بررسی میزان عدالت در توزیع جغرافیایی
تخت های سوختگی در ایران
مقدمه
سلامت، امروزه به صورت یکی از مهمترین و اصلی ترین وجوه نظام های اجتماعی و از اولویت دارترین مطالبات افراد در کلیه جوامع مطرح شده است. دستیابی به سطح سلامت مطلوب برای کلیه افراد جامعه به عنوان هدف نهایی تمامی نظام های سلامت در دنیا، محصول و نتیجه عوامل و فاکتورهای متعددی است که به طور مستقیم و یا غیر مستقیم شرایطی را ایجاد می کنند که تاثیرات مثبت یا منفی بر روی سلامت افراد می گذارند .
شواهد نشان می دهد که در اغلب کشور های جهان، گروههای غیر برخوردار شانس کمتری برای بقا دارند و در سنین پایینتری از دنیا می روند. شکاف زیادی بین جمعیت های شهری و روستایی وبین نواحی مختلف در یک کشور دیده میشود،گروههای فقیر نه تنها بار بیماری بیسشتری دارند.بلکه شروع بیماریهای مزمن و معلولیت در آنان در سنین جوان تری اتفاق میافتد این موضوع نه تنها در کشور های فقیر بلکه در گروهای فقیر کشور های پیشرفته نیز صادق است.(1)
در سال هاي اخير سازمان جهاني بهداشت بر لزوم اندازه گيري عدالت در توزيع منابع نظام سلامت تاكيد كرده است. درکشورهای درحال توسعه معمولا به دلیل فراهم نبودن زمینه اطلاعات، مهارت و تخصص در زمینه برنامه ریزی بهداشتی ودرمانی اغلب منابع بصورت نامتوازن تخصیص می یابند.(2،3)
بي عدالتي ها در سلامت از مهمترين چالش هاي توسعه در هزاره جديد مي باشند و ناكارآمدي نظام هاي سلامت مهمترين علت آن هستند.(4)
عدالت در سلامت شامل 3 بعد مي شود كه عبارتند از:عدالت درتامين منابع ،عدالت در خدمت رساني و عدالت درپيامد ها. در تعاريف عدالت در سلامت نوعاً بر دسترسي به خدمات سلامت توجه شده است، مراقبت و خدمات سلامت بايد بر طبق نياز توزيع شوند نه بر اساس توان مالي پرداخت كنندگان و يا تمايل دريافت كنندگان خدمت) .5)
در ايران نيز دسترسی مردم به امکانات درمانی از حقوق مسلم آحاد مردم است.این موضوع درقانون صراحتا ذکر شده است ود ر نتیجه به عنوان یک تکلیف قانونی برای دولت مردان محسوب میشود.اما امکانات و منابع محدود ممکن است تحقق یکباره و فوری این حق مسلم را با مشکل روبرو کند.
از ارکان مهم پیشگیری در سطح دوم نظام ارائه خدمات تندرستی در هر کشور ،بیمارستانها یا نظام ارائه خدمات بستری میباشد. واغلب از بیمارستانها به عنوان مهم ترین مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی و تشخیصی وتوانبخشی نام برده میشود.بنابراین برنامه ریزی استراتژیک در جهت بهبود وضعیت ساختاری این مراکز از حرکت های اصولی نظام سلامت کشور در ایجاد وحفظ سلامت از دست رفته یا به مخاطره افتاده در افراد بیمار جامعه تلقی میشود لذا بهبود وضعیت این مراکز از جهت تامین عدالت در دسترسی به خدمات درمان بستری برای آحاد مردم کشور و نیز از نظر استقرار استاندارد ها ی ساختاری و عملکردی و تامین رضایتمندی باید در راس برنامه های تخصیص منابع بهداشت ودرمان کشور قرار بگیرد.(6)
سوختگی های حرارتی و عوارض آن یکی از آسیب های شایع و از مهمترین علل مرگ ومیر و ناتوانی در سراسر دنیا به حساب میایند.در جوامع مختلف،سوختگی ها همواره خسارات جسمی ،روانی و اقتصادی فراوانی ایجاد مینمایند.و به عنوان یکی از معضلات جدی بهداشت ودرمان محسوب میگردند.اغلب سوختگی ها قابل پیشگیری هستندو اگر به طور صحیح درمان بشوند می توان بسیاری از بیماران سوختگی را نجات داد.در کشور های در حال توسعه ،سوختگی ها مسئله شایعی هستندو با عوارض و مرگ ومیر قابل توجهی همراه میباشند.
