نگاهی آسيب شناسانه به پروژه های بیمارستانی
نوشته : مهندس محمدرضا اردلانی
هر ساله در کشور ما ميلياردها ريال صرف مطالعه، اجرا و بهره برداري از طرح هاي عمراني بیمارستانی مي شود. این در حالیستکه بررسي هاي انجام شده نشان مي دهند اغلب پروژه هاي بیمارستانی در زمان پيش بيني شده و با کیفیت مورد نیاز کادر درمانی٬ به اتمام نميرسند .
شناخت کامل مشکلات و موانع حاکم بر طرح هاي بیمارستانی و عوامل موثر در ايجاد مشکلات مذکور مي تواند به کاهش هزينه ، صرفه جويي در اعتبارات و بهره برداري در زمان مناسب و در نتیجه به روز بودن بیمارستان در زمان افتتاح بيانجامد که اثر مستقیم در بهره وری مناسب بیمارستان خواهد داشت .
عمدهء دلایل و معضلاتی که موجب آسیب رساندن به طرحهای بیمارستانی میگردند عبارتند از :
ضعف در مطالعه و طراحی بیمارستان و نقشه های فاز ۲
انجام یک مطالعه کامل و جامع٬ برای طراحی یک بیمارستان بدون مشکل و دارای بخشهای کارا و مفید و مناسب برای محل اجرای طرح ٬ میتواند منجر به تهیه یک شمای کلی از یک بیمارستان مورد نیاز در آن منطقه گردد .
پروژه های بیمارستانی موفق ٬ معمولا برمبنای واقعیات مطالعه شده در هر منطقه و موقعیت جغرافیایی و مطابق با مطالعات انسانی خاص همان منطقه طراحی و اجرا گردیده اند و پروژه های ناموفق بیمارستانی همان طرحهایی هستند که متناسب با امکانات و مقدورات و نیازمندیهای منطقه ی اجرای طرح نبوده و احتمالا بیش از حد مورد نیاز تخیلی و غیر واقع بینانه طراحی شده اند .
متاسفانه بالاترین علت ضعف در مطالعات بومی برای هر منطقه ٬ رویه ناپسند موجود تحت عنوان تیپ سازی بیمارستانها میباشد . اغلب طرحهای بیمارستانی دولتی٬ یک کپی از طرحی از یک بیمارستان برای یک محل دیگر بوده اند که تحت قیومیت مدیران ناآگاه ٬ با عنوان تیپ سازی بیمارستانها به منطقه ای دیگر با شرایطی دیگر ٬ تحمیل گردیده اند ٬ که در این شرایط ٬ از اساس آسیب های جدی برای عملکرد بیمارستان به بعد از بهره برداری منتقل خواهد شدکه خود حدیث مفصلی است که در این مقال نمیگنجد .
ضعف در برنامه ريزي و کنترل پروژه
برنامه ريزي جامع ، ارزيابي واقع بینانه ٬ و کنترل مناسب کليه مراحل تکوين يک طرح ، نقش مهمي در کنترل و کاهش هزينه هاي غيرضروري ايفا مي کند.
هدف از برنامه ريزي پيشنهاد راهکار،برنامه کاري و اعتباري مناسب به منظور مشخص کردن هدف مورد نظر و رسيدن به آن هدف با نيروي انساني و منابع مالي مشخص است. همچنين کنترل پروژه فرآيندي است براي حصول اطمينان از مطابقت فعاليت هاي برنامه ريزي شده با عملکرد فعاليت هاي انجام گرفته در زمان پيش بيني شده، که همواره مکمل برنامه ريزي خواهد بود.
در اجراي يک کار بیمارستانی ٬ همواره : تعيين تقدم و تأخر اجزا‍ء کار به خصوص پیش بینی های دقیق زمان نیاز به خرید تجهیزات و منصوبات بیمارستان ،بایستی با استفاده از نيروي انساني مفيد و بیمارستان شناس ، انجام بگیرد . در این صورت کنترل مطابقت فعاليت هاي پيش بيني شده با کار صورت گرفته و نحوه هزينه اعتبارات ٬ به ترتیب اولویت ٬ بسیار تاثیر گذار خواهد بود.
در اين شرايط فقدان يک برنامه ريز مجرب و آشنا به پروسه های بیمارستانسازی ٬ ممکن است امکان دستيابي به استفاده بهينه از تمام امکانات موجود در يک زمان خاص را ٬ با مشکل مواجه کند و اين مسئله در کنار هزينه هاي هنگفت مطالعه و اجراي طرح، مي تواند منجر به تأخير زمان بهره برداري از طرح و همچنين ناکارآمدي شود و در نهایت دور شدن از اهداف از پيش تعيين شده را فراهم نمايد.
