50 مطلب آخر
کتاب طراحی بیمارستان : فصل1 - بخش A5 - تب بیمارستان سازی در ایران

تحلیل ما

متن کامل

 

مجموعه 5 جلدی بیمارستانسازی

تحقیق و تدوین :

مهندس محمد رضا اردلانی + مهندس هدی اردلانی

   




 

کتاب طراحی بیمارستان

فصل اول  A   :  مبانی مطالعه برای طراحی بیمارستان

فصل دوم B :  شاخص های طراحی بیمارستان

فصل سوم C :  نکات اختصاصی در طراحی هریک از بخش های بیمارستان

 

کتاب احداث بیمارستان

فصل چهارم  D :  مبانی نظری در عملیات احداث بیمارستان

فصل پنجم  E  :  نکات اجرایی در عملیات احداث بیمارستان

فصل ششم  F  :  ویژگی های خاص برای مصالح مصرفی بیمارستان

  

کتاب توسعه و بازسازی بیمارستان

فصل هفتم   G :  مبانی نظری در عملیات توسعه و بازسازی بیمارستان

فصل هشتم   H  :   نکات اجرایی در عملیات توسعه و بازسازی بیمارستان

  

کتاب نگهداری بیمارستان

فصل نهم  K :  مبانی نظری در عملیات نگهداری بیمارستان

فصل دهم   L  :  نکات اجرایی در عملیات نگهداری بیمارستان 

 

کتاب ارتقای بیمارستان

فصل یازدهم   M  :  ساماندهی و کنترل سهم فیزیکی انواع بخش ها در بیمارستان

فصل دوازدهم  N  :  چگونگی استفاده از نظام ارزشیابی بیمارستانی در ارتقای کیفیت فیزیکی بیمارستان

فصل سیزدهم   P  :  نکات اختصاصی برای ارتقای کیفیت انواع بیمارستانها

 

 




 

جلد یکم

کتاب طراحی بیمارستان

 

فصل اول  : مبانی مطالعه برای طراحی بیمارستان

1 A–  انواع فضاهای درمانی کدام اند ؟  

A2 - انواع دسته بندی بیمارستان ها

A3 - ویژگی های اصلی در انواع بیمارستان ها

A4 -  دگرگونی در صنعت بیمارستان سازی و بیمارستان های آینده

A5 - تب بیمارستان سازی در ایران

A6 - تب تیپ سازی در بیمارستان های ایران

A7 - مطالعه شاخص های جمعیتی منطقه تحت پوشش بیمارستان

A8 - مطالعه شاخص های درمانی منطقه تحت پوشش بیمارستان

A9 - مطالعه شاخص های اقلیمی منطقه تحت پوشش بیمارستان

A10 - مطالعه شاخص های بیمارستان های خاص ( نظامی ، بحران ، ... )

 

    




 

 

A5

تب بیمارستان سازی در ایران :

  

A5-1 - بیمارستان سازی در ایران معاصر

A5-2 - چرا نیاز به بررسی دوره های بیمارستان سازی در کشور وجود دارد ؟ 

A5-3 - روش منطقی نوسازی بیمارستانی در دنیا چگونه است؟ 

A5-4- روش فعلی نوسازی بیمارستانی در کشور ما چگونه است؟

A5-5 - آثار غیر منطقی بودن موج بیمارستان سازی در کشور کدام است؟

 

 




 


  A5

  تب بیمارستان سازی در ایران

  

 

اگر چه بیمارستان سازی در ایران سابقه ای دو هزار ساله دارد ، لیکن در قرون اخیر بیمارستان سازی در ایران تابع یک روند معقول و منطقی نبوده است . به خصوص از سال های نخستین سده اخیر تا کنون گاهی افراطی در حد اغراق در نیازهای بیمارستان سازی و گاهی توقف های چند ده ساله را در کل کشور شاهد بوده ایم . بنابراین به جرات می توان گفت که بیمارستان سازی در ایران یک تب است . آن هم تب نوبه ای ، که گاهی به شدت فراگیر کشور شده و گاهی هم حتی بیست سال متوقف می شود . تاسف بار تر این که در عصر معاصر بعضا هر دو روند هم  با تصویب قانون اتفاق می افتد .

 

بررسی تب و تاب این پروسه از آن جهت که سیر تکامل علم بیمارستانسازی در ایران را نشان می دهد ، لازم است. لیکن مهم تر از آن شناخت عوامل و روش های این پروسه است تا در طراحی های بیمارستانی ، با نیم نگاهی به این بیماری متاسفانه ماندگار در کشور ، در چینش داخلی و طراحی سایت ها ، الزامات و نیازهای دوره های بعدی و یا امکان عدم بهسازی یا نوسازی در یک دوره زمانی دیگر ، مد نظر بیمارستانسازان قرار گیرد . توجه به این زمینه ها می تواند روشی را در طراحی و احداث بیمارستان ارائه نماید که در طول دوره زمانی رکود یا جهش ، موجب دور ریختن سرمایه های مادی و علمی کشور و یا کارشکنی در امکان به روز رسانی امکانات پزشکی نباشد .

