جایگزینی بیمارستانها یا مقاوم‌سازی؟
تخت‌های کهنه‌ای که بارها و بارها رنگ شده‌اند، ترک‌های ریزی که روی دیوار اتاق‌ها دویده‌اند، رنگ چرکمرد روی اثاثه و کمد‌هایی که به سختی درشان باز میشود ویژگی‌های کلی بیمارستانهای کشور است.
بیشتر بیمارستانهای کشور فرسوده‌اند؛ هم در و دیوارشان کهنه است هم اسباب و اثاثیه‌شان. به جای کشور که زلزله می‌آید چهار ستون این ساختمانهای به اندازه مردم و مسئولین می‌لرزد که اگر این ساختمان ویران شود، چه کار باید کرد؟ حرف از مدیریت بحران نیست، منظور فرسودگی بیمارستان‌هایی هستند که قرار است در روز مبادا به داد آدم‌ها برسد. کارشناسان می‌گویند که از نوساختن بیمارستانهای کشور زمان زیادی می‌برد، مقاوم ساختن آنها نیز به صرفه نیست. مسئولان به چه دلیل کدام یک را برگزیده‌اند. با مهندس سید محمدمهدی کلانتریان، مدیرکل دفتر منابع فیزیکی و مجری طرح‌های عمرانی درباره انتخاب وزارت بهداشت به گفت‌وگو نشسته‌ایم که به‌دلیل مفصل بودن، بخشی از آن را در اینجا می‌خوانید.
- وزارت بهداشت برای ارزیابی وضعیت بیمارستانهای فرسوده کشور چه کاری کرده است؟
در سال 85، برای شناخت وضعیت فضاهای فیزیکی حوزه سلامت کشور (ساختمانهای حوزه بهداشت، آموزش و سلامت) مورد بررسی قرار گرفت. اولویت اول در این طرح بیمارستانهای سراسر کشور بود. به همین دلیل برای هر‌یک از 540 بیمارستان موجود در کشور یک کتاب حاوی اطلاعات مهندسی (نقشه‌ها، وضعیت معماری، تاسیسات مکانیکی و برقی، اطلاعات سازه و...) تدوین شد و مشاورین طرح در نهایت درباره قابلیت و ارزش مقاوم‌سازی این بیمارستانها اعلام نظر کردند.
- بیمارستانهای ذکر شده براساس استاندارد ساخته شده بودند یا جزو بناهایی بودند که به‌طور مثال خیرین برای وقف می‌سازند؟
این بیمارستانها تنوع بسیار زیادی دارند. بیمارستان‌هایی که با کاربری بیمارستان ساخته شده‌اند در زمان ساخت از استانداردهای موجود تبعیت کرده‌اند؛ به‌طور مثال برخی بیمارستانها با استاندارد 519 ساخته شده‌اند و پس از آنکه استاندارد 2800 آمد برخی دیگر با این استاندارد ساخته شد و سپس با ویرایش‌های جدید این استاندارد چند بیمارستان دیگر ساخته شده است. برخی بیمارستانها هم با تغییر کاربری بیمارستان شده‌اند؛ به‌طور مثال بیمارستان سینا که اخیرا افتتاح شد، ساختمان اداری وزارت آموزش و پرورش در سال‌های خیلی دور بود که پس از تغییر کاربری در نهایت به بیمارستان تبدیل شد. البته هر ساختمانی که با یک استاندارد قدیمی‌تر ساخته شده است باید با آمدن استاندارد جدید مورد بازبینی قرار بگیرد. در عمر 70ساله وزارت بهداشت که ساخت بیمارستانها، متولیان بسیار زیادی از وزارت بهداشت گرفته تا وزارت مسکن، خیرین، سازمان تأمین اجتماعی و...- داشته، استاندارد بومی برای ساختن بیمارستان وجود نداشته است. ولی در چند سال اخیر 20 جلد کتاب استانداردهای فضاهای مختلف بیمارستانی با استفاده از تجربه متخصصین داخلی و مطالعه استانداردهای رایج در چند کشور پیشرفته دنیا تدوین شده است. در هر کدام از این کتاب‌ها استانداردهای معماری، برق، تاسیسات مکانیکی و تجهیزات بخش‌های مختلف بیمارستانها به تفکیک ارائه شده است.
