در یازدهمین دوره انتخابات ریاست جمهوری، حجت‌الاسلام والمسلمین حسن روحانی به عنوان یکی از نامزدهای این دوره انتخابات در جریان اعلام برنامه‌های خود با بیان اینکه «تمام ایرانیان باید زیر چتر بیمه همگانی قرار بگیرند»، خطاب به مردم وعده داد در صورت پیروزی در این عرصه، همگانی شدن بیمه برای ایرانیان و ارتقاء وضعیت سلامت مردم، یکی از قدم‌هایی خواهد بود که آن را اجرایی و عملیاتی خواهد کرد .............

متن کامل

دولت سلامت، از رؤیا تا واقعیت

پرستار خطاب به همراه بیمار: برو قسمت پذیرش برای بیمار پرونده تشکیل بده.

مسئول پذیرش : پرونده‌ات را بگیر، برو قسمت حسابداری.

صندوق‌دار: پنج میلیون تومان بریز به حساب بیمارستان تا بیمار به اتاق عمل منتقل بشه.

همراه بیمار: پنج میلیون؟! من از کجا این همه پول بیارم؟ نمی‌تونم این پول رو جور کنم. نمیشه یه کاریش بکنید؟

صندوق‌دار (کلافه): مگه این پول قراره بره توی جیب من؟ این پوله بیمارستانه. شما هم اگر می‌خوای بیمارت جراحی بشه باید این پول رو جور کنی.

این گفت‌وگو برای خیلی از ما چندان ناآشنا نیست. کافی پیش از این، سَری به برخی بیمارستان‌ها زده باشیم. امروز اما وضعیت تاحدودی فرق کرده و از اردیبهشت امسال امیدها برای کمتر شنیده شدن این گفت‌وگوهای تأسف‌بار بیشتر شده است.

امروز «سلامت» یکی از شاخص‌های اصلی توسعه در جهان است و میزان توجه دولت‌ها به رفاه اجتماعی شهروندانشان بویژه مقوله سلامت از مهمترین شاخصه‌های ارزیابی موفقیت آنها است و یکی از نمودهای عینی توجه دولت‌ها به مقوله سلامت، تمرکز بر موضوع پیشگیری و کاهش هزینه‌های مردم در بحث درمان است.

در کشور ما سال‌ها با وجود تأکید برنامه‌های چهارم و پنجم توسعه و سایر اسناد بالادستی بر کاهش سهم مردم در هزینه‌های درمان به 30 درصد و افزایش سهم دولت و بیمه‌ها تا 70 درصد، روند کاملاً برعکس بود. چنانکه نزدیک به 70 درصد هزینه‌های درمانی را مردم پرداخت می‌کردند و 30 درصد آن نیز توسط دولت پرداخت می‌شد. این روند باعث شده بود که به گفته وزیر اسبق بهداشت، هر ساله بین 5 تا 7.5 درصد ایرانیان به علت هزینه‌های بیماری‌های صعب‌العلاج، وضعیت اقتصادی‌شان به زیر خط فقر سقوط کند.

در یازدهمین دوره انتخابات ریاست جمهوری، حجت‌الاسلام والمسلمین حسن روحانی به عنوان یکی از نامزدهای این دوره انتخابات در جریان اعلام برنامه‌های خود با بیان اینکه «تمام ایرانیان باید زیر چتر بیمه همگانی قرار بگیرند»، خطاب به مردم وعده داد در صورت پیروزی در این عرصه، همگانی شدن بیمه برای ایرانیان و ارتقاء وضعیت سلامت مردم، یکی از قدم‌هایی خواهد بود که آن را اجرایی و عملیاتی خواهد کرد.

در هنگام اجرای فاز دوم هدفمندی یارانه‌ها و دعوت دولت از مردم جهت انصراف از دریافت آن نیز همواره تأکید می‌شد که طبق قانون، 10 درصد از درآمد حاصل از هدفمندی یارانه‌ها و یک درصد از درآمد حاصل از ارزش افزوده به بخش سلامت و تلاش برای ارتقاء شاخص‌های آن اختصاص خواهد داشت. گرچه آن زمان خیلی‌ها گمان می‌کردند که این هم «وعده سَرِ خرمن» دیگری است، مثل دیگر وعده‌هایی که در سال‌های قبل‌تر داده می‌شد، ولی این بار عزم دولت برای اجرای این قانون جدی بود.

با ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت توسط مقام معظم رهبری و توجه راهبردی دولت به موضوع سلامت و ارتقاء شاخص‌های آن از مهرماه 92 تا اردیبهشت 93 حجم عظیم و کم‌سابقه‌ای از مطالعات کارشناسی و نشست‌های علمی و تخصصی در این ارتباط انجام شد. در هفتم اردیبهشت‌ماه دستورعمل جامع اجرای برنامه‌های هفتگانه تحول نظام سلامت به دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور ابلاغ شد و در 15 اردیبهشت‌ماه با حضور رئیس‌جمهور در وزارت بهداشت اجرای گام اول طرح تحول سلامت با محوریت «درمان» بصورت رسمی در 557 بیمارستان دولتی در سراسر کشور آغاز شد و به این ترتیب تاریخ سلامت ملت ایران ورق خورد.

یکی از مهمترین اهداف گام اول طرح تحول سلامت کاهش هزینه‌های پرداختی مردم در هنگام بستری در بیمارستان‌های دولتی بود، به نحوی که این رقم از حدود 40 درصد پرداختی مردم بابت یک پرونده بستری، برای بیماران شهری حدود 10 درصد و بیماران دارای بیمه روستایی که به بیمارستان‌ها ارجاع می‌شوند حدود پنج درصد در نظرگرفته شد که البته این رقم در مرحله جدید به شش و سه درصد رسید.

اگر پیش از اجرای این طرح بیمار یا خانواده او برای تهیه دارو و ملزومات پزشکی مجبور بودند به خارج از بیمارستان مراجعه کنند و گاه با قیمت‌های بسیار گزاف وسایل مورد نیاز خود در بازار سیاه تأمین کنند، براساس این طرح، بیمار بستری دیگر نباید جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به خارج از بیمارستان هدایت شود و کلیه داروها، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی بیماران بستری توسط بیمارستان تأمین می‌شود.

با اجرایی شدن طرح تحول سلامت، بیمارستان‌ها موظف هستند تمام خدمات مورد نیاز بیمار را که در فهرست بیمه پایه و برنامه تحول نظام سلامت مشخص شده، به بیماران عرضه کنند و در صورتی که بیمارستان امکان ارائه بخشی از خدمات مورد نیاز بیمار را نداشته باشد، باید براساس زنجیره ارجاع بین بیمارستانی عمل کند و مسئولیت و هزینه‌های نقل و انتقال بیماران (آمبولانس) به عهده بیمارستان ارجاع دهنده است.

در روزهای اول اجرای این طرح با توجه به کاهش هزینه‌های پرداختی از سوی بیماران بر حجم مراجعات مردم به مراکز درمانی افزوده شد، به نحوی که وزیر بهداشت سه روز پس از اجرای این طرح اعلام کرد که طی این چند روز بار مراجعات به مراکز درمانی 12 درصد افزایش یافته است و متناسب با این موضوع ستادی جهت حضور در مراکز درمانی، نظارت بر امور و رفع مشکلات احتمالی تشکیل شده است.

کمبود نیروی انسانی در بیمارستان‌ها و مراکز دولتی شامل این طرح از جمله مشکلات در روزهای آغازین اجرا بود به نحوی که اگر پیش از این فشار کاری زیاد بیشتر متوجه پرستاران، رادیولوژیست‌ها، آزمایشگاه‌ها و ... بود با اجرای گام اول طرح تمام گروه‌های پزشکی با توجه به افزایش بار مراجعات فشار مضاعفی را متحمل شدند.

وزیر بهداشت در مورد رفع این مشکل نیز در همان روزهای ابتدایی طرح به خبرنگاران گفت: ما از قبل پیش‌بینی افزایش بار مراجعات به بیمارستان‌ها را داشتیم و در این راستا مجوزهایی جهت تأمین منابع و همچنین تکمیل نیروهای انسانی مورد نیاز در بخش را در دستور کار داریم، چراکه باید خدمت‌رسانی به بیمارستان‌ها نیز ارتقاء یابد.

