نیاز به روح تازه در بیمه
گفت‌و گو با دكترحميدرضا سفاري، كارشناس حوزه بيمه و سلامت
- آیا وظیفه بیمههای درمانی که ازسوی دولت‌ها پایه‌گذاری می‌شوند این نیست که تمام هزینه‌های درمانی مردم را بپردازند؟
بیمههای سلامت به لحاظ منطقی و عرفی اصلا چنین وظیفه‌ای ندارند. وظیفه‌ای که بر آنها متصور شده و از مفاد قانون بیمه همگانی هم می‌شود برداشت کرد این است که بین منابع و مصارفشان تعادل برقرار کنند. در هیچ جای دنیا هم این موضوع جاری و ساری نیست که همه خدمات تشخیصی درمانی برای رفع نیازهای بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمههای پایه قرار گیرد به همین دلیل هم هست که انواع و اقسام شیوه‌های بازپرداخت هزینه‌ها درخصوص خدمات تشخیصی و درمانی رایج است که از آن جمله می‌توان به بیمههای مازاد هزینه و مازاد خدمت و یا بیمه آلترناتیو که ترکیب توأمانی از مازاد هزینه و خدمت است اشاره کرد.
- شما به میزان منابع اشاره کردید؛ یعنی میزان پوششی که بیمههای پایه برای درمان افراد درنظر می‌گیرند بستگی مستقیم به منابعی دارد که از سوی دولت در اختیارشان قرار می‌گیرد؟
منابع، نقش بسیار مهمی داشته و از چند جهت باید مورد توجه قرار گیرند؛ به‌عبارت دیگر نظام بیمه‌ای مثل یک چرخه به هم پیوسته است که با توجه به حجم تقاضایی که برای پوشش هزینه‌ها برآورد می‌کند، یک برنامهریزی از منابع و مصارف برای سال مالی آینده‌اش به‌دست می‌آورد. بنابراین هر نظام بیمه‌ای قبل از ورود به سال مالی آینده باید ضوابط و معیارهای لازم را برای ایجاد تعادل بین منابع و مصارف تعیین کند. حجم تقاضا هم باید از نظر جمعیتی و بار بیماری‌ها و بروز و شیوع بیماری‌ها و هم از حیث اطلاعاتی که از جزئیات مربوط به خدمات تشخیصی و درمانی قابل ارائه در کشور به‌دست بیاید، متعادل شود. در شرایط کنونی این اتفاق حادث نمی‌شود و ما کمتر دیده‌ایم که پیش از ورود به سال مالی جدید نظام بیمه‌ای کشور فهرست خدمات تشخیصی و درمانی‌اش را از حیث خدمتی و نیز از جهت ضوابط بازپرداخت هزینه‌ها همچون ایجاد صف یا ایجاد نوبت انتظار یا فرانشیز بازبینی کرده باشد. از طرف دیگر تا پیش از قانون برنامه پنجم توسعه حتی حق بیمه‌ای که از افراد تحت پوشش بیمههای پایه به‌خصوص در سازمان بیمه خدمات درمانی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح دریافت می‌شد براساس یک حق بیمه کاملا ثابت و واحد در سراسر کشور بود و این در واقع به ایجاد ثبات لازم در منابع مالی نظام بیمه سلامت هیچ کمکی نمی‌کرد.
اگر چه پیش‌بینی‌هایی که ما در لایحه قانون برنامه پنجم داشتیم هم متأسفانه محقق نشد و برای میزان مشارکت مالی براساس درصدی از حقوق و دستمزد هم سقفی تعیین شد که با کمال تأسف همین سقف باعث شد افرادی که درآمدهای بیشتری را حاصل می‌کنند سهم متناسب با دریافتی‌هایشان را در تأمین اعتبارات بیمه سلامت کشور پرداخت نکنند.
- منظور شما این است که بیمه‌شدگان درصدی از حقوقشان را به‌عنوان حق بیمه پایه به‌حساب سازمان‌های بیمه‌گر واریز کنند؟
الان این اتفاق افتاده اما متأسفانه سقف تا دو برابر حداقل حقوق تعیین شده و همین سقف باعث شده افرادی که حقوق بیشتری دریافت می‌کنند به نسبت مشارکت کمتری در تأمین منابع سلامت داشته باشند.
