هنوز دستان پزشک حرف اول را می‌زند
دکتر محمد حسین ماندگار از جمله حاذق‌ترین متخصصان قلب کشور است. او تحصیلات پزشکی تخصصی خود را در رشته جراحی در دانشگاه تهران به پایان رسانده و فوق‌تخصص جراحی قلب و عروق خود را نیز از همین دانشگاه دریافت کرده است.
دکتر ماندگار تحصیلات تکمیلی خود در رشته جراحی قلب و عروق را در انگلیس و آمریکا گذرانده و در سن 56سالگی همچنان پرانرژی و فعال هم در دانشگاه و مراکز آموزشی فعالیت می‌کند و هم در چندین بیمارستان اعمال جراحی انجام می‌دهد. او در بیمارستان دکتر شریعتی بخش جراحی قلب را راه‌اندازی کرده و توسعه داده است. به‌رغم همه این تفاسیر، دکتر ماندگار بسیار متواضع و فروتن است. او با خونسردی و صمیمیت فراوان در اتاقی هم جوار با اتاق عمل اصلی قلب بیمارستان کسری به سؤالات خبرنگار همشهری پیرامون انگیزه خود از تحصیل در رشته جراحی قلب، اعمال جراحی قلب به شیوه نوین و جراحی قلب با استفاده از بازوهای روباتیک پاسخ داد.
3-2 رشته بسیار عالی تحصیلی وجود دارد که دانشجویان و متقاضیان تحصیل در دانشگاه این رشته‌ها را بیشتر برای ادامه تحصیل برمی‌گزینند؛ به‌عنوان مثال رشته‌های مرتبط با ریاضیات در کنکور مهندسی شرکت می‌کنند و افرادی که رشته‌های تجربی خوانده‌اند به رشته‌های پزشکی گرایش پیدا می‌کنند. زمان ما هم چنین بود؛ دانش‌آموزان رشته‌های طبیعی اغلب پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی را انتخاب می‌کردند؛ پزشکی در کل بهترین رشته محسوب می‌شد. اینکه چرا من رشته پزشکی و بعد جراحی قلب را به‌عنوان رشته تحصیلی خود انتخاب کردم، باید بگویم زمانی که ما دانشجو بودیم بیماری‌های قلبی یک حالت رؤیایی و افسانه‌ای برای دانشجویان پزشکی داشت. در آن زمان به‌تازگی پروفسور معصومی از آمریکا آمده بودند و ما شاگرد ایشان بودیم. به‌دلیل حضور افرادی نظیر پروفسور امیری، گروه قلب دانشگاه تهران بسیار قوی بود و تمام دانشجویان علاقه زیادی به بیماری‌های قلبی و فرا‌گیری نحوه درمان آنها از طریق عمل جراحی داشتند. من نیز با هم‌کلاسی‌ها و هم‌دوره‌ای‌های خود که اکنون آنها نیز در زمره متخصصان قلب هستند، علاقه بسیار زیادی به آشنایی با بیماری‌های قلبی داشتیم و ساعت‌ها در بخش قلب، بیماران قلبی را ویزیت می‌کردیم و آموخته‌های خود را با معاینه بیماران قلبی و رسیدگی به آنها می‌سنجیدیم زیرا در آن زمان امکانات دیگری وجود نداشت. در آن زمان گوشی‌های معاینه قلب بهترین امکانی بود که ما در اختیار داشتیم. به دلیل نبود امکانات کافی برای انجام آزمایش‌ها و تحقیقات مورد نیاز، با معاینات از طریق گوشی و مطالعه پرونده‌های پزشکی به‌تدریج تجربیات خود را افزایش دادم تا اینکه زمان جنگ شد و به‌دلیل نیاز آن زمان و اینکه در سال57 در رشته پزشکی عمومی فارغ‌التحصیل شده بودم این حرفه را برای کار در بیمارستان و مداوای مصدومان جنگی انتخاب کردم اما چون هنوز تمایل به ادامه تحصیل در رشته قلب داشتم به تحصیل در رشته جراحی قلب پرداختم. با انتخاب این رشته هم جراحی قلب را فرا می‌گرفتم و هم احساس رضایت‌مندی از پیگیری آرزوهای دوران دانشجویی در من ایجاد می‌شد.