وزارت بهداشت برای ماندگاری و رفع مشکلات پزشکان در مناطق محروم نیز دارای برنامه بود، چنانکه پس از اجرای طرح سلامت بهبود وضعیت پرداختی پزشکان در این مناطق را مورد توجه قرار داد و این خود، زمینه‌ساز افزایش تمایل پزشکان به خدمت در این مناطق را فراهم می‌کرد.

در این ارتباط می‌توان به اظهارات رئیس دانشگاه علوم پزشکی زابل اشاره کرد که اعلام کرد: اکنون بالای 95 درصد از مراکز درمانی در این منطقه دارای پزشک هستند و 53 پزشک متخصص تمام‌وقت در این منطقه به خدمت مشغول هستند.

همچنین در حالی که بیش از 54 درصد زایمان‌ها در کشور به روش سزارین انجام می‌شود، رایگان شدن زایمان طبیعی از پانزدهم اردیبهشت در بیمارستان‌های دولتی یکی از مهمترین اتفاقاتی بود که در جریان اجرای گام اول طرح تحول سلامت صورت گرفت.

وزیر بهداشت در این ارتباط اظهار کرد: به‌منظور تشویق مردم به انجام زایمان طبیعی، رقم قابل توجهی در این زمینه پیش‌بینی شده است. تصور آن است که در صورت موفقیت طرح، زایمان به روش سزارین حدود 10 درصد کاهش یابد.

هاشمی ادامه داد: البته ممکن‌ است بیمارستان‌ها آمادگی پذیرش حجم زیادی از مادران متقاضی زایمان طبیعی را نداشته باشند، چراکه پیش از این بسیاری از بخش‌های زایمانی، به دلیل افزایش زایمان سزارین تعطیل شده بودند و لازم است این بخش‌ها بازسازی و نوسازی شوند.

بر اساس آخرین آمار منتشر شده در دی‌ماه سال جاری، در هفت ماه اول اجرای طرح تحول سلامت بیش از 281 هزار زایمان طبیعی در 360 بیمارستان دولتی بصورت رایگان صورت گرفته است که حدود 306 هزار تومان بابت هر زایمان از محل یارانه‌ها پرداخت شده است.

همچنین قطعاً یکی از مهمترین دستاوردها در اجرای طرح تحول سلامت تحقق «طرح بیمه همگانی سلامت ایرانیان» بود. طی این چند سال آمارهای متناقضی از افراد بدون بیمه درکشور اعلام شده تا جایی که در برخی از آمارها که تعداد آنها بین پنج تا 13 میلیون نفر برآورد شده است. از سوی دیگر برخی از نهادهای رسمی نیز اعلام کرده‌اند 16.8 درصد مردم فاقد بیمه هستند و استان‌های البرز، قم و تهران در ردیف استان‌هایی قرار دارند که به دلیل وجود حاشیه‌نشینی، بیشترین افراد فاقد بیمه در آنجا ساکن بوده‌اند، ولی با اجرای طرح بیمه سلامت همگانی که یکی مهمترین موانع در راه تحقق آن نقص اطلاعات درباره تعداد افراد فاقد بیمه بود، حدود 9 میلیون نفر برای دریافت بیمه سلامت ثبت نام کردند و بیش از هشت میلیون آن‌ها تاکنون موفق به دریافت دفترچه بیمه سلامت شده‌اند.

به گفته علی ربیعی وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، علاوه بر اینکه افراد فاقد دفترچه بیمه در صورت بستری شدن در بیمارستان‌های دولتی بر روی تخت بیمارستان بیمه می‌شوند تا از مزایای طرح تحول سلامت بهره‌مند شوند، طبق سیاست اتخاذ شده از سوی دولت قرار است هر کودکی که به دنیا می‌آید دفترچه بیمه‌ای به اجبار برای او صادر شود.

گرچه از این اقدام می‌توان به عنوان یکی از مهمترین برنامه‌های رفاهی - اجتماعی دولت و تلاش برای اجرای قانونی که 20 سال معلق مانده بود، یاد کرد، ولی هنوز راه زیادی برای بهبود شرایط در این حوزه در پیش رو است و مسئولان مربوطه باید در جهت افزایش کیفیت خدمات و کارایی دفترچه‌های بیمه و تجمیع آنها گام‌های اساسی‌تری بردارند.