- با داده‌هایی که از طرح بررسی وضعیت فضاهای فیزیکی به دست آمد چه تصمیماتی گرفتید؟
در پاسخ به سؤالی که در مورد جایگزینی یا مقاوم‌سازی بیمارستانها بود، مشاوران وزارت بهداشت که در حال مقاوم‌سازی دو بیمارستان در کشور بودند اعلام کردند که به دلایل متعدد مقاوم‌سازی بیمارستانهای کشور هزینه و زمان بیشتری نسبت به دوباره ساختن آنها می‌طلبید. به‌طور مثال اگر مقاوم‌سازی یک بیمارستان پنج‌سال طول بکشد ساخت همان بیمارستان سه‌سال طول می‌کشد. ضمن اینکه کیفیت محصولی که در نهایت به‌دست می‌آید در مقاوم‌سازی ضریب اطمینان ساختمان نو را ندارد. از سوی دیگر بیمارستانهای کشور شبانه‌روزی خدمات ارائه می‌کنند و برخی از آنها تنها بیمارستان شهر هستند و امکان اینکه آن را تعطیل کنیم و یا بخشی از بیمارستان را تخلیه و مقاوم‌سازی کنیم مقدور نیست. نکته دیگری که مشاوران به ما گوشزد کردند این بود که فرسودگی بیمارستانها فقط شامل سازه نمی‌شود بلکه تاسیسات برقی، مکانیکی و معماری فضاهای بیمارستانها نیز فرسوده بودند. به‌عبارت دیگر باید تمام دیوارها، پارتیشن‌ها، آسانسورها، تاسیسات برقی و مکانیکی مانند موتورخانه، باید با استانداردهای جدید تغییر می‌کرد. شرکتی که قرار بود سازه را مقاوم کند مجبور بود برای مقاوم‌سازی تمام دیوارها نازک‌کاری را جمع کند. سازه یک ساختمان 20 درصد یک ساختمان است و برای دستیابی به آن باید 80 درصد ساختمان را که عمدتا فرسوده هستند کنار بزنیم. بنابراین از نظر فنی و محاسباتی به ما اعلام کردند که اگر یک ساختمان را جایگزین کنیم بهتر از مقاوم‌سازی است. حدود 55 درصد از بیمارستانهای کشور عمری بالای 50 سال دارند. دوستانی که متخصص مقاوم‌سازی هستند باید به این نکات توجه کنند. اگر ساختمانی اسکلت خوبی داشته باشد و براساس استانداردهای روز دنیا طراحی شده باشد می‌توان اقدامات مقاوم‌سازی را روی آنها انجام داد ولی هزینه، زمان و کیفیت مقاوم‌سازی برای وزارت بهداشت اهمیت دارد.
- آیا در مطالعاتی که انجام دادید مواردی بود که بخواهید به جای جایگزینی، مقاوم‌سازی کنید؟
دو بیمارستان سینا در تهران و شهید محمدی بندرعباس تا‌کنون در ایران مقاوم‌سازی شده‌اند. برای بیمارستان سینا 30میلیارد تومان هزینه شده است. این رقم بیشتر از آن است که بخواهیم یک ساختمان نو بسازیم. این بیمارستان 200 تخت خوابی است و متری 1/5میلیون‌تومان برای آن هزینه شده است. مقاوم‌سازی این بیمارستان 10 سال به طول انجامیده است. برای بیمارستان 200 تخت‌خوابی بندرعباس هم تا‌کنون 20 میلیارد تومان هزینه شده ولی هنوز تمام نشده است.
- از چه زمانی مقاوم‌سازی بیمارستان محمدی شروع شده و چرا هنوز تمام نشده است؟
مقاوم‌سازی این بیمارستان از سال82 شروع شده و چون بیمارستان محمدی تنها بیمارستان شهر بندرعباس است ما مجبور بودیم تکه‌تکه بخش‌های مختلف این بیمارستان را مقاوم کنیم. هر بخش پس از تخلیه تا رسیدن به ستون و تیر سازه تخریب شده و پس از مقاوم‌سازی آن نازک‌کاری انجام شده است. شما اگر از بیماران این بیمارستان نظرسنجی کنید خواهید فهمید در این 10 سال آنها چه عذابی از سر و صدا و خاک فرایند مقاوم‌سازی کشیده‌اند. وزارت بهداشت با تجربه‌ای که کسب کرد متوجه شد که این کار اشتباه است. در بهبهان اسکلت ساختمان یک بیمارستان که سال‌ها پیش ساخته شده و به حال خود رها شده بود توسط خیرین به دانشگاه اهواز تحویل داده شد. بررسی این اسکلت و انجام طرح مقاوم‌سازی روی آن نشان می‌دهد که حتی ساختمانهای فاقد تاسیسات و نازک کاری هم هزینه مقاوم‌سازی بالایی دارند.
