تلخ و شیرین‌های نظام سلامت در سالی که گذشت
بی‌پولی‌های وزارت بهداشت از یک سو و نوسانات قیمت ارز از سویی دیگر وضعیت نابسامان دارو و درمان مردم بویژه در نیمه اول سال 92 را رقم زدند؛ به طوری که می‌توان کمبود و افزایش قیمت داروها علی‌الخصوص در حوزه بیماران خاص و صعب‌العلاج را پرچالش‌ترین مبحث حوزه سلامت در سال گذشته خواند؛ چالشی که بی‌تردید رنجی مضاعف را بر بیماران و خانواده‌های آنها تحمیل کرد.
هرچند شاید بتوان گفت که بواسطه تمام مشکلات پولی و همچنین کم توجهی دولت‌ها به حوزه سلامت در ادوار مختلف، بازار سلامت کشور در چندین سال گذشته روزهای خوش کمتری را تجربه کرده، اما بی‌تردید نظام سلامت در سال گذشته چهره‌ای متفاوت به خود دید؛ به طوری که 92 با نخستین تجربه‌های کاری دو چشم پزشک بر مسند وزارت بهداشت همراه شد؛ چشم پزشکانی که با سلایقی متفاوت، اعمال تغییرات معاونتی و مدیریتی و تصویب آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های مختلف سعی در حل معادله چندمجهولی سلامت کشور داشتند.
کارهای شش دقیقه‌ای طریقت منفرد طی شش ماه حضور در وزارت بهداشت
دکتر حسن طریقت منفرد که با برکناری دکتر مرضیه وحیددستجردی در ماه‌های پایانی سال 91 به سرپرستی وزارت بهداشت دولت دهم منصوب شد، مجموعا حدود شش ماه در این وزارتخانه حضور داشت؛ سه ماه به عنوان سرپرست و سه ماه در مقام وزیر بهداشت. طریقت منفرد در همان نخستین روزهای کاری‌اش در پاسخ به سوال خبرنگاران که از او پرسیدند آیا در شش ماه می‌توان کاری برای سلامت مردم انجام داد؟ گفت «شش ماه که سهل است در شش دقیقه هم می‌توان کارهای بزرگ انجام داد.» به همین ترتیب بود که تغییرات زیادی در کارنامه فعالیت طریقت منفرد طی شش ماه حضورش در وزارت بهداشت ثبت شد؛ به طوری که اغلب معاونت‌ها البته به جز معاونت درمان از گزند تغییر دور نماندند و بی‌تردید آمدن معاونان جدید تغییرات مدیریتی در سطوح مختلف را نیز به دنبال داشت.
طریقت منفرد که خود را بزرگ شده و تربیت شده "پزشک خانواده" می‌خواند، تغییر در دستورالعمل اجرای این برنامه و گسترش آن را در دستور کار خود قرار داد؛ به طوری که تا زمان حضورش در وزارت بهداشت از کلید خوردن این برنامه در 9 استان کشور صحبت می‌شد که البته به جز استان‌های فارس و مازندران که از زمان دستجردی وارد این برنامه شده بودند، اجرای آن در دیگر استان‌ها تقریبا به جایی نرسید و با روی کار آمدن دولت یازدهم متوقف شد.
علاوه بر اعمال تغییراتی در سطح معاونت‌های وزارت بهداشت و همچنین برخی روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی، احیای شبانه دانشگاه علوم پزشکی ایران، اتخاذ تدابیر مختلف برای گشودن گره کور دارویی و کاهش سهم مردم در تهیه داروها بویژه داروهای گران قیمت، همکاری با بیمه‌ها، تدوین و تصویب دستورالعمل‌های مختلف بویژه در حمایت از پزشکان عمومی و مجاز شمردن برخی اعمال برای این گروه پزشکی، تصمیم‌هایی برای حل مشکلات اعتباری بیمارستان‌ها و رفع معضلات درمانی مردم از جمله طرح‌هایی در زمینه واگذاری بخش‌های بیمارستانی به پرسنل بیمارستان‌ها در جهت ایجاد انگیزه خدمت در آنها و همچنین درآمدزایی برای بیمارستان‌ها و ... از جمله کارهای شش دقیقه‌ای طریقت منفرد بود که به تعبیر خودش طی شش ماه حضورش در مسند متولی نظام سلامت کشور رقم خورد که طبیعتا هر کدام از این موارد موافقان و مخالفان خاص خود را داشت.