 

 

A5-1  -  بیمارستان سازی در ایران معاصر

 

تا حدود اوایل قرن اخیر (1300 ه.ش ) به غیر از چند بیمارستان مربوط به مسیونرها و مریض خانه دولتی ایران که در سال 1266 ه.ق توسط امیرکبیر آغاز و دو سال بعد افتتاح گردید ، فعالیت بیمارستان سازی قابل ذکری دیده نمیشود. لیکن از دوران پهلوی اول شروع فعالیت های بیمارستان سازی نوین در ایران را به شرح زیر می توان تقسیم بندی نمود :

 

 

A5-1-1 -  دوران رضاشاه ( 1300 الی 1320 ) : تهران در سال 1301 برابر آمارهای دولتی دارای 8 بیمارستان بوده است . البته ابتدای این دوران با افتتاح بنگاه پاستور ایران ( 1300 ه.ش ) و نیز مدرسه داروسازی ( 1300 ه.ش ) شروع آرام و محکمی را داشته و در 1310 با تولد موسسه رادیولوژی ایران می توان ادعا نمود زیر ساخت های یک صنعت بیمارستان داری نوین در کشور مهیا گردید . بعد از این مراحل کم کم بیمارستان های خوب و ماندگار کشور شروع به احداث و افتتاح نمودند که به دلیل مطالعه خوب و زمینه آماده در سیستم علمی ، و از همه مهم تر عدم وجود پیمانکاری های فرصت طلب و نیز عدم وجود مدیران دزد یا دزد پرور ، همانند دیگر ساختمان های ماندگار اداری ، نظامی ، اقتصادی و فنی  آن دوران ، ساختمان های بیمارستانی و درمانی افتخارآمیزی برای کشور پدید آمد . از جمله این بناها : بیمارستان نجمیه (1306) ، بیمارستان شوروی (1312) ، بیمارستان فیروزآبادی (1315) ، بیمارستان هزار تخت خوابی که از سال 1317 شروع و تا سال 1325 ادامه داشت ، جذام خانه مشهد (1313) را میتوان نام برد . البته در شهرستان های کشور نیز بیمارستان های کمابیش مهمی در شرف تاسیس بودند . برای دانستن اوضاع آن روز بیمارستان سازی در کشور بایستی بدانیم که اکثر شهرهای مهم آن زمان بغیر از بیمارستانهای دولتی ، حتی دارای بیمارستان های خصوصی هم  شده بودند ( البته با سبک و سیاق زمان خودشان ) . تعدادی از شهرهایی که  در آن دوران دارای بیمارستان های خصوصی بوده اند عبارتند از : سبزوار ، زنجان ، سنندج ، شیراز ، کرمان ، قم ، قزوین ، کرمانشاه ، رشت و ...

 

 

A5-1-2 -  ( دوره 1321 الی 1344 ه.ش ) : بعد از آن که در سال 1320 وزارت بهداری تاسیس گردید ، بیمارستان سازی در کشور نگرش حاکمیتی بیشتری پیدا کرده و دارای متولی شد . تعدادی از بیمارستان های این دوره عبارتند از :  بیمارستان های فارابی ، نجات ، شفا در تهران در سال 1321 ( البته ذکر این نکته لازم است که بیمارستان فارابی از دو دهه قبل از آن هم به عنوان آسایشگاه شهرداری یا مریض خانه فقرا فعالیت درمانی داشته است ولی نه به عنوان و ساختار بیمارستانی ) . آسایشگاه مسلولین بوعلی (که آنجا نیز در سال 1325 تاسیس و بعد ها در سال 1337 گسترش پیدا کرد و بیمارستان بوعلی شد ) . اصلی ترین نکته قابل ذکر در این دوران نوع نگرش حاکمیت به مقوله تولید سلامت بوده است . به گونه ای که اگر چه بیشترین بیمارستانهای آن دوران توسط دولت و نهادهای دولتی احداث شده است ، اما به صورت کاملا جالبی از فردای روز افتتاح  ، بیمارستانها به نهادهای غیر دولتی و به قول امروزین آن ، مردم نهاد ، تحویل داده شده است .  یعنی بیمارستانسازی تقریبا دولتی و بیمارستانداری تقریبا غیر دولتی بوده است . این بیمارستانها عمدتا زیرنظر انجمن های بهداری  در شهرستانها و بعدها نیز جمعیت های شیروخورشید  مناطق مختلف سرپرستی ، سیاستگذاری و در عین حال رسیدگی و  تعمیر و نگهداری و  ازهمه مهمتر نظارت بومی میشده است . همان الگویی که نیاز به اعزام بازرس از تهران برای سنجش رضایتمندی بیماران نداشت و در هر منطقه مطابق با تمامی مقتضیات فرهنگی ، اقتصادی ، اجتماعی و علمی همان منطقه ، بهره وری مناسب از بیمارستان حاصل میگردید . خلاصه آنکه  بیمارستانسازی و بیمارستانداری در آن دوره تنها دورانی  از تاریخ ما  بوده که در ریل مناسب خود بوده است .

 

 