- بیمارستان سینا در زمان مرمت فعال نبود. دلیل طولانی‌شدن زمان مقاوم‌سازی چه بود؟
یکی از اصلی‌ترین دلایل کمبود اعتبار بود.
- با این حساب همچنان که در مقاوم‌سازی بیمارستانها کمبود منابع مالی وجود دارد در جایگزین‌سازی بیمارستانها هم این کمبود وجود خواهد داشت.
بله دقیقا.
- آیا این مسئله‌ای که به آن رسیده‌اید ناشی از این نیست که مهندسین ما در مقاوم‌سازی روش‌های جدید را نمی‌دانند؟
تجربه مهندسین در ایران در مقاوم‌سازی کم است ولی همه روش‌های مقاوم‌سازی در دنیا در دسترسمان قرار دارد. در همه روش‌ها تمام نازک‌کاری و تاسیسات باید جمع شود تا بتوان سازه را مقاوم‌سازی کرد. نمونه دیگر آن بیمارستان 300 تخت خوابی فرقانی قم است که توسط خیرین ساخته شده و تحویل وزارت بهداشت شده است. بررسی‌های مهندسان نشان داد که سازه این ساختمان مقاوم نیست. برآورد‌ها حاکی از آن است که اجرای پروژه مقاوم‌سازی این بیمارستان 35میلیارد تومان هزینه دارد.
- براورد ساخت یک بیمارستان چگونه است؟
ساخت هر متر مربع بیمارستان 1/5 میلیون تومان هزینه دارد. از آنجا که حداقل به ازای هر تخت 100 متر نیاز داریم، به ازای هر تخت تقریبا 150میلیون تومان هزینه ساخت میشود. اگر یک ساختمانی 200 تخت خوابی باشد حدودا 30 میلیارد تومان اعتبار نیاز دارد. کسانی که می‌گویند پنج‌میلیارد تومان برای مقاوم‌سازی بیمارستانها اختصاص یابد، با چه فرمولی، برای چه بیمارستانی و با چند تخت این عدد را به دست آورده‌اند.
- یعنی دولت برای مقاوم‌سازی بیمارستانها تا‌کنون بودجه‌ای تعیین نکرده است؟
دولت در سال84 مبلغ دومیلیارد تومان برای مقاوم‌سازی تعیین کرد که با این رقم مطالعات وضعیت فضاهای فیزیکی حوزه سلامت در کل کشور و 20 بیمارستان موجود در تهران مورد بررسی قرار گرفت. البته بخشی از بودجه هم به خزانه عودت شد.
- پس در این دولت چه تعداد بیمارستان ساخته شده است؟
ساخت 70 هزار تخت بیمارستانی در جلسات هیأت دولت و سفر‌های دولت تصویب شده است. در این میان تعدادی در حال ساخت بودند که در دولت قبلی تصویب شده بود، تعدادی در دولت فعلی برای جایگزینی بیمارستانهای فرسوده طراحی شده است. گروه سوم بیمارستان‌هایی هستند که برای شهرهای فاقد بیمارستان طراحی شده‌اند. براساس طرح شناخت وضعیت فضاهای فیزیکی حوزه سلامت کشور، بیمارستانها را براساس فرسودگی و نیاز شهرها اولویت‌بندی کردیم.
از این 70هزار تخت در هفت‌سال گذشته 16هزار و 93 تخت تحویل داده شده است. 25 درصد از این تخت‌ها (4500 تخت) جایگزین شده‌اند. هم‌اکنون 43هزار تخت در حال ساخت داریم که 54 درصد آنها جایگزین تخت‌های بیمارستانهای فرسوده هستند. بنابراین برنامه جایگزینی در حال انجام شدن است و بقیه تخت‌ها جدیدند که حدود 24 هزار تخت هستند. 9300 تخت در حال مطالعه، طراحی و تأمین اعتبار هستند که 43 درصد آنها جایگزین است.