- سهمی که مردم به سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌کنند در کنار سهمی که دولت به این صندوق‌ها واریز می‌کند منبع اصلی نظام سلامت هستند؟
آورده‌های نظام سلامت از همین 2 بخش تأمین می‌شوند و نظام بیمه و سلامت کشور از همین منابع برای پوشش دادن به نیازهای مردم می‌تواند مصرف کند. نکته جالب توجه این است که اگر توجه خاصی نسبت به جزئیات منابع مالی در اختیار نظام سلامت وجود داشته باشد و بدانیم که همکاری مشترک بیمههای سلامت و بودجه عمومی در بخش سلامت که در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی و وزارت بهداشت قرارمی‌گیرد تا چه حد می‌تواند مصارف نظام سلامت را پاسخگو باشد درخصوص جزئیات مربوط به تکنولوژی‌های قابل عرضه یا روش‌ها و شیوه‌های تولید دارو یا خدمات تشخیصی درمانی پیچیده احیانا با دقت نظر بیشتری تصمیم‌گیری میکنیم؛ نتیجه این دقت هم جلوگیری از افزایش سهم مردم برای پرداخت هزینه‌های درمان است.
- الان تکنولوژی‌های پیشرفته درمانی در نظام سلامت و بیمه جایی ندارند؟
ما تکنولوژی‌هایی را به کشور وارد میکنیم اما همزمان برنامهریزی جامع و کاملی برای روش‌های بازپرداخت هزینه‌هایش در قالب نظام‌های بیمه‌ای، اعم از پایه یا مکمل درمان، به عمل نمی‌آوریم. نتیجه این است که با توجه به سکوت دستگاههای تصمیم‌گیر، مردم در مواجهه با درخواست مراکز تشخیصی درمانی مجهز به تکنولوژی‌های جدید چاره‌ای جز تسلیم و بازپرداخت از جیب ندارند که منجر به سقوط به دهک‌های پایین‌تر و متأسفانه گاهی بروز فقر ناشی از بیماری می‌شود.
- شما گفتید که بودجه عمومی کشور در بخش سلامت در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی قرار می‌گیرد. از سویی دیگر سرانه درمان هم از طرف دولت در اختیار سازمان بیمه سلامت (خدمات‌درمانی) است. سهم بیمه‌شدگان سازمان تأمین‌اجتماعی در این میان چه می‌شود و چرا دولت سهمی برای این دسته از بیمه‌شدگان درنظر نگرفته است؟
سرانه‌ای که دولت در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار می‌دهد به‌عنوان ایفای نقش کارفرمایی دولت پرداخت می‌شود؛ یعنی دولت در حال حاضر بخشی از منابع نظام سلامت را در قالب بازپرداخت سرانه‌ها به صورت حق بیمه تامین اجتماعی پرداخت می‌کند.
- منظورتان همان 3درصدی است که دولت بابت هر بیمه شده به تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌کند؟
نه آن 3درصد جداست و ربطی به این بحث ندارد. ببینید دولت در کشور ما از یک سازمان بسیط و گسترده‌ای برخوردار شده که بخش عمده‌ای از اعتباراتی که سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان سهم مشارکت کارفرما در حق بیمه، بیمه‌شدگان تحت پوشش خودش دریافت می‌کند نشأت گرفته از اعتباراتی است که دستگاههای دولتی تحت عنوان پوشش بیمه‌ای کارکنانشان پرداخت می‌کنند. الان بخشی از پرسنل دولتی در زمره مستخدمین رسمی کشور هستند که دولت حق بیمه‌شان را به سازمان بیمه خدمات درمانی یا نیروهای مسلح پرداخت می‌کند. بخش دیگر هم افرادی هستند که در قالب قراردادهای کار معین یا قراردادهای موقت در اختیار سازمان‌ها و ارگان‌های دولتی هستند و ارگان دولتی تأمین‌کننده حق بیمه تأمین‌اجتماعی این افراد می‌شود. اتفاقا مشکل اینجاست؛ یعنی اگر دولت بعد از گذشت یک دوره زمانی مشخص موفق شود سازمان خودش را کوچک کند، از اعتبارات و بودجه عمومی به مقدار کمتر در اختیار سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌دهد. برای مثال اگر سازمان دولت که الان متکفل پرداخت حقوق و دستمزد و یا تأمین حق بیمه 12-10میلیون کارگر و کارمند است از حجم خود بکاهد و یک دولت 2میلیونی شود نتیجه این می‌شود که منابع کمتری در اختیار سازمان بیمه گر قرار می‌دهد، در این حالت این فرصت فراهم می‌شود که قوانین موضوعه در حوزه تأمین‌اجتماعی و تنظیم حق بیمه سالانه بدون درنظرگرفتن توان دولت در بازپرداخت حق بیمه‌ای تنظیم شود. به‌عبارت دیگر می‌خواهم این ظن را همیشه مطرح کنم که متأسفانه برخی مواقع دولت به‌دلیل ناتوانی در پرداخت حق بیمههای مربوط به پرسنل‌اش (چون خودش یک کارفرمای بسیار بزرگ است) مانع افزایش حق بیمه می‌شود. شاید یکی از دلایلی که حق بیمه‌ها چندان افزایش پیدا نمی‌کند یا پایه حقوق و دستمزد مصوب دولت بابت کار در مشاغل تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی خیلی افزایش پیدا نمی‌کند همین است که دولت از عهده بازپرداخت وظایف قانونی خودش در بخش بیمه‌ای نا‌توان است.