ما دو سری فعالیت درمانی داریم؛ یکی فعالیت درمانی در دانشگاه‌ها که توسط دانشجویان جوانی انجام می‌شود که بیشتر آنها جراح عمومی و در حال تحصیل برای گرفتن تخصص در رشته جراحی قلب هستند. آنها برای دستیاری مراجعه می‌کنند و اینکه می‌توانم از دستیاران جوان استفاده کنم سعادتی است برای من که عضو هیأت علمی دانشگاه تهران هستم. علاوه بر این ما در بخش آموزشی نیز فعالیت گسترده‌ای داریم. بیش از 35 جراح قلب توسط بخش آموزشی ما در سراسر کشور تربیت شده‌اند که همه اینها روسای بخش‌های بسیار معتبری هستند از جمله مرکز قلب تهران که درست جنب بیمارستان دکتر شریعتی قرار دارد. در این بیمارستان سالانه 4 هزار عمل جراحی توسط این متخصصان انجام می‌گیرد. البته این متخصصان آموزش دیده در مرکز آموزشی دانشگاه تهران در سراسر کشور در شهرهایی مانند بندرعباس، شیراز، ساری و بسیاری از شهرهای دور و نزدیک کشور، مشغول به فعالیت هستند. بنابراین یک سری از افرادی که در زمینه دستیاری به من کمک می‌کنند دانشجویانی هستند که برای آموزش به دانشگاه می‌آیند. در خارج از مراکز دانشگاهی و در بخش‌های خصوصی همکاران ورزیده کمک من هستند. جراحی را خود من انجام می‌دهم و همکاران کمک می‌کنند. فارغ‌التحصیلان قلب که خود جراحان متخصص قلب هستند در زمانی که وقت آزاد دارند در جراحی به من کمک می‌کنند.
خیر، من تحصیل در رشته پزشکی عمومی را در سال 1357 به اتمام رساندم و بعد از آن در سال‌های اولیه پس از پیروزی انقلاب تحصیل در رشته جراحی قلب را شروع کردم که تحصیلات من همزمان با جنگ بود و مصدومان و مجروحین جنگی زیادی رجوع می‌کردند که ما روی آنها عمل جراحی انجام می‌دادیم. بعد از آن 3سال در بیمارستان امام‌خمینی(ره) به تحصیل در رشته جراحی قلب پرداختم و 3سال هم دوره تخصصی جراحی قلب را در انگلیس و آمریکا گذراندم. پس از آن به ایران بازگشتم و بعد بخش جراحی قلب بیمارستان دکتر علی شریعتی را که یک بخش کوچک بود راه‌اندازی کردم. البته در آن زمان هم در بیمارستان امام خمینی(ره) به جراحی می‌پرداختم و بعد از یک سال یا یک سال و نیم که همکاران دیگر فارغ‌التحصیل هم‌دوره من، مرحوم دکتر میرخانی از خارج بازگشتند و در بیمارستان امام شروع به کار کردند، من هم به بیمارستان شریعتی منتقل و در آنجا مشغول به کار شدم.
بله. اکنون نیز افتخار آن را دارم که در دانشگاه تهران و در بخش آموزشی کار می‌کنم و چند روزی هم به غیر از روزهایی که در دانشگاه حضور دارم در بیمارستان‌های خصوصی به فعالیت می‌پردازم.
ابتدا قدری درباره فناوری‌های نوینی که در جراحی وجود دارند توضیح خواهم داد. هیأتی چندی پیش از کنگره اروپایی جراحان قلب به ایران آمدند که 2مقاله نیز گروه تحقیقی ما به این کنگره ارائه دادند.