A5-1-3 -  ( دوره 1345 الی 1360 ه.ش ) : در این دوره یک نظام مدون و قانون مندی برای مدیریت سلامت کشور طراحی شده بود و  در ابتدا نیز با انحلال انجمن های بهداری ( هئیت مدیره هایی با اختیارات کامل مالی ) نسبت به ایجاد یک سلسله مراتب اداری متمرکز به جای روش غیرمتمرکز قبلی و تشکیلات جدیدتر در وزارت بهداری ( 1346 )  قصد ایجاد یک جهش بزرگ  را داشتند . اما در عمل هیچ جهش مثبتی به وجود نیامد . البته با  ایجاد  یک فکر منسجم برای هدایت نظام درمانی کشور  ، بحث فعالیت های  بیمارستانسازی  و بیمارستانداری در کشور  ،  با تعدادی قانون و بخش نامه مدون ، سروسامانی محدود  یافت  ولی انتظارها در دراز مدت برآورده نشد  . از نکات مثبت این مرحله آن بود که  هر کس هر جایی نمیتوانست بیمارستان بسازد یا نسازد ، یعنی تا پیش نیاز اساسی برای تولد یک بیمارستان ، مورد بررسی و مطالعه قرار نمیگرفت ، این اتفاق قابل اجرا نمیگردید . و به همین لحاظ بیمارستانهای این دوران با فکر و برنامه احداث و منافع ملی در آنها کاملا ملحوظ نظر بوده است . در این حالت بیمارستانهای احداثی از ساختار مناسبی در طراحی و عملیات احداث و تفکرات و سناریو توسعه و از همه مهمتر مکانیابی محلی و آمایش کشوری و... یرخورداربوده و کمترین نقد را دارند .  از  این مجموعه بیمارستانها در شیراز ، مشهد ، تبریز ، اصفهان ، کرمان و... کمابیش بودند و در تهران نیز میتوان به  بیمارستان کوروش کبیر ( شریعتی فعلی ) در سال 1347 که با ماموریت های آموزشی درمانی و بسیار پیشرفته تر از سایر بیمارستانهای کشور ، با اهداف درمانی مشخص ، طراحی و راه اندازی شد اشاره نمود  . و این بسیار خوب بود که برای احداث یک بیمارستان افکاری برای جوابگویی به نیازهای چند دهه داشته باشیم . اما نقطه ضعف این نگرش بحث بیمارستانداری آن دوران بود  . فاصله گرفتن نهادهای مردمی از مدیریت و نظارت بر بیمارستانها بخصوص مناطق خارج از مرکز  کار خوبی نبود . این موضوع باعث شد تا کم کم فاصله معنی داری بین اهداف و برنامه های بیمارستانها با نیازها و مناسبات و اقتضائات اجتماعی پیرامون شان به وجود بیاید . و دریک کلام  ، بایستی گفت که فعالیتهای  بیمارستانسازی در این دوره از فعالیتهای بیمارستانداری ماندگارتر بوده است .

 

 

A5-1-4 -  ( دوره 1360 الی 1368 ه.ش ) : با پیروزی انقلاب اسلامی در سال 57 ، نقاط ضعف تمامی تشکل های اداری قابل طرح شد . در نظام بهداشت و درمان نیز ساختار بهداشت و درمان کشور دچار انتقادات جدی بود مانند آن که چرا شبکه درمانی و تشکیلات درمانی کشور به مانند شبکه بهداشتی کشور مدون و روشن نمی باشد . یا مثلا در شبکه بهداشتی همه چیز از خانه های بهداشت شروع و مراکز بهداشتی شهر و روستا به ترتیب عملکرد خود را در جایگاه مناسب ارائه می دهند ، لیکن نظام و تشکیلات درمانی  ، ضمن عدم تبعیت از شبکه بهداشتی ، هرگز رضایت مندی مردم و توفیقی شبیه ایشان و در حد آمارهای جهانی را نتوانسته است کسب کند ... در مباحث دیگر نیز نقاط ضعف قابل طرح دیگری هم مطرح بود . مثل این که چرا سازمان های مختلف دولتی  و نیمه دولتی به دلایل فقدان برنامه ریزی روشن در سطح ملی ، به احداث واحدهای درمانی بستری با ظرفیت های نامناسب و پراکنده و بدون رابطه منطقی با شبکه کشوری می پردازند . در حالی که به دلیل بهره برداری نامطلوب و یا ناقص اکثر آن ها علی رغم استفاده از امکانات بیت المال عمومی ، در حال فرسودگی تجهیزات و عدم بهروری مناسب هستند .  تمام این موارد باعث شد انواع طرح ها برای رفع این نواقص در نظام درمانی کشور در دوران اول انقلاب مطرح شود . از توقف بیمارستانسازی تا ادغام های بزرگ و کوچک متولیان درمانی در سطح کشور . البته بایستی اذعان نمود که   در نهایت اکثر نواقص  موجود در زمان حاضر ، بعد از آن همه تغییرات ، همان مواردی است که سال های قبل هم بود  و  متاسفانه هنوز هم در این زمینه به کمال نرسیده ایم .

از جمله آنها فقدان استانداردهای مربوط به ساخت و ساز بیمارستان ها و مراکز درمانی بزرگ در کشور است که موجب سو استفاده  تعدادی از بیمارستانداران و بیمارستانسازان از این معضل در آن دوران گردید بگونه ای که بیمارستانهایی در آن دوران احداث شده اند که از اهداف و استانداردهای بیمارستانداری و بیمارستانسازی فاصله معنی داری دارند . خلاصه آنکه در این دهه اگر چه اتفاق مهمی در ساخت و احداث بیمارستان در کشور رخ نداد ولی سوالات مهمی برای ساختار بیمارستانسازی و بیمارستانداری کشور مطرح شد که توسط متولیان آن زمان صنعت درمان ، سعی گردید تا در قوانین بالادستی پاسخ مناسبی برای آنها ایجاد گردد  ؛  البته سعی و کوششی که منجر به نتیجه  قابل ذکری نشد.

 

 

A5-1-5 -  ( دوره 1368 الی 1383 ه.ش ) : این دوران که بعد از دوران سخت اقتصادی شروع و با شعار سازندگی تداوم یافت ، به دلیل قانون منع گسترش تخت های بیمارستانی در بخش دولتی ، برای صنعت بیمارستان سازی دوران خاموش و غیرسازنده ای محسوب می گردد . برابر آمارهای دولتی در طول این 13 سال 62 بیمارستان با 7129 تخت توسط وزارت بهداشت در حال ساخت بود . لیکن از همین تعداد هم متاسفانه به دلیل عدم اجرای مطالعات اولیه و نقص در پیش بینی های طراحی ، تعداد 11 بیمارستان نیمه تمام به دستگاه های دیگر واگذار شد و تعداد 26 بیمارستان با ظرفیت 2588 تخت هم به دلیل غیر کارشناسی و غیر ضروری بودن آنها پس از سال ها کار بر روی پروژه های مذکور ، کلا از لیست پروژه های در حال احداث حذف و در نهایت فقط 25 بیمارستان برای یک دوره  11 ساله سر سالم به مقصد رساندند . از دیگر مضرات این دوران مضمحل شدن امکانات و تجارب بیمارستانسازی کشور بود که رکود 15 تا 20 ساله بیمارستانسازی کشور ، اکثر مشاوران و پیمانکاران خبره بیمارستانساز را از علم روز بیمارستانسازی دورر و محروم نمود و در انتقال تجارب سینه به سینه بیمارستانسازی نیز یک گسست بزرگ پانزده ساله  ایجاد نمود.