نگاه دولت جدید به سلامت و رای مجلس به سیزدهمین سکاندار
با روی کار آمدن دولت تدبیر و امید، سیدحسن هاشمی که خود را با سیاست بیگانه می‌دانست، با اصرار رییس جمهور حاضر شد به عنوان وزیر پیشنهادی بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مجلس شورای اسلامی معرفی شود. به این ترتیب بود که هاشمی در 24 مرداد ماه با 260 رای موافق، 18رای مخالف و6 رای ممتنع از کل 284 رای ماخوذه برای یک دوره چهارساله انتخاب شد. به این ترتیب بود که سیزدهمین سکاندار وزارت بهداشت از 27 مرداد ماه میراث‌دار وزارتخانه‌ای شد با حجم انبوهی از بی‌پولی‌ها، مشکلات، سوء مدیریت‌ها و ... و شاید به همین دلیل بود که کارشناسان معتقد بودند هاشمی با پذیرش این مسوولیت در چنین شرایطی به نوعی ایثار کرده است.
هاشمی که برنامه‌ای در 29 صفحه را تقدیم نمایندگان مجلس کرد، هدف اصلی برنامه پیشنهادی‌اش را تامین و حفظ سلامت همگانی از طریق تقویت نظام تشکل‌های بهداشتی و ایجاد بیمه فراگیر با عمق و کیفیت مناسب برای همه آحاد ملت دانست.
نیمه نخست 92؛ سخت‌ترین روزهای وزارت بهداشت
شاید بتوان کمبودها و بحران‌های دارویی، بی‌پولی و حجم زیادی از کسری اعتبارات انباشته شده از سال‌های قبل و مشکلات و نارضایتی پزشکان به دلیل تعجیل در اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در اواخر دولت دهم را بزرگ‌ترین چالش‌های پیش روی هاشمی در آغاز مسوولیتش در وزارت بهداشت خواند.
به این ترتیب بود که وزیر بهداشت در نخستین گفت‌وگویش با ایسنا دو مقوله را به عنوان ضرب‌الاجل دولت یازدهم در وزارت بهداشت مطرح کرد؛ پیگیری منابع مالی مورد نیاز نظام سلامت با استفاده از راهکارهای قانونی جهت ساماندهی حوزه درمان و کاهش سهم مردم در پرداخت این هزینه‌ها و تشکیل ستاد رسیدگی به بحران دارو و تجهیزات پزشکی. وی همچنین به محض حضورش در وزارت بهداشت گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به منظور آسیب شناسی دقیق و رفع موانع اعتباری، متوقف کرد و اجرای این برنامه تا زمان اتخاذ تصمیم‌های جدید به همان دو استان فارس و مازندران محدود شد.
وقتی بی‌پولی نفس وزارتخانه بیمار را به شماره انداخت...
کلید تدبیر و امید برای گشایش قفل سلامت در 93
کمبود منابع مالی که روز به روز عرصه را بر وزارت بهداشت تنگ‌تر می‌کرد، مبحثی بود که هاشمی آن را عامل اصلی بیماری وزارتخانه‌اش خواند و از زمان معرفی‌اش به مجلس به عنوان وزیر پیشنهادی اصلاح آن را از مجلس و دولت خواستار شد و در تمام هفت ماه حضورش در وزارت بهداشت طی سال گذشته، بر لزوم قرار گرفتن سلامت جزو اولویت‌های ابتدایی کشور تاکید کرد.
