عملكرد سيستم و مراجعه به شاخص ها در زمان هاي مشخص شده به منظور رسيدگي و تعمير سيستم قبل از بروز نقص و آسيب به سيستم
19-تدوين شاخص هاي ارزيابي عملكرد پيمانكار
20-تدوين شاخص هاي ارزيابي عملكرد عوامل دست اندر كار نگهداري شامل پيمانكار ؛ دستگاه نظارت و مديريت نگهداشت در دوره هاي زماني مشخص
8 -معایب رایج ساختمانی و خسارتهای ناشی از آن :
1-انسداد مسیر آب روها در پشت بام
2-رطوبت زدگی سقفهایی که روی آنها محیط مرطوب واقع شده است مانند سرویسهای بهداشتی، آبدارخانه، آشپزخانه، پشت بام ها و غیره
3-رطوبت زدگی دیوارها
نشت رطوبت و سرایت آن به عملیات نازک کاری که مرحله اول تشخیص بروز ضایعه می باشد، باید مورد توجه و بررسی واقع شود و پس از عیب یابی بلافاصله نسبت به رفع نقص بوجود آمده اقدام شود.
چنانچه در مراحل اولیه که هزینه های آن ناچیز می باشد اقدامی صورت نگیرد به دلیل انتشار رطوبت به سایر نقاط هزینه های رفع نقص تشدید شده و باعث سرایت آن به سایر قسمتها می شود که عبارتند از:
-انتشار خرابی به حوزه وسیعتری از نازک کاری
-آسیب به سیستم سازه ای ساختمان
-در بعضی مواقع سرایت اب و رطوبت به سیستم تاسیسات برقی، صوتی و مخابراتی باعث از کار افتادن آن می شود که در مواقع حساس جبران آن با تاوان زیادی همراه می گردد.
-نشت رطوبت در طبقات همکف که غالباَ به دلیل ملموس نبودن آن از نظر دور می ماند در دراز مدت باعث نشست ساختمان می شود که جبران آن هزینه های هنگفتی به بهره بردار تحمیل می نماید.
دلایل عمده نشت آب عبارتند از :
-وجود ایراد در ایزولاسیون ناشی از اتمام عمر مفید آن ؛ بی توجهی در نگهداری ؛ سوراخ شدن ؛ عدم اجرای صحیح در مراحل اولیه کار – بعضاَ نشست ساختمان
-بروز ایراد در لوله هاي فاضلاب ناشی از شکستن و یا جدا شدن اتصالات و غیره که بعضاَ در اثر نشست ساختمان اتفاق می افتد.
-بروز ایراد در لوله های آب ناشی از اتمام عمر مفید آنها ؛ پوسیدگی ؛ ترکیدگی و بعضاَ شکستن لوله در اثر نشست ساختمان
-نشت آب از کولر های آبی ؛ مخازن آب و برجهای خنک کننده مستقر در پشت بام
4-نشت آب از مخازن آب شرب، ذخیره آتش نشانی و غیره
در برخی مواقع آب داخل مخازن به دلایل ذیل به بیرون نشت پیدا می نماید.
-آب بندی نبودن آن در زمان اجرا
-نشست مخزن پس از بارگذاری به صورت غیر یکنواخت که منجر به بروز ترکهای موئی و یا شکست سازه می شود.
به منظور اطلاع از وضعیت مخازن، سطح آب در آن ها بایستی دائماَ مورد توجه و کنترل واقع شود
در اثر نشت آب به بیرون مخازن، خاکهای اطراف مخزن مرطوب شده و به دلیل تغییر مشخصات مکانیکی خاك مخصوصاَ وقتی به زیر پی سرایت نماید باعث نشست پی و نهایتاً واژگونی مخزن می شود که جبران آن فقط به ایجاد مخزن جدید و صرف هزینه زیاد مقدور می باشد.