 

 

A5-1-6 -  ( دوره 1384 تا 1392 ) : این دوره مانند هر آزادی بعد از محرومیت ، ناگهان با انفجاری از طرح های بیمارستانی رو به رو گشت . فقط در سال 1384 تعداد 55 بیمارستان در حال ساخت در آمارهای دولتی ثبت گردید(یعنی دو برابر تولید پانزده ساله در عرض یکسال!!) (اینکه اینها را بعد پانزده سال رکود تجارب ، چه کسانی با چقدر تجربه بیمارستانی طراحی ، احداث و ازهمه مهمتر نظارت کرده اند ، را شما فکرکنید !!)   . سال 1384 وزارت مسکن 39 بیمارستان با 4504 تخت را هدایت و کم کم وزارت بهداشت نیز خود وارد عرصه بیمارستان سازی گردید و 16 بیمارستان با 972 تخت را هدایت نمود . این خارج از تعداد طرح های بیمارستان سازی خصوصی در اقصی نقاط کشور بود که بعضا تعداد این طرح ها را بیش از یک صد بیمارستان هم عنوان کرده اند . اگر چه هرگز آمار موثق و قابل اعتمادی از این مهم انتشار نیافت .

کم کم دست اندرکاران متوجه این روند غیرمنطقی شده و به فکر اعمال انظباطی کمابیش علمی در ساخت و ساز های بیمارستانی افتادند . به همین دلیل در سال 1385 یک طرح پژوهشی با اهداف تعیین اولویت ساخت بیمارستان ، تعیین ضرورت ساخت ، مکان یابی کارشناسی ، بررسی امکان سرمایه گذاری خارجی در رسانه ها مطرح و امیدواری برای هدایت این جریان غیرعلمی بالا رفت . لیکن از آن موقع تا کنون هیچ بیانیه یا اعلامیه ای برای اعلام نتایج این طرح منتشر نشده است .

در ابتدای سال 1392 بیش از 140 بیمارستان دولتی و احتمالا 200 بیمارستان خصوصی در حال احداث بودند ( هیچ مرجعی از آمار دقیق بیمارستانهای خصوصی در حال احداث در کشور اطلاع ندارد بخصوص بیمارستانهایی که هنوز عملیات ساختمانی آنها کمتر از پایان استراکچر میباشد- زیر 35% پیشرفت فیزیکی) . این بیمارستانهای در حال احداث از نظر کمیت و کیفیت در طول ساخت و ساز و در پایان کار ، مورد بررسی و تایید نهاد و یا مرجعی قرار نمیگیرند و اخبار جسته و گریخته از افتتاح های زود هنگام نمایشی و یا خرابی های بعد از زلزله های کوچک محلی ،  از یک طرف ، و تغییرات فردای روز افتتاح و برگشت به همان بیمارستانهای قدیمی شهرها ، از طرف دیگر ، نشانه هایی از اوضاع نابسامان این دوران میدهد.

 

 

 

 

A5-2 - چرا نیاز به بررسی دوره های بیمارستان سازی در کشور وجود دارد ؟

 

دلایل زیادی برای لزوم بررسی دوره های مختلف بیمارستان سازی در کشور وجود دارد که اهم آن ها به شرح زیر است :

 

A5-2-1 - بررسی نیاز سنجی در دوره های مختلف قرن اخیر و روش های مختلف اجرای این نیازسنجی ها می تواند کمک موثری در تشخیص راه های درست سنجش نیازهای بیمارستانی برای دوره های جدیدتر باشد . ضمن آن که ارزیابی صحت این سنجش ها در مرحله اجرا  ، راستی آزمایی واقعی را در فرمول های سنجش نیاز بیمارستان سازی پیش روی ما قرار خواهد داد .

 

 

A5-2-2 -  بررسی تعداد و حجم بیمارستان های احداثی در دوره های قبلی و اثرات آن ها در اقتصاد درمان در همان دوره زمانی و بعد از آن دوره نیز یکی از مقدمات برای تعیین اعداد شاخص برای مشخص کردن تعداد و حجم بیمارستان های احداثی در هر منطقه جغرافیایی و در کل کشور محسوب می گردد .

 

 

A5-2-3 - بررسی نوع بیمارستان و گرایش درمانی هر بیمارستان نیز در هر دوره زمانی می تواند صحت ارزیابی های همان دوره را برای تبیین یک فرمول مشخص برای سازمان های مشابه ارائه نماید .

 

 

A5-2-4 - بررسی چگونگی آمایش سرزمینی ، ظرفیت های جمعیتی ، نوع بیماری های هر منطقه ، ظرفیت های علمی و تخصصی هر منطقه و ... و نقش آن ها در ظهور یک بیمارستان در هر منطقه و میزان موفقیت آن می تواند سنجش کاملی را برای ضریب نفوذ و کارایی هر یک از کاراکتر های مذکور در دوره های زمانی بعدی بدست آورد .

 

 

A5-2-5 -  بررسی روند احداث و زمان مورد نیاز احداث و اجرای عملیات نوسازی و تجهیز و راه اندازی در هر دوره زمانی می تواند نمودار قابل اعتمادی را برای پیش بینی زمان بندی پروژه های بعدی برای سازندگان بیمارستان های جدید فراهم نماید .