شاید به همین دلیل بود که نخستین تغییر هاشمی نیز با انتخاب دکتر ایرج حریرچی در معاونت توسعه مدیریت و منابع انسانی وزارت بهداشت رقم خورد. البته طی هفت ماه گذشته هاشمی بارها از همراهی دولت و همچنین شخص رییس جمهور برای اصلاح اعتبارات نظام سلامت و نگرانی دیگر اعضای کابینه از جمله وزیر نفت برای جور کردن مبالغی برای وزارت بهداشت. سخنان رییس جمهور در باب حوزه سلامت چه زمان ارایه گزارش صد روزه، چه در سخنرانی وی در اجلاس روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی و چه در پیام نوروزی، وعده روزهای بهتری را به "سلامت" می‌دهد.
بودجه 93 و لابی‌گری‌هایی که قلب هاشمی را به درد آورد
بیماران چشم انتظار تدبیر دولت
در هر حال در شرایطی که به گفته هاشمی، وزارت بهداشت با حدود 7هزار میلیارد تومان کسری اعتبار روبرو بود، چشم متولیان نظام سلامت به خروجی مجلس درباره بودجه 93 دوخته شد. اختصاص بخشی از درآمد ناشی از هدفمندی یارانه‌ها به وزارت بهداشت در کنار بودجه‌بندی‌های معمول سالانه، راهکاری بود که به عنوان جبران بخشی از عقب‌ماندگی‌های اعتباری وزارتخانه مسوول سلامت جامعه مطرح شد. درست در زمانی که امید می‌رفت این پیشنهاد در صحن مجلس تصویب شود به یکباره ورق برگشت و صحبت از رفتن این اعتبار به بیمه‌ها به میان آمد؛ اتفاقی که به حدی برای هاشمی سنگین بود که وی را راهی بیمارستان قلب کرد. همین جا بود که هاشمی در پاسخ به خبرنگارانی که از برخی لابی‌گری‌ها در مجلس سخن گفتند، اذعان داشت که «آیا با لابی‌گری می‌توان به جایی رسید و برای سلامت مردم کار کرد؟» و مجددا نیز تاکید کرد که با عالم سیاست بیگانه است و تمام سعیش را نیز می‌کند که وزارت بهداشت از سیاست دور بماند.
این اتفاقات که انتقاد فعالان عرصه سلامت و همچنین رسانه‌ها را به دنبال داشت، نهایتا به جایی انجامید که در کنار بودجه معمول سالانه، 1.5 درصد مالیات بر ارزش افزوده برای وزارت بهداشت در بودجه 93 به تصویب رسید و همچنین اختصاص بخشی از درآمد هدفمندی به این حوزه نیز به اجرای فاز دوم این قانون موکول شد.
در هر حال وزیر بهداشت در شرایطی که تنها حدود 42 درصد اعتبارات وزارتخانه‌اش در سال 92 محقق شده، ضمن تقدیر از زحمات دولتی‌ها و مجلسی‌ها برای ساماندهی اوضاع مالی نظام سلامت، امیدوار است که با تحقق کامل اعتبارات بودجه 93 و همچنین اختصاص سهم سلامت از هدفمندی یارانه‌ها بتواند اوضاع بهداشت، درمان و دارو مردم را تا حدی سامان داده و پرداختی جیب مردم برای هزینه‌های درمانی را تا حدود 10 درصد کاهش دهد.
به این ترتیب است که بیماران همچنان چشم انتظار به تدبیر دولت یازدهم دارند تا با پرداخت بخشی از درآمد هدفمندی (طبق قانون) بار هزینه‌های درمان‌شان کمتر شده و اوضاع درمانی‌شان نیز سامان یابد.
فراز و فرودهایی دارویی و آرامش نسبی که به بازار بازگشت
هاشمی از زمان آغاز حضورش در وزارت بهداشت مهم‌ترین ماموریتش را اقدامی فوری جهت حل مشکلات دارویی خواند؛ به طوری که در نخستین گفت‌وگوی تفصیلی خود با ایسنا در روز شانزدهم مرداد که به عنوان وزیر پیشنهادی بهداشت معرفی شده بود از تشکیل ستاد بحران دارو برای ساماندهی آشفته بازار دارو سخن گفت و در همین راستا تاکید کرد که طرح دو فوریتی برای سر و سامان دادن به وضعیت آشفته دارو در نظر گرفته و برنامه‌های کوتاه مدت و بلندمدتی در این خصوص دارد.