- در نظام سلامت کشور بسته بیمه پایه درمان داریم اما بسیاری از خدمات مورد نیاز مردم از این بسته بیرون مانده است؛ فکر نمی‌کنید وقت آن رسیده که این بسته مورد بازبینی و بازنگری قرار گیرد؟
من کاملا معتقدم که ما یک واحد پویا و فعال برای این کار لازم داریم. متأسفانه این واحد مدت‌هاست که عملا در نظام بیمه سلامت کشور چه در بخش پایه و چه در بخش تکمیلی نقشی نداشته است. برآورد من این است که بیمه پایه با درنظر گرفتن مجموع منابعی که در اختیار دارد در حوزه سلامت حدود 13تا 14درصد از منابع نظام سلامت را مدیریت می‌کند. طبیعی است که با همین 13تا 14درصد اگر بخواهد نقش خودش را پررنگ‌تر کند یکی از اصولش این است که به‌صورت مستمر بسته‌های مورد تعهد خودش را تغییر دهد.
- این تغییر در راستای روز‌آمدشدن بسته با توجه به‌احتمال شیوع بیماری‌هاست؟
نخست اینکه باید به سمت خرج‌کردن بابت خدماتی بروند که جنبه پیشگیری دارد و به این ترتیب از بروز بیماری‌های پرهزینه جلوگیری کنند، در غیراین صورت سازمان بیمه سلامت کشور یک سازمان بیمه‌ای خواهد شد که همواره در معرض درخواست‌های پی در پی و مکرر مردم بابت دریافت بخشی از هزینه‌های خدمات بسیار پیشرفته و پرهزینه قرار می‌گیرد. در نتیجه روزبه‌روز نسبت مشارکت سازمان بیمه یا بیمههای پایه در هزینه‌های سلامت تنزل پیدا می‌کند. از طرف دیگر در واقع به‌نظر می‌رسد که اگر دولت یا نظام بیمه‌ای بخواهد توجه کافی نسبت به بهبود بسته خدمات مورد تعهد خودش داشته باشد باید حتما یک اتصال و یک ارتباط بسیار تنگاتنگ با مجموعه تصمیم‌گیران نظام سلامت درخصوص ورود یا عدم‌ورود کالاهای سلامت به کشور داشته باشد. ما انتظار داریم که این نقش را شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی و همچنین شورای‌عالی سلامت بر عهده بگیرد. این دو شورا باید تصمیم بگیرند که به ازای ورود هر شکل از کالا یا تکنولوژی جدید درمانی به کشور احتمالا نقش بیمههای پایه در تأمین نیازهای مالی مردم چگونه باید ترسیم و مهندسی بشود.
- با این توضیحی که شما دادید ما می‌توانیم بگوییم که الان سیاستگذاری در زمینه بیمه پایه در کشورمان نسبت به خدمات سلامت بی‌توجه است و معمولا بیماری‌های ساده‌ای را که ممکن است آینده خطرناکی برای بیماران در پی داشته باشد مورد غفلت قرار می‌دهد؟
حساسیت کافی در این‌باره وجود ندارد. به‌نظر می‌رسد که مجموع تغییر و تحولاتی که طی چند سال اخیر در حوزه نظام سلامت شاهد بودیم بیشتر به نفع این ظن است که متأسفانه نظام بیمه سلامت حساسیت خودش را در این خصوص از دست داده است.
- در حال حاضر اگر یک کودک دچار سرماخوردگی بشود بیمه پایه حمایت چندانی از او نخواهد کرد. با گذر زمان این سرماخوردگی ممکن است به ذات‌الریه تبدیل شود و این بیمار هزینه‌های بیمارستانی زیادی روی دست نظام سلامت بگذارد. به‌نظر شما این نوع سیاستگذاری در نظام بیمه سبب پیدایش یک رفتار منجر به بروز بیماری‌های خطرناک و پرهزینه در میان مردم نخواهد شد؟
ما نیازمند روح تازه‌ای در نظام بیمه سلامت هستیم که منجر به ایجاد خلاقیت در باز تعریف بسته‌های مورد تعهد بیمه پایه و ضوابط اجرایی ملاک عمل درخصوص مشارکت مالی نظام بیمه سلامت در تأمین نیازهای مردم باشیم.
-------------------------
پایان