از سوی دیگر بسیاری از افراد دریافت‌کننده خدمات طرح تحول سلامت افراد تحت پوشش کمیته امداد هستند و با وجود حمایت 90 درصدی دولت از مردم در اجرای هزینه‌های درمان، همچنان افرادی هستند که قادر به پرداخت 10 درصد هزینه درمان نیز نیستند و به دلیل مشکلات اقتصادی برای درمان بیماری خود مراجعه نمی‌کنند.

تاکنون سه گام طرح تحول سلامت با عنوان «درمان»، «بهداشت» و «اجرای کتاب تعرفه» به پیش رفته و همان‌طور که خود مسئولان امر نیز پیش‌بینی کرده بودند گام سوم بیش از دو گام قبلی با ریسک و اظهارنظرهای مختلف روبرو شد. چنانچه که منتقدان عنوان کردند اجرای گام سوم طرح، اثرات مثبت گام اول از بین برد!

از پانزدهم آبان‌ماه نظارت بر اجرای تعرفه‌های جدید و برخورد با تخلفات تعرفه‌ای در مورد بیماران بستری آغاز شد و این درحالی بود که 45 روز از ابلاغ کتاب جدید ارزش نسبی خدمات و آماده شدن مقدمات اجرایی آن می‌گذشت. بر اساس مصوبه هیأت وزیران، نظارت بر تعرفه‌ها به عهده ستادی متشکل از رئیس شورای هماهنگی نظام پزشکی، رئیس دانشگاه و دادستان انتظامی نظام پزشکی در هر استان است. نکته مهم در این مصوبه اعتماد دولت به جامعه پزشکی برای نظارت بر اجرای صحیح تعرفه بود.

در جریان اعلام این قسمت از طرح همان‌طور که پیش‌بینی می‌شد، حواشی متعددی اتفاق افتاد. از یک طرف برخی از پزشکان به جریان‌سازی‌های رسانه‌ای و برجسته نشان دادن اعضای متخلف این گروه معترض بودند و دریافت‌های خارج از تعرفه را به دلیل نامتناسب بودن و غیرواقعی بودن تعرفه‌ها در طول سال‌های طولانی طبیعی می‌دانستند، از طرف دیگر نیز عده‌ای با اعتراض شدید به افزایش تعرفه خدمات پزشکی، این اقدامات را در مسیر افزایش درآمد پزشکان و فاقد اثرگذاری در ارتقاء نظام سلامت می‌پنداشتند. گروه اول با مقایسه خود با برخی اقشار دیگر جامعه معتقد بودند گروه پزشکی نباید با ذکر تخلفات و برخورد با هم‌صنفان خود شأن خویش را در جامعه کاهش دهد؛ چنانکه هیچ صنف دیگری هم چنین کاری نمی‌کند. گروه دوم اما اصرار داشتند گروه پزشکی عده‌ای زیاده‌ خواهند که با وجود درآمدهای چند ده میلیون تومانی، ناراضی هستند. گروه اول وزارت بهداشت را به بی‌حرمتی به پزشکان متهم کرد و گروه دوم وزرات بهداشت را پزشک‌سالار و دارای سوگیری شدید درجهت منافع پزشکان قلمداد کرد.

در واکنش به این اظهارات و دیگر انتقادهای صورت گرفته، مسئولان وزارت بهداشت این انتقادات و سخنان را عمدتاً ناشی از کم‌اطلاعی عنوان کردند. وزیر بهداشت در همان زمان در گفت‌وگویی با ایسنا ابلاغ و اجرای کتاب تعرفه‌ها را قدم بسیار مؤثری در کنترل و حذف بدرفتاری‌های تعرفه‌ای خواند و گفت: نه تنها از موضع مسئولیتم در دولت بلکه از موضع پزشک بودن و احترام لباس سپید پزشکی است که قوی‌تر از همیشه اراده رفع این مشکل را دارم، زیرا برای این که به امروز برسیم، بسیار دویدیم و به همین دلیل هیچ‌گاه اندازه امروز مصمم نبودم که این کار به شکلی صحیح و درست انجام شود.

هاشمی، تدوین و ابلاغ کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات را مطالبه بیش از 20 ساله جامعه پزشکی خواند که اجرای آن دستاوردهای زیادی را برای مردم و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، به دنبال خواهد داشت.