به این ترتیب بود که هاشمی در 27 مرداد ماه و در مراسم معارفه خود به عنوان وزیر بهداشت از تشکیل و آغاز بکار کمیته بحران دارو خبر داد و به فاصله دو روز بعد از گسترش پوشش بیمه‌ای برای کل داروها سخن گفت.
وی که رفع مشکلات دارویی را از طریق ستاد بحران مربوطه و طرح آن در دولت پیگیر بود، نخستین ثمره پیگیری‌هایش اوایل شهریور ماه به بار نشست و تصمیم‌هایی همچون تسهیلات گمرکی، ترخیص دارو از بنادر و ... در دولت تصویب شد و به این ترتیب بود که روال واردات و ترخیص دارو از گمرک به حالت عادی بازگشت.
در این میان افزایش قیمت داروها که یکی از گلایه‌های اصلی بیماران در کنار کمبودهای دارویی بود، سازمان غذا و دارو را جهت پیگیری و بازگرداندن قیمت دارو به سال 91 مامور کرد. در چنین شرایطی بود که هاشمی از توافقات انجام شده با مسئولان سازمان‌های بیمه‌گر برای تامین اعتبارات داروهای بیماران صعب‌العلاج و جبران مابه‌التفاوت قیمت داروهای این بیماران خبر داد.
به این ترتیب بود که فهرستی از داروهای مورد استفاده بیماران خاص و صعب‌العلاج از سوی وزارت بهداشت به بیمه‌ها اعلام و مقرر شد که از اول مهرماه داروهای بیماران خاص براساس دستورالعمل جدید در داروخانه‌ها توزیع شود.
در چنین شرایطی بود که دیناروند، رییس سازمان غذا و دارو از کاهش قیمت حدود 500 قلم دارو از اول مهرماه خبر داد و اعلام کرد که اعتبار مورد نیاز برای گسترش و اصلاح پوشش بیمه‌ای داروها از سوی وزارت بهداشت به سازمان‌های بیمه گر پرداخت می‌شود. برای تحقق این امر 1800 میلیارد تومان در نظر گرفته شده است که بخشی از این اعتبار صرف تکمیل پوشش بیمه‌ای کلیه داروها خواهد شد و قسمت عمده‌ای از آن نیز به داروهای بیماران خاص تعلق می گیرد.
در شرایطی که دیناروند طی حکمی اعضای کمیته نظارت بر حسن اجرای تفاهمنامه دارویی بین وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی را منصوب کرد، وزیر بهداشت نیز با بیان اینکه وزارت بهداشت وظیفه‌اش درباره کاهش قیمت داروهای بیماران خاص و صعب‌العلاج را انجام داده، ابراز امیدواری کرد که بیمه‌ها نیز به تعهداتشان عمل کنند.
در این میان به دنبال تفاهم نامه ژنو روزنه‌های امید جدیدی برای تهیه اقلام دارویی و همچنین کاهش قیمت داروها باز شد؛ روزنه‌هایی که مسوولان دارویی کشور تا روزهای پایانی سال گذشته همچنان چشم امید بر آن داشتند.
در مجموع با تمام فراز و فرودهای دارویی کشور در طی هفت ماه گذشته چندین قلم دارو مشمول تفاهمنامه وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی برای پرداخت مابه‌التفاوت ناشی از تغییر قیمت نرخ ارز شد.