- برخی از کارشناسان تعداد بیمارستانهای موجود را زیادتر از نیاز کشور می‌دانند. آیا ما به این 70هزار تخت نیاز داریم؟
نیاز کشور را در دو گروه دسته‌بندی کنید. یکی جایگزینی تخت‌های بیمارستانهای فرسوده و دیگری احداث بنای جدید در شهرهای فاقد بیمارستان و شهرهایی که جمعیت رو به رشد آنها نیاز به توسعه بیمارستان موجود دارد. متوسط نرم جهانی به ازای هر هزار نفر تقریبا یک تخت بیمارستانی است. با توجه به اینکه تقریبا نیمی از طرح‌های در حال ساخت جایگزین بیمارستانهای فرسوده است باید بگویم که نه تنها ما به این تعداد تخت نیاز داریم بلکه 20هزار تخت دیگر باید ساخته شود تا براساس نظام سطح‌بندی تعداد تخت‌ها کامل شود. ولی نکته مهم این است که تمرکز بیمارستانها در شهرها متناسب با نیاز موجود نیست؛ مثلا برخی از شهرها دارای تمرکز تخت بیمارستانی و برخی شهرها فاقد تخت بیمارستانی هستند. شهر تهران برای بخش خصوصی جذاب است درصورتی که شهر خاش در 250 کیلومتری زاهدان نیاز به تخت جدید دارد و دولت متولی سلامت مردم و موظف به تأمین فضای مورد نیاز در حوزه سلامت است.
- مشکل ساخت بیمارستانها در کشور از نظر شما چیست؟
در ساخت بیمارستانها از لحاظ مهندسی و طراحی هیچ مشکلی وجود ندارد ولی گره کار تأمین اعتبارات عمرانی است. با منابع اختصاصی که در اختیار وزارت بهداشت قرار می‌گیرد، تقریبا اعتبارات تملک و دارایی بین 600 تا هزار میلیارد تومان در سال است که همه آن نیز صرف ساختمان‌سازی نمی‌شود. به‌عبارت دیگر هزار میلیارد تومان اعتبار عمرانی در سال در اختیار وزارت بهداشت قرار می‌گیرد. برای ساخت 70 هزار تخت بیمارستانی که هر کدام 150میلیون تومان نیاز دارد حدود 15 سال زمان نیاز داریم. برای جلوگیری از تأخیر در ساخت بیمارستان باید دولت بودجه خاصی درنظر بگیرد. مشکل دیگر عدم‌تمرکز در تصمیم‌گیری است. اگر ما بتوانیم برنامه‌ریزی و سیاستگذاری در ساخت‌و‌ساز بیمارستانها را متمرکز کنیم بسیاری از مشکلات موجود پیش نخواهد آمد؛ به طور مثال برخی از خیرین که برای وزارت بهداشت بسیار ارزشمند هستند، سرمایه خود را در جایی هزینه می‌کنند که در آنجا نیاز به بیمارستان نیست یا بخش خصوصی تمایل به ساخت بیمارستان در شهرهای بزرگ دارد.
- منظورتان این است که برخی بیمارستانها بدون توجه به استانداردهای تدوین شده توسط وزارت بهداشت ساخته میشود؟
چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی اگر کسی بخواهد ساختمانی در حوزه سلامت بسازد (جراحی محدود، درمانگاه، بیمارستان و...)، باید برای نقشه‌های ساختمان از وزارت بهداشت تأییدیه بگیرد. در سال86 این قانون به کل دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور بخشنامه شد. معاونت درمان به ساختمان پروانه ساخت نمی‌دهد مگر اینکه معاونت توسعه نقشه‌های ساختمان را تأیید کرده باشد. البته وزارت بهداشت این آمادگی را دارد که به متقاضیان ساخت بیمارستان نقشه استاندارد تحویل دهد و بابت این کار هزینه‌ای دریافت نمی‌شود چون ما وزارت بهداشت و درمان را متولی ساخت فضای استاندارد در حوزه سلامت می‌دانیم. نکته مهم و خبر خوبی که در امر بیمارستانسازی وجود دارد این است که برای نخستین بار در کشور، رشته مهندسی بیمارستان در مقطع کارشناسی ارشد راه‌اندازی کرده‌ایم. ما به این نتیجه رسیده‌ایم که مهندسان ساختمان و... حین تحصیل کمتر با علوم مربوط به بیمارستان آشنا‌یی پیدا می‌کنند. در مذاکرات کارشناسی و درخواست ما از وزارت علوم برای ایجاد این رشته، مسئولان وزارت علوم اعلام کردند که این رشته تخصصی است و باید وزارت بهداشت و درمان این رشته را طراحی کند. این رشته از مهر سال92 برای نخستین بار دانشجو می‌پذیرد.