اینها در کنار نقایصی است که بدلیل عدم برنامه ریزی مناسب در ساختارهای بیمارستانی در زمان اجرا پروژه اتفاق خواهد افتاد که متاسفانه ماندگار خواهند بود ( مانند ضعف در برنامه ریزی اجرا و یا کنترل به موقع رایزرهای تاسیساتی و . . .)
عدم توجه به استانداردها و در تهایت تحميل هزينه هاي غير ضروري و پيش بيني نشده بر طرح
همواره براي مطالعه بهتر و اجراي بهينه پروژه هاي بیمارستانی ، استانداردها، نقشه هاي تيپ و مشخصات فني مرتبط که توسط صاحب نظران و متخصصين رشته های گوناگون تهيه و تدوين شده اند ٬ توسط مبادی مختلف دولتی و غیر دولتی نظیر : معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور - وزارت بهداشت و درمان - وزارت مسکن و شهرسازی - سازمان انرژی اتمی - شرکتهای بزرگ تجهیزاتی و . . . . . . در اختيار کارفرمايان، شرکت هاي مهندسين مشاور و پيمانکاران قرار مي گيرد.
در صورتي که از این استانداردها و روشهای اجرایی مرتبط با آن ٬ به نحو مناسب و در زمان مناسب استفاده نشود غالبا مشکلاتي در طراحي و اجرای پروژه های بیمارستانی بروز مي کند که هزينه هاي زائدی را بر طرح تحميل خواهد نمود.
اغلب پروژه های ناموفق بیمارستانی همان پروژه هایی هستند که مجریان آن تسلط کمتری بر این استانداردها داشته و مجبورند برای تطبیق عملیات اجرا شده خود با استانداردهای فنی مختلف بیمارستانی ٬ هم در هزینه ها و هم در زمانبندی ها ٬ خسارت این بی توجهی را از محل اعتبارات پروژه تامین نمایند .
انتخاب نامناسب پيمانکاران و عوامل اجرايي
پس از خاتمه مرحله دوم مطالعات و تهيه اسناد و مدارک مناقصه، بايد پيمانکار يا پيمانکاران ذي صلاح براي اجراي پروژه انتخاب شوند. اما آيا صرفآ مي توان به پايين ترين رقم پيشنهادي پيمانکاران اکتفا کرد؟
یادتان باشد برای هر شرکت مشاور و یا پیمانکار ٬ اوج افتخار و توانمندی آن است که در رزومهء خود سابقهء کار بیمارستانی را ذکر نماید . به همین دلیل پیمانکار ٬ حتی اگر در یک پروژه بیمارستانی قسمتی از یک عملیات جزیی را هم شراکت داشته باشد ٬ خود را صاحب تجربهء بیمارستانسازی مینامد .
لذا در اولین قدم ٬ این وظیفهء کارفرما و مشاور تخصصی وی است که با درخواست مدارک مستدل و کتبی ٬ گواهی های حسن انجام کار را از مدعیان بیمارستانساز درخواست و صاحبان تجربه را از بین ایشان تفکیک نماید
در قدم بعدی ٬ بعضا مشاهده مي شود پیمانکارانی در مناقصه شرکت و بدون مطالعه و برآورد کار، با پيشنهاد يک رقم نامعقول و زير قيمت پايه ، برنده مناقصه مي شوند و اين در حالي است که نه تنها پیشینهء بیمارستانی ندارند ٬ بلکه از نظر نيروي کار، لوازم و ماشين آلات هم بعضآ توانايي انجام کار را ندارند . در این حالت علاوه بر اينکه حق را از شرکت هاي ذي صلاح سلب مي نمايند، خود نيز متحمل ضرر و زيان شده و در نتيجه کار را ناقص رها مينمایند يا در خوش بينانه ترين حالت، کاري ضعيف تحويل مي دهند.
بر همين اساس چنانچه در زمان انتخاب پيمانکار، اين انتخاب به درستي صورت نگيرد، هزينه هاي زيادي به طرح تحميل خواهد شد و کمترين هزينه ناشي از آن، از دست دادن زمان براي تغيير و انتخاب يک پيمانکار ديگر و روي دست ماندن يک کار نيمه تمام است که در آنصورت مدیران ٬ براي ترميم کارهاي ناقص بايد پروژه را متحمل هزينه هاي زيادتري نمایند.