توزیع مناسب تخت های سوختگی و تامین و تجهیز مراکز درمانی سوختگی نقش مهمی در کاهش مرگ ومیر و عوارض ناشی از سوختگی دارد.(7)
در همین راستا با توجه به اهمیت سوختگی و تخت های آن که پدیده سوختگی را جز سی علل اصلی مرگ ومیر در کشور کرده است،محققین بر آن شدند که توزیع تخت های سوختگی در استانهای کشور و مرگ ومیر آن را مقایسه نموده و بررسی نمایند که آیا این توزیع عادلانه است.
* مواد و روش ها :
منحنی لورنز بطور وسیعی به وسیله اقتصاد دانان برای ارزیابی توزیع ثروت و درآمد خانوارها استفاده شده است.(مقاله تایلند1)ضریب جینی که از منحنی لورنز بدست می آید شاخص خلاصه شده ای برای نشان دادن میزان نابرابری در توزیع می باشد،اخیرا ازاین شاخص برای تجزیه و تحلیل توزیع نیروی انسانی شاغل در بخش بهداشت و درمان (پزشک ،دندان پزشک وپرستار)و همچنین توزیع تجهیزات از قبیل تخت و امکانات تشخیصی و تصویری و... استفاده شده است.(8،9، 10، 11و12)
منحنی لورنز توزیع یک متغییر خاص را با توزیع یکسان( همان متغیر) که نمایانگر برابری است، مقایسه می کند. در نمایش منحنی لورنز محور X درصد تجمعی جمعیت است. محور Y درصد متغییري را نشان می دهد که به تناسب تجمع جمعیت بیان می شود. خط چهل و پنج درجه به خاطر نمایش توزیع کاملا برابر ، خط برابری نامیده می شود. هرقدر فاصله منحنی لورنز از این خط بیشتر باشد، نابرابری بیشتر است. (13)
در مطالعه ما ، محور x درصد تجمعی جمعيت به تفکیک استان های كشور و DALY مربوط به استان های کشور و محور Y درصد تجمعی تخت هاي سوختگی به تفکیک استان های كشور است.
ضریب جینی برپایه منحنی لورنز محاسبه گردیده و عبارت است از تقسیم ناحیه میان خط قطری و منحنی لورنز بر تمام منطقه زیر خط قطری. بنابراین شاخص جینی از این فرمول محاسبه مي گردد:
X=درصد تجمعی جمعيت و DALY
Y=درصد تجمعی تخت سوختگی
مقدار عددی شاخص جینی بین 0 و 1 بوده، که 0 نشان دهنده برابری کامل و 1 نشان دهنده نابرابری کامل است. زمانی که مقدار شاخص جینی از 0.2 کمتر باشد یعنی برابری کامل در توزیع رعایت شده است ، اگر مقدار شاخص جینی بین 0.2 و 0.3 باشد یعنی برابری در توزیع تاحد زیادی رعایت گردیده، مقدار بین 0.3 و 0.4 نابرابری در توزیع را نشان می دهد، همچنین مقادیر بین 0.4 و 0.6 نابرابری زیاد در توزیع را نشان می دهد، و بالاخره مقادیر بالاتر از 0.6 نابرابری کامل را نشان می دهد.(14)
کشور ایران در حال حاضر دارای 31 استان می باشد .در این مطالعه کاربردی که به شیوه توصیفی- تحلیلی می باشد، تعداد کلیه ی تخت های سوختگی مربوط به سال 85 برای هریک از استان های کشور از منابع معتبر و مستند وزارت بهداشت،درمان وآموزش پزشکی جمع آوری گردید. داده های مربوط بهDALY مربوط به آن استان ازکتابچه سیمای مرگ ومیر در 29 استان کشورجمع آوری شد.(15) داده هاي مربوط به جمعيت استان ها نيز از مركز آمار ايران گرفته شد.(16)لازم بذکر است كه از مجموع 31 استان کشور در این مطالعه 27 استان مورد بررسی قرار گرفته است و 4 استان تهران ،البرز،قم و ایلام را بدلیل نبود اطلاعات کافی حذف کردیم.براي تجزيه و تحليل داده ها از نرم افزار Excel 2007 استفاده شد.