وی با رد این این موضوع که در جریان اجرای این تعرفه‌ها فقط به پزشکان توجه شده است، تأکید کرد: ابلاغ کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات به تمام گروه‌های پزشکی، پرستاران، پیراپزشکان، رادیولوژیست‌ها، خدمتگزاران و همچنین به اقتصاد بیمارستان کمک می‌کند. این کتاب در عین حال به افزایش ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های دولتی کمک می‌کند.

وزیر بهداشت معتقد است: دو سال زمان نیاز است تا با اجرای این کتاب به نقطه مطلوب برسیم.

در روزهای اخیر صحبت از اجرای چهارمین گام از طرح تحول سلامت با عنوان «آموزش و فرهنگ‌سازی» سلامت است که به اعتقاد مسئولان امر منجر به ایجاد تحول بزرگی در حوزه آموزش پزشکی و ارتقاء فرهنگ مردم را در حوزه سلامت خواهد شد.

البته نحوه اجرای طرح تحول سلامت با برخی انتقادات نیز روبرو بوده به نحوی که محمدحسن طریقت‌منفرد جانشین مرضیه وحید دستجردی در دولت دهم به عنوان وزیر بهداشت طی اظهاراتی از هزینه دریافتی از مردم در قالب طرح تحول سلامت انتقاد کرد.

وزیر سابق بهداشت با ابراز ناخرسندی از اینکه هزینه‌ها تحت عناوین مختلف از مردم و بدون اطلاع آنان دریافت می‌شود، گفت:‌ مقداری از این هزینه‌ها به دلیل عدم تعهدات دارویی بیمه‌هاست. مردم در هیچ امری از حقوق خود اطلاع ندارند. مردم مبلغی را می‌پردازند که هنوز مشخص نیست آیا باید بپردازند یا خیر و این موضوع مهمترین مشکل ما در امر نظارت مردم بر سهم پرداخت است.

اظهارات آخرین وزیر بهداشت دولت احمدی‌نژاد و ناخرسندی او از دریافت هزینه‌های درمانی همزمان با اجرای طرح تحول نظام سلامت، در شرایطی است که گزارش‌های رسمی و میدانی نشان از کاهش هزینه‌های درمانی به کمتر از 10 درصد دارد و بر اساس نتایج نظرسنجی‌های صورت گرفته توسط مراکز خارج از مجموعه وزارت بهداشت، اجرای این طرح با رضایت 70درصدی مردم و مسئولان استانی همراه بوده است.

در همان زمان سایت خبرآنلاین با انعکاس سخنان وزیر سابق بهداشت در گزارشی نوشت: طریقت‌منفرد منتقد طرحی است که هشت سال در دولت‌های نهم و دهم و در زمان مدیریت او و همتایانش نه تنها اجرایی نشد، بلکه هزینه‌های درمانی پرداخت از جیب مردم از 40 درصد دوران مدیریت کامران باقری لنکرانی به 54 درصد دوران مدیریت مرضیه وحید دستجردی و 70 درصد دوران مدیریت خودش رسید و در واقع او نسبت به موضوعی انتقاد می‌کند که در زمان وزارتش به بالاترین حد ممکن رسید و در دولت کنونی به کمترین حد آن.

اگرچه مردم همچنان از هزینه‌های سنگین درمانی رنج می‌بردند، ولی به دیده انصاف شاید بتوان گفت با اجرای این طرح دیگر اگر فردی به بیماری صعب‌العلاجی مبتلا شود، مجبور نیست همه دارایی خود را برای درمان بفروشد تا بر آمار جمعیت زیر فقر کشور افزوده شود.

امید است با اجرای کامل تمام مراحل طرح تحول سلامت، روند پذیرش بیمار، مراحل بستری، رفتار کادر درمانی و ارائه خدمات به بیماران بدان حد از شایستگی برسد که بیمار و همراهان وی علاوه بر درد ناشی از بیماری، ناراحت و نگران مسائل دیگر نباشند و سخن مقام معظم رهبری مبنی بر این که «ما می‌خواهیم اگر کسی در یک خانواده مریض شد، بیش از رنج مریض‌داری، رنج دیگری نداشته باشد» فقط دیگر در حد شعار بر پشت دفترچه‌های بیمه نباشد و جامه عمل بپوشد.

--------------------------

پایان