از اين رو، براي انتخاب پيمانکاران لازم است سوابق و عملکرد شرکت هاي دعوت شده مورد مطالعه و ارزيابي قرار گيرد و قبل از اين که قيمت پيشنهادي ملاک انتخاب باشد، سوابق اجرايي به خصوص ٬ کار در پروژه های بیمارستانی ، توان مالي، نيروي انساني و وضعيت لوازم و ماشين آلات موجود در شرکت هاي مذکور مورد بررسي قرار گيرد تا با انتخابي اصلح، گامي موثر در اجراي مناسب کار براي تحقق اهداف مورد نظر برداشته شود.
محدوديت منابع مالي و یا عدم تخصيص به موقع اعتبارات
در شروع هر کار، اعتبار و منابع تأمين اعتبار اولين چيزي است که مطرح مي شود. بدون شک براي شروع مطالعات و اجراي طرح بايد يک برنامه کاري همراه با برنامه مالي مناسب وجود داشته باشد. لازم به ذکر است که برنامه هاي کاري و مالي، زماني مي توانند موفق باشند که در هماهنگي کامل با يکديگر باشند.
در بیمارستانهای خصوصی : چنانچه کارفرماي طرح، پيش بيني اعتبارات مورد نياز و منابع تأمين آن را نداشته باشد عمليات اجرايي و برنامه کاري پيش بيني شده با رکود و وقفه مواجه خواهد شد و هر بار شروع مجددکار٬ در هر مرحله اي که باشد هزينه زا خواهد شد.
در چنين شرايطي و با توجه به محدوديت منابع مالي، کار متوقف و يا بخش هايي از طرح از برنامه کاري مشاور يا پيمانکار حذف مي شود که در هر دو صورت يک عمل اشتباه صورت خواهد گرفت، زيرا توقف کار باعث اتلاف زمان و افزايش هزينه هاي غير ضروري خواهد شد و حذف بخش هايي از طرح نيز ممکن است ما را از اهداف از پيش تعيين شده و مورد انتظار دور نموده و از نظر اقتصادي نيز توجيه پذير نباشد.
آفت های معمول در پروژه های بیمارستانهای خصوصی در ایران ٬ کمبود منابع مالی است . بیمارستانی که معطل فروش سهام برای عملیات ساختمانی است چگونه میتواند با بیمارستانی که موسسین آن کار بیمارستان را تمام نموده و در حین تجهیز یا بعد از آن شروع به فروش سهام نموده اند ٬ رقابت کیفی و کمی داشته باشد ؟
در بیمارستانهای دولتی : از سال 1346 که تخصيص اعتبار در بودجه ايران مرسوم و بر اساس ماده 30 قانون برنامه و بودجه سال 1351 صورت قانوني يافت تاکنون هرگز تخصیص بودجه یک عمل مناسب و بموقع در هیچیک از پروژه های دولتی به خصوص بیمارستانهای دولتی نبوده است . همواره یا آنقدر ناچیز بوده که پروژه فقط زنده مانده است و یا در موارد اندکی آنقدر زیاد بوده که منابع با درصدی هدر رفتن مواجهه شده است.
بر اساس قانون کليه اعتبارات عمراني مصوب دولت، بر اساس گزارش هاي اجرايي و پيشرفت عمليات اجرايي توسط کميته اي مرکب از نمايندگان وزارت اقتصاد و دارايي و سازمان مديريت و برنامه ريزي کشور در چند مرحله به طرح تخصيص داده مي شود. از همین نقطه است که مشکلات شروع میشود : معمولآ یا موافقت نامه طرح هاي عمراني با تأخير مبادله میشود، يا اعتبارات مصوب به موقع تخصيص داده نمیشود، یا سیاست های اعمالی هریک از نهاد های مذکور تغییر الویت میدهند و . . . . رکود طرح هاي اجرايي را در پي خواهد داشت. از طرفي شرايط آب و هوايي در نقاط مختلف کشور يکسان نيست و فصل کاري در هر منطقه اي متفاوت است.
همگان میدانند که به دليل فصل کاري کاملا متفاوت حاکم بر مناطق سردسير و مناطق گرمسير و کويري کشور، تخصيص اعتبار يکسان براي تمام مناطق کشور منطقي به نظر نمي رسد ٬ اما در عمل همواره تخصیص اعتبارات بیمارستانهای دولتی سیاسی شده و متاسفانه نوعآ به سهم دهی و سهم خواهی مبادی قدرت در محل پروژه بستگی دارد . این اصلی ترین آفت در روند احداث بیمارستانهای دولتی است .