امروزه جراحی تغییر فرم داده و از شکل قدیمی درآمده و به‌تدریج با تکنولوژی درآمیخته است و اکنون ما در دورانی به سر می‌بریم که با اتکا به فناوری‌های تکنولوژیک جراحی‌های بسیار مهم و قوی‌ای در سطح جهان انجام می‌گیرد. من این جراحی‌های تکنولوژیک را به 4دسته تقسیم می‌کنم، یکی از آنها جراحی روباتیک است که درباره آن توضیح خواهم داد. جراحی دیگر با تهاجم کم یا به‌اصطلاح انگلیسی آن مینیمالی اینویزیو است، دیگری جراحی آندواسکولار است و چهارمین آنها جراحی‌‌ای است که در آن دریچه‌های قلب تعویض می‌شود که به آن ترانس کتتر هارت ولو ایمپلنتیشن می‌گویند. این 4پدیده جدید، عمده مباحث کنگره اروپایی را که کنگره‌ای بین‌المللی است و متخصصان زیادی از سراسر جهان در آن حضور دارند طی سال‌های اخیر به‌خود اختصاص داده است.
بله. در کنگره‌ها عمدتا درباره شیوه‌های نوین جراحی بحث می‌شود. ابتدا درباره 3روش جراحی نوین ذکر شده به اختصار توضیح خواهم داد و سپس توضیحاتی درباره مبحث جراحی روباتیک ارائه خواهم داد؛ جراحی اینویزیو یا جراحی با تهاجم کم، جراحی موسوم به لاپاروسکوپی را نیز در برمی‌گیرد. امروز کمتر کیسه صفرا یا طحال را با جراحی شکم باز عمل می‌کنند؛ البته در جراحی قلب این روش به طور جدی به کار گرفته نمی‌شود و بیشتر جنبه آزمایشی دارد. هنوز جراحی‌های کلاسیک‌گلد استاندارد هستند اما در برخی از موارد ما می‌توانیم، هم پیوندهای قلب را با روش کم‌تهاجمی و مانند آندوسکوپی جراحی را انجام دهیم و هم سوراخ‌های قلبی و اعمال جراحی تعویض دریچه، ترمیم دریچه را با اعمال کمتر تهاجمی یا مینیمالی اینویزیو انجام دهیم زیرا ما از امکانات این نوع جراحی در ایران و در دانشگاه برخوردار هستیم. اغلب بیمارانی را نیز که کاندیدای انجام این نوع عمل جراحی هستند ما با این روش عمل می‌کنیم.
روشهای جراحی آندو اسکولار نیز امروزه بسیار اهمیت پیدا کرده‌اند. در گذشته گشادی‌ها و تنگی‌های عروق، عروق بزرگ مانند آئورت، آئورت شکمی، آئورت نزولی، عروق پریفری یا عروق محیطی را عمل می‌کردند اما امروزه روش نوینی ایجاد شده که هم گشادی‌ها و آنوریسم‌های عروق و هم تنگی‌ها و انسدادهای عروق را با روش آندو اسکولار با قرار دادن اکستنت یا فنر گذاری داخل عروق درمان می‌کنند که بیمار یا به‌طور خفیف بیهوش می‌شود یا اصلا بیهوش نمی‌شود و ریکاوری پس از این عمل نیز بسیار سریع است. مرگ و میر در این روش کمتر دیده شده و مدت اقامت بیمار در بیمارستان نیز بسیار کم است. البته این شیوه بسیار گران‌قیمت است به‌دلیل اینکه اکستنت یا فنر بهای بسیار بالایی دارد اما در بسیاری از موارد نجات‌دهنده جان است و تا حدودی هم بیمه‌های درمانی پذیرفته‌اند که مخارج این عمل را تأمین کنند و این روش را، هم ما در دانشگاه انجام می‌دهیم و هم در بخش‌های خارج از دانشگاه انجام می‌گیرد.
روش دیگری که در 3- 2سال اخیر در ایران راه‌اندازی کرده‌ایم روش ترانس کتتر هارت و ایمپلنتیشن یا تی اچ وی یا قراردادن دریچه‌ها از راه شریان‌ها «فمورال» یا از نوک قلب است. این روش را ابتدا ما در دانشگاه تهران انجام دادیم. البته این روش نیاز به یک کار گروهی بسیار بزرگ دارد. از خارج هم متخصصانی برای اجرای مرحله «ایمپلنتیشن» در این روش به ما کمک می‌کنند زیرا ما هنوز در این زمینه تجربه زیادی نداریم. این روش به‌دلیل استفاده از تکنولوژی‌های روز، گران‌قیمت است. اگر بیمه‌ها بپذیرند، می‌توان بیماران در سنین بالا که بیماری‌های همراه دارند و به بیماری‌های کلیوی، بیماری‌های عروق محیطی یا دیابت یا فشار خون‌های بالا مبتلا هستند و مرگ و میر در آنها بیشتر اتفاق می‌افتد را با این شیوه عمل کرد.