از طرفی نقشه جغرافیایی تراکم تخت های سوختگی در ایران برای اولین بار ترسیم گردید که مرجع مناسبی برای تصمیمات استراتژیک در خصوص خدمات مراقبت ویژه را در کشورمان فراهم می نماید.
یافته های پژوهش:
یافته های مربوط به پژوهش حاضر نشان می دهد که تعداد کل تخت های سوختگی در 27 استان بررسی شده 864 عدد می باشد. به عبارتی در کشور ما(در27 استان بررسی شده) به ازای هر 100,000 نفر جمعیت55/1تخت وجود دارد.
بیشترین مقادیر عددی برای تخت سوختگی به ترتیب در استانهای اصفهان(95) وخراسان رضوی(90) گزارش شد. آمارها نشان داد که تقریبا 11% تخت ها در استان اصفهان و4/10%در استان خراسان رضوی وجود دارد.
همچنین کمترین مقادیر عددی برای تخت سوختگی به ترتیب در استان های سمنان(فاقد تخت)،چهار محال بختیاری(2) وگیلان (5)گزارش شد.جدول شماره 1 تعداد تخت سوختگي،جمعيت و دالي را به تفكيك استان ها نشان مي دهد.
جدول شماره 1:فراواني تخت سوختگي ،جمعيت و دالي به علت سوختگي در27 استان ايران در سال 1385 به تفكيك استان
|
دالي سوختگي
|
جمعيت
|
تخت سوختگی
|
نام استان
|
|
درصد
|
فراواني
|
درصد
|
فراواني
|
درصد
|
فراواني
|
|
0.644
|
480.64
|
1.063
|
589742
|
0
|
0
|
سمنان
|
|
2.283
|
1703.8
|
1.546
|
857910
|
0.231
|
2
|
چهار محال و بختياري
|
|
2.046
|
1527.1
|
4.335
|
2404861
|
0.579
|
5
|
گیلان
|
|
0.919
|
685.92
|
2.061
|
1143200
|
1.157
|
10
|
قزوین
|
|
1.844
|
1376.4
|
1.143
|
634299
|
1.62
|
14
|
کهکیلویه وبوير احمد
|
|
10.76
|
8030.4
|
4.336
|
2405742
|
1.62
|
14
|
سیستان و بلوچستان
|
|
3.634
|
2711.9
|
2.53
|
1403674
|
1.736
|
15
|
هرمزگان
|
|
1.641
|
1224.7
|
1.463
|
811572
|
1.852
|
16
|
خراسان شمالی
|
|
1.815
|
1354.3
|
3.094
|
1716527
|
1.968
|
17
|
لرستان
|
|
2.012
|
1501.3
|
1.147
|
636420
|
2.315
|
20
|
خراسان جنوبی
|
|
1.612
|
1202.9
|
1.786
|
990818
|
2.315
|
20
|
یزد
|
|
1.779
|
1327.6
|
2.214
|
1228155
|
2.315
|
20
|
اردبیل
|
|
1.955
|
1459.4
|
2.436
|
1351257
|
2.315
|
20
|
مرکزی
|
|
0.982
|
733.1
|
1.739
|
964601
|
2.546
|
22
|
زنجان
|
|
2.812
|
2098.3
|
2.596
|
1440156
|
2.546
|
22
|
کردستان
|
|
2.524
|
1883.9
|
2.915
|
1617087
|
3.472
|
30
|
گلستان
|
|
4.535
|
3384.8
|
3.387
|
1879385
|
3.819
|
33
|
کرمانشاه
|
|
1.683
|
1255.8
|
1.597
|
886267
|
4.051
|
35
|
بوشهر
|
|
1.672
|
1247.9
|
5.267
|
2922432
|
4.861
|
42
|
مازندران
|
|
1.823
|
1360.9
|
3.07
|
1703267
|
5.787
|
50
|
همدان
|
|
8.924
|
6660.4
|
7.705
|
4274979
|
5.787
|
50
|
خوزستان
|
|
4.974
|
3712.5
|
5.179
|
2873459
|
6.25
|
54
|
آذربایيجان عربی
|
|
9.546
|
7124.4
|
4.781
|
2652413
|
6.25
|
54
|
کرمان
|
|
6.528
|
4871.9
|
6.495
|
3603456
|
6.366
|
55
|
آذرباییجان شرقی
|
|
10.34
|
7719.6
|
7.817
|
4336878
|
6.829
|
59
|
فارس
|