 

 

A5-2-6 -  بررسی میزان دخالت و تاثیرگذاری افراد متخصص بیمارستان سازی و سایر افراد در احداث بیمارستان ها در هر دوره زمانی می تواند نقشه راه قابل اعتمادی را برای تلاش های بیمارستان سازی حاصل نماید . ضمن آن که سنجش میزان دخالت ها در میزان کیفیت محصول نهایی نیز در این رابطه می تواند نکات جالبی را برای مرحله احداث بیمارستان های جدید پیش روی دست اندرکاران قرار دهد .

 

 

 

A5-3 روش منطقی نوسازی بیمارستانی در دنیا چگونه است ؟

 

تلاش های بیمارستان سازی موفق در دنیا تابع شرایط و اصول و روش های مدغن و علمی است که باید مد نظر دست اندر کاران صنعت بیمارستان سازی قرار گیرد . زیرا عدول از یک روش مستدل و علمی می تواند مشکلات فراوانی را برای کشور و جامعه بیمارستانی فراهم آورد . عاقلانه ترین مبانی برای بیمارستان سازی در دنیا کمابیش به شرح زیر است :

 

 

A5-3-1 - در ابتدا باید به طور مشخص و مستدل و به صورت کتبی-پژوهشی  جواب سوالات زیر معلوم شود :

 

  • آیا نیاز به نوسازی و احداث یک بیمارستان جدید در این منطقه وجود دارد  ؟
  • آیا می توان با توسعه بعضی بخش های بیمارستان موجود مشکل را حل نمود ؟
  • آیا نگهداری بهتر از ظرفیت های بیمارستان موجود می تواند مشکل فعلی و آینده را حل نماید ؟
  • آیا بازسازی یا بهسازی فضاها و روابط بیمارستانی و یا تمکیل و توسعه جانبی بعضی از بخش های بیمارستان موجود در منطقه قابلیت حل مشکل را دارد ؟
  • آیا تمامی راه های ذکر شده طی شده و صرفا احداث یک بیمارستان با ظرفیت جدید و گرایش جدید قادر به حل مشکل درمانی منطقه خواهد بود .

 

 

A5-3-2 - در صورت اثبات نیاز به احداث بیمارستان جدید در یک منطقه و لزوم افزایش تخت های بیمارستانی ، یکی از روش ها ،  احداث بیمارستان های کوچک به تعداد مورد نیاز در هر منطقه می باشد . تعدادی از محاسن و معایب این روش به شرح زیر قابل تامل خواهد بود :

 

الف محاسن روش احداث بیمارستان های کوچک :

 

·          سریع الوصول بودن یک یا چند بیمارستان کوچک نسبت به یک بیمارستان بزرگ از نظر زمان و امکانات

·          دسترسی بهتر و راحت تر مردم به امکانات درمانی گسترده شده در پهنه جغرافیایی مورد نظر

·          بخش شدن امکانات در سطح جغرافیا

·          مدیریت راحت تر ، هم در طول زمان بهره برداری و هم در زمان احداث  

ب معایب روش احداث بیمارستان های کوچک :

 

·          موازی کاری و هدر رفتن منابع کشور در تجهیزات و نفرات و ساختمان ها

·          مدیریت کلان پیچیده تر  و بازرسی مشکل تر

·          افزایش خطرات زیست محیطی و عواقب آن در منطقه

 

 

A5-3-3 - در صورت اثبات نیاز ،  بررسی دلایل انتخاب روش احداث بیمارستان بزرگ در هر منطقه نیز ضروری می باشد . در روش احداث بیمارستان بزرگ به جای بیمارستان های کوچک موجود ، بعضی از محاسن و معایب به شرح زیر قابل بررسی خواهد بود :

 

الف – معایب روش احداث بیمارستان های بزرگ :

 

·          مشکل زمان احداث طرح های بزرگ ، مشکل بزرگ و اثرگذاری می باشد .

·          نیاز به هزینه های وسیع و سرمایه گذاری های طولانی مدت

·          نیاز به نیروهای متخصص برای کارهای بزرگ و روش های گسترده در زمان طراحی و احداث

·          نیاز به مدیریت های پیچیده تر و تخصصی تر در زمان بهره برداری  

ب – محاسن روش احداث بیمارستان های بزرگ :

 

·          بالا رفتن درصد بهروری منابع کشور در ابعاد تجهیزات ، بناها و  همچنین نفرات

·          رعایت بهتر فاکتورهای زیست محیطی در جامعه

·          عدم سرگردانی بیماران نیازمند به درمان های کمپلکس و چند جانبه  و انجام خواسته ایشان در یک محل

·          توجیه اقتصادی و اجرایی برای به کارگیری تجهیزات سنگین پزشکی در بیمارستان های بزرگ مثبت تر است .

 

 

A5-3-4 چنانچه روش توسعه و بازسازی وضعیت بیمارستان های موجود به عنوان نتیجه بررسی ها به اثبات رسید ، معایب و محاسن این روش به شرح زیر باید مورد بررسی قرار گیرد :

 

الف – معایب توسعه و بازسازی بیمارستان های موجود :

 

·          بازسازی همیشه سخت تر و گران تر از نوسازی است

·          توجیه اقتصادی برای بازسازی و توسعه بیمارستان های قدیمی بسیار سخت قابل ارائه خواهد بود .

·          معمولا در توسعه و بازسازی ها ، مهندسی ارزش برای موضوع بازسازی کمتر مد نظر قرار می گیرد .

·          کار اجرایی در پروژه های توسعه و بازسازی به دلیل زنده بودن بیمارستان ، بسیار سخت و حادثه ساز میباشد .

·          بررسی عمر مفید در تاسیسات بیمارستانی کمتر صورت گرفته و همواره در بهره وری آینده طرحهای توسعه و بازسازی ، نقص در تاسیسات بیمارستانی مشکل ساز  بوده است .