- عمر مفید ساختمانهای ساخته شده و در حال ساخت بیمارستان‌هایی که وزارت بهداشت برای آن مجوز صادر می‌کند چقدر است؟
اگر بیمارستانی خوب ساخته و نگهداری شود عمری حدود 100 سال دارد. نه مثل بیمارستان هریس که وزارت مسکن برای ما ساخت و یک سال بعد از بهره‌برداری در زلزله 6 ریشتری آسیب جدی دید. ساختمانهای بنایی‌ساز نزدیک این بیمارستان نوساز سالم مانده‌اند.
- پیگیری برخورد قانونی با سازندگان آن بیمارستان به کجا رسید؟
از وزارت راه و شهرسازی خواسته‌ایم که موضوع را پیگیری کند و گزارش فنی ساختمان را برایمان بفرستد و علیه پیمانکار و مشاور آن دعوی حقوقی بکند. وزارت بهداشت و درمان در این موضوع بهره‌بردار بوده و نمی‌تواند مستقیم وارد شود. اگرچه آزمایشاتی روی بتن سازه بیمارستان انجام دادیم و نتایج آن را برای وزارت راه و شهرسازی ارسال کردیم.
- اما شما الان گفتید که بیمارستان بدون تأیید شما مجوز نمی‌گیرد؟
بله در حال حاضر ما نقشه‌های طرح‌هایی که وزارت راه و شهرسازی می‌سازد کنترل می‌کنیم و با آنها تعاملات خوبی داریم و مهندسین وزارت راه و شهرسازی نیز باید نظارت حین ساخت را تشدید کند. این بیمارستان جزو پروژه‌هایی است که طراحی و ساخت آن بر عهده وزارت راه و شهرسازی بوده و ساخت آن حدود 15 سال به‌طول کشیده. وزارت بهداشت از سال87 مسئولیت طراحی را برعهده گرفته است.
- ما نمی‌توانیم منتظر بمانیم تا یک زلزله رخ بدهد تا متوجه شویم بیمارستانی که در حال ساخت است یا ساخته شده مقاوم است یا نه آیا تضمینی برای مقاوم بودن آن دارید؟
وزارت بهداشت مسئولیت طراحی بیمارستان‌هایی را که خود طراحی کرده است می‌پذیرد و معتقد است در برابر بحران‌های آینده مقاوم هستند و در عین حال معتقد است جایگزین کردن 85 هزار تخت بیمارستانی فرسوده یک شبه امکان‌پذیر نیست. مهم این است که سیاستگذار و برنامه‌ریز اختیارات کافی برای نظارت بر بیمارستانهای در حال ساخت داشته باشد.
- شما هم‌اکنون چنین نظارتی را انجام می‌دهید؟
در مورد بیمارستانهای خودمان بله. در مورد بیمارستانهای مسکن هم مذاکره کرده‌ایم. اگر قانونگذار اختیارات کافی را بدهد می‌توانیم علاوه بر نظارت بر طراحی، بر اجرا نیز نظارت کنیم. چه فایده دارد ساختمانی در شهری ساخته شود ولی موقع بهره‌برداری مشخص شود نیازی به آن در آن شهر نیست. بیمارستان الهادی در قم نمونه آن است. از آنجا که نقشه‌ها، تاسیسات و مشخصات فنی این بیمارستان مورد تأیید وزارت بهداشت نیست، حدود 7-6 سال از ساخت این ساختمان می‌گذرد ولی نمی‌توان از آن بهره‌برداری کرد.
تمامی مهندسین چه در وزارت راه و شهرسازی چه در وزارت بهداشت و درمان و چه در حوزه پیمانکاران و مشاورین باید تلاش بیشتری کنند تا فضایی که از محل سرمایه‌های ملی و ثروت مردم ساخته میشود با کیفیت، قیمت مناسب و در زمان مناسب ساخته و برای ارائه خدمات درمانی آماده شود تا بتواند سال‌ها در زمان‌های عادی و بحران خدمات بدهند. هیچ خدمتی در حوزه سلامت در فضای باز انجام نمی‌شود و ساختمان‌ها باید پا برجا بمانند و عمرشان بسیار طولانی‌تر از عمر مهندسینی باشد که آنها را می‌سازند.
--------------------------------
پایان