قطار پزشک خانواده در ریل اصلاح
در کنار تمام برنامه‌های وزارت بهداشت در جهت کنترل و پیشگیری از بیماری‌های واگیر و غیرواگیر، "پزشک خانواده و نظام ارجاع" از مهم‌ترین برنامه‌های بهداشتی دولت گذشته بود؛ برنامه ای که به اذعان اغلب کارشناسان حوزه سلامت عجولانه اجرا شد و قرار بود سلامتی را برای ایرانیان به ارمغان آورد اما با وجود تلاش مسوولان حداقل در دو – سه دوره گذشته، این نسخه شفابخش سلامت کشور در بن بست بی‌پولی‌ها، عدم هماهنگی‌ها، اعمال سلیقه‌ها و ... گرفتار شد و به این ترتیب این تکلیف قانونی با گذشت 17 سال از نخستین زمزمه‌های اجرای آن، همچنان در اغما به سر برده و گرفتاری‌هایی را نیز سبب شده است.
بر همین اساس هاشمی از زمانی که به عنوان وزیر پیشنهادی بهداشت به مجلس معرفی شد، همواره تاکید کرد که در اجرای این برنامه مقداری عجله شده و گروهی باید این طرح را آسیب شناسی کرده و اشکالات آن تا مقطع فعلی را شناسایی کنند. وی همچنین در دفاع از برنامه‌های خود در مجلس استقرار گام به گام پزشک خانواده و نظام ارجاع را بعد از آسیب شناسی کارشناسان به عنوان یکی دیگر از برنامه‌های خود عنوان و اظهار کرد که برای اجرای پزشک خانواده اصراری به کار با سرعت ندارد؛ چراکه تجربه نشان داده است که در استان‌هایی همچون فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان که هزینه‌های بسیار شده و کار با سرعت پیش رفته است، مشکلاتی برای پزشکان به وجود آمده است.
به هر حال در شرایطی که هاشمی تاکید داشت اجرای پزشک خانواده به 10 تا 15 سال زمان نیاز دارد و در اجرای این برنامه نباید هیچ تعجیل و شتابزدگی صورت گیرد، دکتر علی اکبر سیاری را به عنوان معاون بهداشت انتخاب کرد و به این ترتیب در کنار تمام ماموریت‌های معاونت بهداشتی درباره تدوین برنامه‌های جمعیتی در راستای سیاست‌های جدید جمعیتی، حرکت در جهت ترویج سبک زندگی سالم و غنی سازی مواد غذایی، بیماری‌های واگیر و غیرواگیر، افزودن واکسن‌های جدید به برنامه ملی واکسیناسیون و ... گسترش برنامه پزشک خانواده متوقف و آسیب شناسی آن در وزارت بهداشت آغاز شد.
در هر حال نظام ارجاع و پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران همچنان ادامه دارد و در دیگر استان‌ها متوقف شد. آخرین اخبار نیز از پایان آسیب شناسی‌های این برنامه، اختصاص مبلغی برای اجرای آن در سال 93 و کلید خوردن این برنامه در یک شهر (احتمالا زیر 20 هزار نفر) از هر استان در سال جاری حکایت دارد.
هزینه‌های درمانی و بیمارانی که روز به روز فقیرتر می‌شوند
پرونده تعرفه‌های درمانی به 93 کشیده شد
معاونت درمان نیز جزو یکی از مهم‌ترین و پرچالش‌ترین معاونت‌های وزارت بهداشت قرار دارد. وزیر بهداشت که توجه به حقوق بیماران و پرسنل درمانی، کیفیت خدمات ارایه شده در بیمارستان‌ها، فضای فیزیکی مراکز درمانی، اورژانس‌ها و ... را مکررا متذکر شده است، در جلسه معارفه معاون درمان خود گفت:«مردم از خدمات درمانی ارایه شده راضی نیستند، چرا که در ارائه خدمات به روستاها و شهرهای دورافتاده ناتوان هستیم و در تامین نیروی انسانی، تجهیزات و فضای مناسب هم همین‌طور. همچنین در کلانشهرها نیز به دلیل شرایط اقتصادی، هجوم به بیمارستان‌های دولتی زیاد است و از طرف دیگر به خاطر هزینه‌های غیرمنصفانه بخش خصوصی، فشار زیادی به بخش دولتی وارد می‌شود.»