چنانچه این اتفاق در مواقع حساس و بحرانی حادث شود علاوه بر بروز خسارتهای مادی، سایر خسارتهای وارده معمولاَ غیر قابل جبران می باشد.
5-فروکش نمودن دهانه چاه های فاضلاب
در اغلب مواقع به دلیل افتادن زانوئی انتهای لوله فاضلاب که آب را بصورت عمودی به داخل چاه هدایت می نماید باعث می شود آب به دیواره مقابل لوله پاشیده شود و در اثر آن بدلیل آب شستگی دیواره چاه و تخریب تکیه گاه طوقه چینی، دهانه چاه دچار ریزش ناگهانی می شود . در این گونه مواقع علاوه بر وارد شدن خسارتهای مادی به منظور بازسازی سیستم و از کار افتادن جریان فاضلاب که ممکن است بخشهائی از بیمارستان را دچار تعطیلی نماید بعضاَ با تلفات انسانی همراه می باشد و جبران آن غیر ممکن می شود.
لذا در دوره های زمانی حداکثر یک ماهه کلیه چاه های فاضلاب بایستی مورد بازبینی واقع شود.
6-فروکش نمودن کف ها در ساختمان یا محوطه:
در بعضی مواقع به دلیل پوسیدگی و یا ترکیدگی لوله های آب و یا شکستن لوله های فاضلاب در کف ها ومحوطه علاوه بر هرز رفتن آب، در دراز مدت باعث فروکش نمودن محیط اطراف ضایعه می شود و در مواقعی که این اتفاق در داخل ساختمانها به وقوع می پیوندد باعث نشست ساختمان می شود.
با توجه به عدم وجود علائم ظاهری، لازم است در دوره های زمانی حداکثر 15 روزه یکبار دبي عبوری از کنتورهای اصلی آب مورد بررسی و کنترل واقع شود و با میانگین مصرف واحد مقایسه شود پر واضح است که برای اطمینان از صحت نتایج بایستی عملیات در شب هنگام که مصرف کننده فاقد فعالیت می باشند انجام گردد و سلامت کارکرد کنترها قبلاَ به تایید رسیده باشد
7-درزها و ترکها ی سقف و دیوارها
هر ساختمانیکه احداث می شود اضافه وزن تدریجی آن از طریق اجزاء سازه ای به پی ها و سپس به خاک زير پي منتقل میگردد و چنانچه خاک زير پي تحمل فشارهای وارده را نداشته منجر به عدم ایستائی سازه و ساختمان می شود.
با افزایش تدریجی وزن ساختمان، خاک زیر پی دچار نشست های جزئی ناشی از تراکم خاک زیر پی می شود. در اثر نشست مذکور ترک های موئی در ساختمان بوجود می اید که در مراحل سفت کاری غیر قابل رؤیت می باشند و به مرور که عملیات نازک کاری شروع می شود با افزایش وزن ساختمان نشست مذکور ادامه می یابد و علائم آن باظهور ترکهای موئی در اندود گچ کاری اطراف ستون ها پدیدار می شود در یک مرحله دیگر این ترکها ي موئي تشديد مي شوند و آن هم مرحله بارگزاری ساختمان می باشد . ( استقرار تجهیزات و بهربرداری ) اگر چه در محاسبات ساختمان، ابعاد پی سازی متناسب با طرفیت باربری مجاز خاک محل اجرای ساختمان محاسبه می شود اما در اغلب مواقع به دلیل تحکیم اولیه خاک این نشست ها که خیلی جزئی می باشند به وقوع می پیوندند که ظهور ترک های موئی فوق دلیل بر مدعا می باشد. در طول دوره بهربرداری به دلیل تداوم تحکیم خاک زیر پی، نشست ثانویه ای اتفاق می افتد که موسوم به نشست ناشی از تحکیم ثانویه خاک می باشد و در اثر آن ترکهاي بوجود آمده قبلی مجدداَ در اندازه موئی و جزئی بروز می نماید. در ساختمانهائی که رن