همانطور که از اسم روش عمل روباتیک برمی‌آید، روباتی است که به تعدادی بازو فرمان می‌دهد؛ البته روش روباتیک به‌ویژه در یکسری جراحی‌های شکمی به‌خصوص پروستات و در جراحی‌های ریه بسیار پیشرفت کرده است، در جراحی قلب هم انجام می‌شود اما هنوز در حیطه جراحی‌های قلب جنبه آزمایشی دارد.
در ایران امکان انجام جراحی روباتیک به‌دلیل تحریم‌های اعمال شده علیه کشورمان را نداریم. این دستگاه دارای بازوهای روباتیک دستگاهی بسیار گران‌قیمت است، اما مانند نان شب واجب نیست و نداشتن آن در حال حاضر کمبود محسوب نمی‌شود و افسوس ندارد. حتی در نقاطی هم که دارای دستگاه روباتیک هستند از این دستگاه استفاده نمی‌کنند به‌دلیل اینکه کار با این دستگاه هنوز در مرحله آزمایش قرار دارد. در این روش اعمال جراحی بسیار طولانی می‌شود و هنوز سودمند بودن جراحی روباتیک برای بیماران قلبی به‌طور دقیق مشخص نیست. اگر یک عمل معمولی قلب 3ساعت به طول بینجامد، عمل قلب با استفاده از روبات ممکن است 12 ساعت طول بکشد. البته این تکنولوژی‌ای است که در آینده صددرصد پیشرفت خواهد کرد. اکنون پزشکان از طریق روباتیک از راه دور زانو و کیسه صفرا را عمل می‌کنند؛ یعنی از یک کشور دیگر با اتصال کامپیوتر به روبات عمل جراحی را انجام می‌دهند. این تکنولوژی این فرصت را ایجاد می‌کند که اگر درجایی پزشک نباشد یا خیلی دور دست باشد، بتوان از راه دور عمل جراحی را با اتکا به تکنولوژی بازوهای روباتیک انجام داد؛ مانند نواحی قطبی یا احتمال انجام عمل جراحی از راه دور بر روی فضانوردانی که در ایستگاه فضایی اقامت دارند. یا باید در این روش خودکفا شویم و یا اوضاع به‌گونه‌ای باشد که بتوان به‌رغم تحریم‌ها دستگاه‌های روباتیک مخصوص جراحی را خریداری کنیم.
ببینید، 2نفر پزشک مسئول وارد کردن این بازوها به بدن بیمار هستند، به این نوع عمل می‌گویند کی‌هول‌سرجری؛ یعنی جراحی از سوراخ‌های کلیدی. در این شیوه سوراخ‌های متعدد و خیلی کوچکی ایجاد می‌کنند و بازوهای روبات و دوربینی که با آن محیط جراحی دیده می‌شود را وارد می‌کنند؛ بنابراین چند بازو با وسایل جانبی که قلب را از طریق آنها بخوابانند وارد بدن می‌شود. در این نوع عمل به‌طور ویژه پزشکان همواره باید بالای سر بیمار باشند. بخشی از تیم پزشکی مسئول وارد کردن بازوهای روباتیک به مناطق حساس و بخش دیگر بر کار بازوهای روباتیک نظارت دارد. دوخت و دوزهای جراحی و بخیه‌ها توسط روبات انجام می‌گیرد، به‌دلیل اینکه دست انسان مقداری لرزش دارد ولی روبات به‌دلیل اتصال به کامپیوتر لرزش ندارد و حرکات آن بسیار دقیق‌تر است. جراح اصلی که به کار با روبات عادت کرده است پشت دستگاه قرار می‌گیرد. روبات دستگاهی است مانند یک کامپیوتر که دارای دستگیره‌های متعدد است. جراح اصلی به‌دلیل اینکه مغزش با دستش هماهنگ شده است از سوراخی نگاه می‌کند و محیطی را می‌بیند که دوربین‌ها به وی نشان می‌دهند. پس از آن، جراح اصلی با استفاده از آن دستگیره‌ها به هدایت بازوهای روباتیک می‌پردازد. جراح اصلی شاید در محیطی بیرون از اتاق عمل حضور داشته باشد اما در اتاق عمل 2 تا 3پزشک بیهوشی حضور دارند، تعدادی جراح نیز برای قرار دادن وسایل در مکان خود در این اتاق هستند و وسایل را به‌گونه‌ای که جراح تعیین می‌کند در اختیار بازوی روباتیک قرار می‌دهند. جراح نیز یا در همان اتاق حضور دارد یا در اتاق پشتی. لباس و دستان او حتی نیاز به استریلیزه‌شدن ندارند چون او در حال کار با ماشین یا همان دستگاه روباتیک است.