نظارت ضعيف و ارزيابي نامناسب
در مطالعه و اجراي يک پروژه عمراني، بر اساس برنامه زمان بندي شده، به موازات انجام کار،بايستي نظارت بر انجام صحيح و به موقع کار صورت گيرد. چنانچه اين نظارت ضعيف باشد، بالطبع پيشرفت برنامه هاي پيش بيني شده مطابق دلخواه نخواهد بود و علاوه بر زير سوال رفتن بعد فني، مطلوبيت و کيفيت، باعث افزايش زمان، همراه با افزايش بي رويه هزينه تمام شده کار خواهد شد. بر همين اساس همواره ارزيابي به عنوان مکمل و بازوي توانمند نظارت در شکل گيري يک کار نقش مهمي ايفا خواهد کرد.
چنانچه ارزيابي به موقع و به طريق مناسب صورت نگيرد، عملا نظارت ارزش واقعي خود را از دست خواهد داد و فقدان نظارت و ارزيابي یعنی هزينه هايي که به طرح تحميل خواهد نمود.
محدوديت زماني
مهمترين قسمتي که در شروع مطالعه و اجراي يک طرح عمراني مورد نظر قرار مي گيرد، زمان بندي انجام کار است. مي توان گفت عامل زمان يکي از تعيين کننده ترين عوامل در تکوين يک طرح عمراني بیمارستانی خواهد بود. و لیکن در پروژه های بیمارستانی به خصوص بیمارستانهای دولتی زمان بندی ها اغلب مناسب نیست .
گاهي تحت شرايطي خاص، مطالعه طرح طي يک برنامه زمان بندي وحدود شده بعضا به صورت ضعيف و ناقص انجام مي گيرد و عوامل مشاوره و اجرايي طرح براي اتمام کار در مدت تعيين شده و تحت فشار و محدوديت قرار مي گيرند که این موضوع به مطالعات ضعيف و در نتيجه اجراي ناقص،ضعف کار و بعضا تحمل هزينه هاي غيرضروري منجر خواهد شد.
محدوديت زمان به خصوص در ابتدای طرحهای بیمارستانی ٬ همیشه باعث بروز مشکلات عديده ، از جمله : ضعف طراحي و خطاهاي مرتبط ، استفاده از مونتاژکاري و طرح هاي مشابه و کليشه اي ، انتخاب مواد و مصالح نامناسب و برآوردهاي نادرست خواهد شد. مطالعات صورت گرفته نشان مي دهد که اين قسمت مي تواند تا 15 درصد هزينه هاي اضافي را به طرح تحميل کند.
از طرف دیگر ٬ عدم رعایت یک زمانبندی مناسب برای اتمام بیمارستان نیز عواقب خاص خود را دارد . بیمارستانی که در زمانبندی مصوب افتتاح نشود ٬ یک بیمارستان عقب افتاده محسوب خواهد شد . زیرا تجهیزات مدرن تری در طول عقب افتادگی طرح ٬ تولید شده اند که آن بیمارستان واجد شرایط فنی و ساختاری برای بکارگیری مطالعه شده برای آن دستگاه نبوده و در نهایت هرگز کارایی لازم واستاندارد از آن مشاهده نخواهد شد .
نتیجه گیری
براي رسيدن به اهداف از پيش تعيين شده در پروژه های بیمارستانی ٬ همواره شناخت موانع، مشکلات، عوامل ايجاد ضعف در پروژه ها و شناسايي عوامل افزايش هزينه هاي غيرضروري بسيار مهم است.
با شناسايي موانع و مشکلات، ضمن به حداقل رساندن آنها قادر به کاهش چشم گير هزينه طرح و صرفه جويي در آن و نيز بهره برداري از طرح هاي در دست اجرا در زمان مورد نظر خواهيم بود.
با توجه به مطالب بيان شده، هر یک از عوامل مشروحه بالا ٬ در خصوص ضعف طرح هاي عمراني بیمارستانی ٬ ممکن است به کارفرما،مشاور يا پيمانکار طرح برگردد .
البته با کنکاشی عمیق تر و مطابق با بررسي هاي صورت گرفته در اکثر پروژه های بیمارستانی ٬ به صورت خلاصه میتوان اذعان نمود که بيشترين عوامل ضعف به ناکاربلدی مهندسين مشاور و پيمانکاران مربوط مي شود.
---------------------------------------------------------------
والسلام