 

ب – محاسن توسعه و بازسازی بیمارستان های موجود :

 

·          حذف امکانات اضافی موازی در بخش های ابنیه  ، تجهیزات ، پرسنل  

·          جلب رضایت مردم به دلیل انجام خدمات رسانی به بیماران در طول زمان بازسازی

·          مدیریت متمرکز تر مدیران بیمارستانی و اعمال نظرات بیشتر تیم های پزشکی در زمان توسعه و بازسازی نسبت به روش احداث

·          استفاده از محورهای تجربه ، اقتصاد ، خود اتکایی بیشتر موجود در بیمارستان ، نسبت به پروژه های نوسازی

·          اجرای توسعه و بازسازی بخش ها در بیمارستانهای دولتی بر خلاف نوسازی ها در دست مسکن و شهرسازی نبوده و خود وزارت بهداشت آن ها را با علم تخصصی خود انجام می دهد . این یعنی بهره وری بیشتر از زمان – تخصص – مبلغ – واگذاری اعتبار

 

 

A5-3-5 -  البته در کشورهای دیگر حتی به این موارد نیز بسنده نکرده و در قالب یک طرح توسعه و تحول وضعیت درمانی کشورها ، برنامه مدون دراز مدتی را برای جانمایی و احداث بیمارستان های مناطق مختلف کشورشان با تعریف قبلی برای نوع ، ظرفیت و گرایش و .... بیمارستان تهیه و مبنای کار اجرایی احداث وساماندهی بیمارستان های خود قرار می دهند . که هیچ نهاد یا سیستمی در آن کشور حق تغییر آن را نخواهد داشت . در این صورت حتی نوسازی یک بیمارستان  و یا بازسازی آن برای هر منطقه مشخص و با مطالعه قبلی مصوب شده است.

 

 

A5-3-6 - در تدوین این نوع  برنامه ها ، مدیران و طراحان بیمارستانداری و بیمارستانسازی ،  معمولا 4 هدف برنامه ای کلان را در قالب طرح توسعه و تحول سیستم بیمارستان ها دنبال می نمایند . این اهداف عبارتند از :

 

·          الف – بررسی نیاز جامعه تحت پوشش به خدمات بیمارستانی ( نوع ، میزان ، سطح ، ... )

·          ب – توزیع منطقی تخت های بیمارستانی بر اساس تامین حداقل نیازها در سطح کل کشور

·          ج – تامین خدمات آموزش پزشکی و حرفه های ذی ربط درمانی و بیمارستانی به صورت کامل

·          د – توزیع تخت های بیمارستانی در سه بخش بیمارستان های آموزشی + بیمارستان های خصوصی + بیمارستان های ناحیه ای

 

 

A5-3-7 - از جمله کشورهایی که توانسته اند بر اساس یک الگوی مناسب مدون و در دراز مدت به نتایج ایده آل خود برسند کشور انگلستان است . این کشور در سال 1948 قانون خدمات ملی بهداشتی یا طب ملی را مصوب و وزارت بهداشت خود را مجری 2 ماموریت نمود :

  • ·          تدوین طرح توزیع منطقی تخت ها
  • ·          ایجاد حدود 2000 بیمارستان در کشور

15 سال بعد در سال 1962 طرح جامع توزیع تخت های بیمارستانی کشور انگلستان منتشر و بر مبنای این طرح تجهیز کامل بیمارستان ها از نظر فیزیکی و همچنین نیروی انسانی ساده و تخصصی پیش بینی و اجرایی گردید .

این موضوع در کشور فرانسه به همین منوال و از سال 1952 تحت عنوان طرح تحویل سیستم بیمارستانی اجرا گردید .

 

 

 

A5-4 روش فعلی نوسازی بیمارستانی در کشور ما چگونه است ؟

 

همانطور که گفتیم ، اگر چه بیمارستان سازی در ایران سابقه ای دو هزار ساله دارد ، لیکن هنوز هم نتوانسته ایم یک متد و روش خاص برای بیمارستانسازی به دنیا ارائه دهیم . در باغ ایرانی ، خانه ایرانی ، احداثات مطابق با اقلیمهای مختلف ایرانی و ... ساختارهای متوازن و قابل دفاعی را داریم و بر مبنای آن هم عمل مینمائیم . اما در بیمارستان ایرانی ، هنوز  موفق به ارائه یک متد مشخص نشده ایم . به نظر میرسد بزرگترین دلیل این موضوع نیز  ، ناتوانی طراحان نیست ،  بلکه نامشخص بودن سیاستهای درمانی و بیمارستانداری است . پر واضح است در کشور ما متولی بیمارستانداری کشور وزارت بهداشت است ولی وضع اقتصادی و سیاسی و اجتماعی در بعضی نقاط کشور به گونه ای است که دهها مورد میتوان نام برد که وزارت بهداشت اصلا ایجاد بیمارستان را قبول ندارد ولی بیمارستان را ساخته اند تازه با زور و توسط خود وزارت بهداشت هم این کار را به انجام رسانده اند ... ودر چنین وضعیتی چگونه میتوان ثباتی را در جزئیات بیمارستانسازی مثل سرانه ها ، ظرفیت ها ، انتخاب بخش ها ، و... در نظر گرفت . یادمان باشد سالهاست جنگ سرانه مترمربع برای هر تخت بین متولیان دولتی  هنوز به سرانجام نرسیده و این موضوع که اساس یک طراحی  بیمارستانی را تشکیل میدهد ، همچنان زیر علامت سوال باقی مانده  و ... قس علیهذا

 

بنابراین اوضاع بیمارستانسازی در کشور ما قبل از آنکه بدلایل بیمارستانسازی وخیم باشد ، به دلایلی  غیر از آن دارای مشکلاتی  است که در ادامه  باهم به چند مورد از آنها میپردازیم:

 

A5-4-1 - در بحث بیمارستانهای غیر دولتی : بعد از گذشت حدود بیست سال از سیاست غلط و غیرکارشناسی ممنوعیت کامل تولید بیمارستان های جدید در کشور  ،  حال  نیز بیم آن می رود که از طرف دیگر پشت بام  ، خطر سقوط کیفیت  ،  بیمارستانهای  غیر دولتی را تهدید نماید . احداث بیمارستان های جدید به خصوص در شهرستانها  ، برای گریز پزشکان از مافیای صاحبان سهام بیمارستانهای  قدیمی ،  متاسفانه معضل دیگری به نام بیمارستان های بی کیفیت  را که مانند قارچ در حال رشد هستند به وجود آورده  است . مانند هر آزادی بعد از محرومیت ، باز هم دچار افراط و تفریط شده ایم و چنانچه دائم در حال رصد  باشیم ،  خواهیم دید که چگونه ظهور انواع و اقسام بیمارستان های کوچک ، ناقص ، بدون توجه به  آمایش کشوری و ظرفیت های جمعیتی و یا علمی و ... را شاهد هستیم .

اندک اندک پروژه های نیمه کاره بیمارستانی در بخش خصوصی در تمام کشور در حال به وجود آمدن می باشد . موضوعی که ضمن تهدید بعنوان بیمارستان های بدون کارشناسی در حال تولد ، نظام بیمارستانی کشور را از زاویه دیگری نیز دچار مشکل خواهد نمود .  از یک طرف ، در کشوری که در حدود  دودهه سالیانه 10 بیمارستان در حال تولید بوده است ، چگونه 130 بیمارستان به یکباره در آن در حال احداث  هستند؟ ( آمار سال 1391 به بعد) چه دانش فنی و تخصصی و با چه تجربه ای  ، در حال طراحی و ساخت و نظارت خاص بیمارستان سازی بر این فضاهاست ؟!   از طرف دیگر ، حفظ و افزایش سرمایه های علمی و مادی نظام بیمارستانی کشور  به پزشکان آن بستگی دارد و  این در حالی است که بعضا پزشکان ما در شهرستانها با توان مالی محدود خود زیر بار خرید سهام بیمارستانهای در حال احداث میروند و در انتها هم  بدلیل کمبود سرمایه ، یا طرحشان نیمه کاره باقیست ، یا تا فرش زیر پایشان را برای پیشرفت پروزه هزینه میکنند و... که اینها به مصلحت واقعی سیستم درمانی کشور نمیباشد .

 

 

A5-4-2 - در بحث بیمارستان های دولتی نیز که با پول بیت المال به افتتاح خواهند رسید ، بایستی اظهار نمود که موضوع نیازسنجی و تشخیص احداث یا عدم احداث ویا نوع ظرفیت و نوع بخش های داخل هر بیمارستان ،  مبتنی بر مبانی مشخص و مدون بیمارستانسازی موجود در کشور نیست  . متاسفانه اکثر بیمارستان های دولتی کشور با مبانی زیر احداث می شوند :

 

الف – اعمال نفوذ نمایندگان مجلس : شاید بیشترین سهم را در آمایش غیر کارشناسی احداث بیمارستان ها در کشور معضل نفوذ نمایندگان مجلس در احداث بیمارستان های دولتی داشته باشند  . این بیمارستان ها بیشتر روی چشم و هم چشمی با شهر های مجاور حوزه انتخابیه و بدون بررسی عوامل و مستندات ریشه ای و  زمینه سازی تخصصی و بدون بررسی حجم سایر بیمارستان ها صورت گرفته و در نهایت نیز اگر موفق به احداث بیمارستان ها شوند ، با نبود پزشک متخصص مقیم ، خرابی مداوم تجهیزات پزشکی به دلیل نبود متخصص در منطقه و بعضا نبود زنجیره کامل یک پروسه درمانی و ..... سایر دلایل  مشابه این ، میلیارد ها تومان تجهیزات پزشکی در بیمارستان های دولتی در حال خاک خوردن است . البته فاجعه بارتر این که بعد از احداث بعضی از بیمارستان ها متوجه می شوند که از ابتدا مکان پروژه مناسب نبوده یا به دلیل وجود بیمارستان های دیگر در منطقه ضرورت نیاز به چنین تجهیزات موازی با توجه به جمعیت نبوده است وگاهی از همه بدتر مسئولین دوره های بعدی ، این بیمارستان ها را از لیست پروژه های با اهمیت حذف می نمایند . که پروژه های 10 و 20 ساله از این دست کم نیستند .

 

ب – روش اهدا زمین : اگر بگوییم که اهدا زمین برای احداث بیمارستان ، در نهایت پدر مملکت را در آورده است سخن گزافی نگفته ایم . به صرف اهدا یک زمین برای بیمارستان که شاید کمتر از 3% هزینه های یک بیمارستان باشد و بدون بررسی سایر چوانب از جمله : امکان احداث ، امکان دسترسی ، وضعیت بیمارستان های منطقه ، آمایش سرزمینی بیمارستان های کشور ، نیروی انسانی مورد نیاز ، تعمیرکار دستگاه های پزشکی ، پزشکان متخصص مقیم و ... ضررهای این نوع اهدای زمین ها حتی بدون ذره ای اهداف خودنمایی هم که باشد ، فشار ها را بر مسئولان مضاعف کرده و با اعمال نفوذ نمایندگان مجلس ، نفوذ همشهریان مرکز نشین در ادارات و فرهنگ گرو کشی ها و بعضا شکایت بازی به نزد بزرگان و مقامات کشوری ، ... این اهدا زمین آن قدر دردسر خواهد ساخت تا در گوشه ای از بودجه های عمرانی منطقه ، استان یا کشور نام این بیمارستان ثبت و کلنگ آن به زمین بخورد . لیکن بعد از این مرحله بسیار ساده ، مشکل ردیف بودجه پیش خواهد آمد که یک سال در بودجه ردیف اعتباری خواهد داشت و چند سال نخواهد داشت و یا بسیار اندک اعتباری برای رفع شر ، به آن اختصاص میدهند .  و آثار آن هم انبوه بیمارستان های نیمه کاره در کشور است که ضمن ضرر اقتصادی ، آبروی نظام سلامت و مدیریت سلامت کشور را نشانه می رود .