اکنون دوره‌های آموزش کار با بازوهای روباتیک که بسیار نیز پرهزینه هستند در آمریکا برگزار می‌شود. کسانی که از کودکی بازی‌های رایانه‌ای کرده‌اند موفق‌ترند. این افراد مغز و دستشان بیش از سایر افراد هماهنگی دارد و سریع‌تر کار بازوهای روباتیک مخصوص عمل جراحی را فرا می‌گیرند اما افرادی که بازی‌های رایانه‌ای انجام نداده‌اند، ذهنشان در این زمینه کند‌تر عمل می‌کند؛ در هرصورت حضور در دوره‌های آموزشی جراحی روباتیک ضروری است و پزشکانی که این دوره را گذرانده‌اند باید به‌گونه‌ای مهارت داشته باشند که مغزشان با دستشان هماهنگ باشد و با نحوه حرکت دستگاه روبات آشنایی داشته باشند که بتوانند با استفاده از دستگیره‌ها بازوهای روباتیک را با مهارت در اندام حساس و ظریف حرکت دهند. ما نیز در کنگره‌های مربوط به جراحی قلب که حضور می‌یابیم پس از اتمام جلسات وقت می‌گیریم و دوره‌هایی برای یادگیری کار با این روباتها می‌گذرانیم. به‌دلیل اینکه به‌صورت مقدماتی این کار را انجام داده‌ایم بعد از چند‌دقیقه می‌توانیم بخش‌های ابتدایی از این جراحی را با روبات انجام دهیم، در کل هر چقدر زمان بگذاریم سرعت و دقتمان نیز بیشتر می‌شود.
دقت در این نوع جراحی بسیار بالاست، حتی در جراحی‌های پروستات که جراح اغلب با عروق و اعصاب ظریفی سروکار دارد نیز بازوهای روباتیک با دقت بالا عمل می‌کند. می‌دانید عروقی که از ناحیه لگن به سیستم ادراری تناسلی می‌رود به‌دلیل ظرافت و قطر بسیار کم ممکن است حتی با چشم مسلح هم قابل دیدن و جداکردن نباشد. امروزه یکی از موارد موفق استفاده از روبات ، در جراحی‌های پزشکی است. روبات قادر است در بدن فرد بیمار حرکات بسیار ظریف و دقیقی انجام دهد. دقت بازوهای روباتیک در انجام عمل جراحی حتی از دست انسان هم بالاتر است. مسلما بازوهای ماشین روباتیک چون توسط کامپیوتر کنترل می‌شود، دقتش در جاهایی که به ظرافت بسیار بالایی نیاز است از دقت انگشتان دست انسان خیلی بالاتر است.
در کشورهای اروپایی و آمریکایی از این روش به ندرت استفاده می‌کنند. زمانی که با همکاران اروپایی خود صحبت می‌کردم متوجه شدم که آنها در مراکز پزشکی خود روبات دارند اما اصلا از روبات استفاده نمی‌کنند و بیشتر در رشته‌های اورولوژی و برای پروستاتکتومی استفاده می‌کنند.