وی با تاکید بر لزوم تغییر تصدی‌گری و بازنگری اساسی در حوزه درمان بر ضرورت واقعی شدن تعرفه‌های تشخیصی – درمانی هم تاکید کرد و بر همین اساس بود که کارشناسی تعرفه‌ها و احصای قیمت واقعی خدمات از سوی وزارت بهداشت، بیمه‌ها و سازمان نظام پزشکی آغاز شد تا بلکه به دنبال اصلاح منابع حوزه سلامت در سال 93، حرکت به سمت تعرفه‌های واقعی نیز آغاز شود تا بلکه با اصلاح تعرفه‌های پزشکی و جلب نظر ارایه دهندگان خدمات و البته افزایش سهم بیمه‌ها در پرداخت‌ها، علاوه بر جلب نظر مردم در خدمات دریافت شده، در جهت کاهش سهم آنها در پرداخت هزینه‌های درمانی هم حرکت شود.
در هر حال با وجود تاکید مسوولان وزارت بهداشت بر تعیین و تصویب تعرفه‌های تشخیصی درمانی تا قبل از پایان سال 92، اما این تعرفه‌ها در بخش دولتی با وجود کارشناسی‌های انجام شده به تایید نهایی نرسید و در بخش خصوصی نیز موکول شد به برنامه‌ها و اقدامات نظارتی که قرار است سازمان نظام پزشکی تدوین و پس از تایید وزارت بهداشت، اجرا کند. به این ترتیب رسیدگی به پرونده تعرفه‌های درمانی به 93 کشیده شد.
تنفیذ حکم زالی، انتشار لیست سیاه پزشکان، پوشش بیمه‌ای دندانپزشکی و ...
تنفیذ حکم دکتر علیرضا زالی به ریاست سازمان نظام پزشکی در 31 مرداد، واگذاری بخشی از وظایف وزارت بهداشت به نظام پزشکی و انعقاد تفاهم‌نامه‌های مختلف، انتشار لیست سیاه پزشکان، غوغای رسانه‌ای و موج مخالفت‌ها و موافقت‌ها با اعلام اسامی پزشکان زیرمیزی‌بگیر، طلب یاری وزیر بهداشت از خیرین سلامت و بخش خصوصی، تایید احیای دانشگاه علوم پزشکی ایران، تغییر معاونان وزارتخانه و روسای برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی، استفاده از حضور و تجارب وزرای اسبق بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تاکید وزیر بهداشت بر لزوم تجمیع بیمه‌های سلامت و حتی بازگشت آنها به بدنه وزارت بهداشت، انتقاد از مباحث آموزشی در دانشگاه‌ها بویژه در پردیس‌های بین‌الملل و ... از جمله دیگر مباحثی بود که در هفت ماه گذشته روزهای تلخ و گاه شیرین وزارت بهداشت را رقم زد.
کلام آخر....
در هر حال با گذشت حدود هفت ماه از سکانداری هاشمی در وزارت بهداشت شاید بتوان بیشترین اقدام ملموس برای مردم و گیرندگان خدمات را به حوزه دارو نسبت داد؛ البته وزیر بهداشت قول به بهبود بیش از پیش اوضاع دارویی در سال 93 داده است. البته به قول وزیر بهداشت در کنار برخی سوء مدیریت‌ها و لزوم اصلاح آنها، عامل اصلی بیماری وزارت بهداشت، کمبود اعتبار است. برای روشن شدن نتایج اقدامات و وعده‌های دولت در این حوزه نیز باید مانند دیگر حوزه‌های وزارت بهداشت نظیر، رفع کمبودهای دارویی و کاهش بیش از پیش قیمت داروها، سرانجام برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به عنوان تنها راهکار برون رفت نظام سلامت از مشکلات فعلی، اصلاح نظام شبکه بهداشتی کشور و پرداختن به امور بهداشت و پیشگیری و ... باید همچنان منتظر ماند
--------------------------
پایان