|
7.307
|
5453.3
|
10.08
|
5593079
|
10.42
|
90
|
خراسان رضوی
|
|
3.403
|
2539.5
|
8.218
|
4559256
|
11
|
95
|
اصفهان
|
|
100
|
74632.6
|
100
|
55480892
|
100
|
864
|
مجموع
|
تعداد کل دالي محاسبه شده به علت سوختگی74632.6 مورد بود. استان های سيستان و بلوچستان با 10.75 درصد(8030.36) ،فارس با 10.34درصد (7719.64) و كرمان با 9.54 درصد (7124.38) بیشترین مقدار دالي را دارا بودند.همچنین استان های سمنان ، قزوین و زنجان به ترتيب با 0.64، 0.91 و 0.98 درصد کمترین مقدار دالي را دارا بودند.
منحني لورنز توزيع تخت سوختگي در رابطه با مقدار دالي در هر استان در نمودار شماره 1 نشان داده شده است.
ضريب جيني محاسبه شده براي توزيع تخت سوختگي در رابطه با دالي برابر با 0.16 شد.
طبق داده هاي گرفته شده از مركز آمار ايران بيشترين جمعيت در بين استان هاي مطالعه شده به ترتيب مربوط به استان هاي خراسان رضوي(10.08%)، اصفهان (8.21%) و فارس(7.81%) بود. در حالي كه كم جمعيت ترين استان ها به ترتيب سمنان(1.06%)، كهكيلويه و بوير احمد(1.143%) و خراسان جنوبي(1.147%) بودند.نمودار شماره 2 منحني لورنز تخت سوختگي در رابطه با جمعيت را نشان مي دهد
ضريب جيني توزيع تخت سوختگي در رابطه با جمعيت 0.09 به دست آمد.
بحث و نتیجه گیری:
در اين مطالعه ما ميزان برابري درتوزيع تخت هاي سوختگي در 27 استان ايران را بررسي كرده ايم.جمعيت،مرگ ومير و شاخص هاي اقتصادي-اجتماعي برخي از مهمترين معيارهاي تخصيص منابع در نظام سلامت به شمار مي روند.(17)بررسي توزيع تخت براساس جمعيت نشان دهنده برابري در توزيع جغرافيايي تخت مي باشد.شاخص دالي(سال هاي عمر از دست رفته به علت ناتواني و مرگ زودرس) مي تواند به عنوان نشانگري از بروز و شيوع بيماري ها و اثر بخشي درمان، مورد استفاده قرار گيرد.(رفرنس)
در اين مطالعه توزيع تخت هاي سوختگي در رابطه با جمعيت و دالي هر استان بررسي شد . به منظور سنجش ميزان عادلانه بودن توزيع تخت ها از ضريب جيني استفاده شد،كه كاربرد آن در بخش سلامت جهت سنجش عدالت در توزيع منابع مرسوم شده است. ضريب جيني براي توزيع تخت هاي سوختگي در استان هاي بررسي شده هم در رابطه با جمعيت و هم در رابطه با دالي كمتر از 0.2 بدست آمد .هر چند ضريب جيني توزيع تخت سوختگي در رابطه با دالي بيشتر از مقدار آن در رابطه با جمعيت بود، اما اين تفاوت خيلي معني دار نبود و توزيع تخت ها با توجه به هر دو ضريب به دست آمده عادلانه به نظر مي رسد.البته بايد به اين نكته توجه شود كه تجزيه و تحليل ما در اين مطالعه در سطح استان ها صورت گرفته است و با توجه به اينكه اكثر تخت ها در بيمارستان هاي بزرگ مراكز استان ها جمع شده است اگر تجزيه و تحليل ها در سطح شهرستان ها صورت گيرد احتمال دارد كه ضريب جيني بيشتر از مقدار به دست آمده در اين مطالعه شود. نتايج اين مطالعه فقط نشان دهنده وجود برابري در توزيع تخت هاي سوختگي بوده و اين نتيجه به معني كافي بودن اين تخت ها نيست.