کشور پیشتاز ساخت این روباتها، آمریکا ست و بیشتر آمریکایی‌ها در زمینه تولید روبات های جراح فعالیت دارند. روبات مختص جراحی‌های قلبی روبات داوینچی نام دارد که ساخت این کشور است. البته طی سال‌های مختلف نسل‌های پیشرفته‌تری از این روبات ارائه شده است. ایده مربوط به قدرت مفاصل و حرکات مختلفی که مفاصل می‌توانند انجام دهند به لئوناردو داوینچی ایتالیایی تعلق دارد به همین دلیل نام این بازوهای روباتیک را نیز داوینچی گذاشته‌‌اند. در ساخت بازوهای روباتیک جدید از این ایده لئوناردو داوینچی الهام گرفته شده است.
همه اینها به دانش و علم بازمی‌گردد. ما باید علت بیماری را بشناسیم و سپس روی پیشگیری از آن کار کنیم. اگر هم در آمریکا و کشورهای غربی توانسته‌اند بروز عوارض قلبی را کنترل کنند دلیلش تنها این است که روی پیشگیری بیماری‌های قلبی کار کرده‌اند.
یکسری از فاکتورهای مهم باعث افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی می‌شود؛ مثلا سیگار که متأسفانه موارد استفاده از این ماده دخانی در جامعه ما زیاد است. کشورهای آمریکایی و اروپایی روی این مسئله کار کرده و در محیط‌های عمومی مصرف آن را ممنوع کرده‌اند. در مجامع علمی نیز زیاد درباره آن سخن گفته شده است. تبلیغات علیه سیگار نیز افزایش یافت. مسلما زمانی که محدودیت‌ها برای سیگارکشیدن افزایش یابد نه‌تنها موارد ابتلا به سرطان و عوارض آن کم می‌شود بلکه میزان ابتلا به بیماری‌های قلبی نیز کاهش می‌یابد. درمان بیماری‌هایی مثل فشار خون و دیابت به کاهش شیوع تصلب‌شرایین و سکته‌های قلبی در کشورهای غربی کمک کرده است. اگر ما به‌موقع تشخیص دهیم که افراد دچار فشار خون بالا هستند هم میزان سکته‌های قلبی و هم مغزی کاهش می‌یابد.
عمل جراحی قلب عملی است مبتنی بر کار گروهی. من شخصا به‌عنوان یک جراح تمام مراحل حساس عمل جراحی را خودم انجام می‌دهم. اما جراحی چون از بخش‌های مختلفی تشکیل شده است نیاز به حضور دستیاران مختلف دارد و همکاران دیگر جراح به ما کمک می‌کنند مثلا کسی رگ‌های بیمار را آماده می‌کند، یک جراح روی پای بیمار کار می‌کند، جراح دیگر شریان داخلی را آماده می‌کند. زمانی که بیمار برای جراحی و پیوند رگ‌ها آماده شد در این قسمت من کار خود را آغاز می‌کنم و تمامی پیوندها را انجام می‌دهم و به‌دلیل اینکه اکنون بیشتر اعمال جراحی به‌صورت قلب تپنده انجام می‌گیرد، تمام کارهای از قسمت‌های بالا و پایین پیوندها را تا زمان بسته شدن قفسه سینه خودم انجام می‌دهم. در جراحی معمولا نیم ساعت برای بیهوشی بیمار زمان لازم است. یک‌ساعت برای آماده شدن رگ‌ها باید وقت صرف شود. یک ساعت تا یک ساعت و 30دقیقه نیز زمان برای پیوند‌گذاری وقت لازم است و بستن قفسه سینه هم 30 تا 45دقیقه همزمان می‌برد. بنابراین عمل جراحی عادی قلب توسط یک جراح با تجربه 3 الی 3 ساعت و 30دقیقه به طول می‌انجامد. اما اعمال جراحی دیگر نیز ممکن است 6تا 8 ساعت طول بکشد و این بسته به وسعت و گستره جراحی است. به‌عنوان مثال عمل جراحی به بیماری که باید دریچه‌های وی عوض شوند و دو تا سه تا از رگ‌هایش نیز پیوند بخورند ممکن است 6 تا 8 ساعت به طول انجامد.
منبع: همشهری آنلاین