-----------------------------------------------
منابع:
1)حسن زاده علي،مباني نظري عدالت در سلامت،بررسي عدالت در سلامت ايران،فصلنامه تامين اجتماعي،سال نهم،شماره 28،صفحه42-11
2)Braveman P: Monitoring Equity in Health: A Policy Oriented A pproach in Low- and Middle-Income Countries (WHO/CHS/HSS/98.1, Equity Initiative Paper No. 3). Geneva, Switzerland:World Health Organization; 1998:12.
3)world health organization. world health report 2000; improving performance. geneva (Switzerland ); world health organization(who);2000.
4) World report on knowledge for better health : strengthening health systems. World Health Organization,Geneva 2004
5)باقري لنكراني-كامران،لطفي-فرهاد،كريميان-زهرا،درآمدي بر عدالت در نظام سلامت،مركز تحقيقات سياستگذاري سلامت ،مركز مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشكي شيراز،فروردين 1389
6) مطهری سیدرضا ،گودرزی سعید. نظام تخصیص منابع ساختاری خدمات درمان بستری کشور. وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی . دانشگاه علوم پزشکی. تهران آرویج . 1384
7)شيخ آزادي اردشير،قره داغي جابر،قدياني محمد حسين-بررسي اپيدميولوژيك سوختگي هاي منجر به فوت در تهران طي سال 1384،مجله علمي پزشكي قانوني،دوره 12 ،شماره 3،پاييز 1385، 157-151
8) Toyabe Sh, Trend in geographic distribution of physicians in Japan, International Journal for Equity in Health 2009, 8:5 doi:10.1186/1475-9276-8-5
9) Chun-xia M,et al, Study of large medical equipment allocation in Xuzhou, J Zhejiang Univ Sci B 2007 8(12):881-884
10) Kobayashi Y, Takaki H. Geographic distribution of physicians in Japan. Lancet 1992; 340: 1391-3.
11) Yang BM, Huh J. Physician distribution and health manpower policy in Korea. Asia-Pacific J Public Health 1989; 3: 68-85.
12) Gravelle H, Sutton M. Inequality in the geographical distribution of general practitioners in England and Wales 1974-1995, J Health Serv Res Policy. 2001 Jan;6(1):6-13..
13) Cristina Schneider M, et al, Methods for measuring health inequalities (Part III), http://www.paho.org/english/dd/ais/be_v26n2-en-desigualdades_3.htm
14) Kobayashi Y, Takaki H: Geographic distribution of physicians in Japan. Lancet, 1992; NO 340: 1391-3.
15) سیمای مرگ ومیر در29 استان کشور سال1383:کتاب پنجم /محسن تقوی- ناهید جعفری ،وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ،معاونت سلامت ،مرکز توسعه شبکه ارتقای سلامت و معاونت های بهداشتی دانشگاه ها و دانشکده های علوم پزشکی و خدمات درمانی،تهران آرویج ،1386
16)سايت مركز ملي آمار ايران،http://www.amar.org.ir))
17) یوسفی مهدی-اكبري ساري علي-اوليا يي منش عليرضا-عرب محمد،روش های تخصیص مبتنی بر نیاز منابع نظام سلامت وارزیابی وضع موجود تخصیص منابع به استا نهای ایران،مجله پژوهشی حکیم،تابستان 89 ، دوره سیزدهم، شماره دوم،صفحات20-
----------------------
پایان