 

 

 

A5-5 آثار غیر منطقی بودن موج بیمارستان سازی در کشور کدام است ؟

 

به دلیل غلط بودن روند بیمارستان سازی در کشور و انجام نشدن مسیر مطالعات لازم برای طراحی بیمارستانی مناسب با همان جامعه  هدف ، مشکلات زیر در بیمارستان سازی کشور حادث خواهد شد . این موج هر چه قدر سریع تر و عمیق تر جریان داشته باشد ، آثار تخریبی آن یقینا بیشتر و گسترده تر از پیش خواهد بود . به ذکر چند نکته در این باره میپردازیم:

 

 

A5-5-1 - به دلیل جو گیری و موج سازی در روند بیمارستان سازی در کشور ، اکثر مطالعات فاقد اسلوب صحیح بوده و قابل قبول نمی باشد . زیرا به صورت معمول کارفرما در تعریف پروژه برای مشاور ، دچار اغراق گویی است . کارفرمایان برای تثبیت بی چون وچرای طرح بیمارستانی و عظمت بیمارستان مورد نظر خود ، حجم نیاز ها را به درستی اعلام نمی کنند و همچنین در توسعه مورد نظر در آینده منطقه ،  دچار توهم هستند . این در حالیست که منابع اقتصادی آینده بیمارستان روشن نبوده و حتی توانمندی های تکنیکی ، پرسنلی و آموزشی منطقه برای پشتیبانی بیمارستان یا روشن نیست یا با اغراق به مشاورین انتقال می یابد . این زیاده خواهی ها در حجم و تعداد فضاها نیز تسری داشته و کارفرما همواره  حتی بیش از حداکثر  مجاز ها را هم قبول ندارد .

 

A5-5-2 - متاسفانه مهندسین مشاور کارکشته و خبره در بیمارستان سازی نیز در کشور بسیار اندک هستند و مابقی مشاورین با حداقل تجربه بیمارستان سازی ، علی رغم ادعای کارشناسی در این رابطه و اخذ مجوزهای اشتغال در بخش دولتی  ، توانمندی های توجه به نشانگر های بهداشتی و درمانی را جز وظایف خود نمی دانند . به همین دلیل نه تنها از سیاست گذاری های استقرار تخت های بیمارستانی در کشور و حجم و منطق و نوع ظرفیت ها اطلاعی ندارند ،  بلکه همین نظم موجود در سطح مدیریت سلامت و درمان را هم به هم ریخته و با تابعیت بی چون و چرا از تعاریف کارفرما و بدون انجام رسالت تحقیقی خود در باب بیماردهی جمعیت ، تولید و رشد جمعیت ، حرکت طبیعی جمعیت ها ، امکانات استقرار نیروی انسانی متخصص هر حلقه درمانی ، امکانات تخصصی تعمیراتی هر دستگاه تجهیزاتی و ... به ظاهر فاز صفر و فاز یک را  برابر خواسته کارفرما تدوین می کنند اگر چه مبانی واقعی لازم را ندارد  . بنابراین پر واضح است که حاصل اطلاعات غلط و یا بی پایه و نیز مماشات در بررسی افکار تحمیلی غیر تخصصی و غیر علمی ، منتهی به یک برنامه فیزیکی دور از واقعیت ، گمراه کننده و با تقلید کورکورانه از مدل ها و تیپ های سایر مناطق و جوامع می شود و در نهایت بیمارستانی طراحی و به پیمانکار ابلاغ خواهد شد که از فردای افتتاح بایستی شروع به تغییر در و دیوار و سقف و کاربری نمایند و این تازه اولین نتایج یک استفاده از مشاور غیر کاردان خواهد بود . بنابراین باید توجه نمود که مشاورین حتما در این رابطه صاحب تجربه و اندیشه باشند . البته هر توجیه مشاور در این زمینه نیز قابل قبول نیست . مثلا شاید توجیهات مربوط به منطقه جغرافیایی قابل قبول باشد ولی توجیهات عدم انطباق با سرانه ها نبایستی مسموع باشد.

 

 

A5-5-3 - از دلایل عمده غیر منطقی بودن موج بیمارستان سازی در کشور ، مشکلات مربوط به انتخاب پیمانکاران است . در حالی که پیمانکار بیمارستان سازی بایستی انواع ساختمان های مسکونی – تجاری – صنعتی – اداری – تفریحی را پشت سر گذاشته باشد تا بتواند وارد مقوله پروژه های بیمارستانی گردد ، به دلیل کمبود پیمانکاران باسابقه در این زمینه ، متاسفانه پیمانکاران مختلفی که حتی تجربه یک ساختمان چند طبقه و چند هزار متری معمولی را ندارند ، برای بیمارستان سازی تایید صلاحیت شده و وارد این عرصه تخصصی می شوند . چیزی که در کمتر جایی از دنیا وجود دارد . علاوه بر آن روابط غیر اصولی و غیر اخلاقی گزینش پیمانکاران در این برهه زمانی نیز وجود دارد که خود جای مفصلی برای بحث می طلبد . به هر حال پیمانکاران فضاهای بیمارستانی به صورت الزامی و بدون هیچگونه اغماضی  بایستی سابقه کارهای مختلف را داشته باشند تا بتوانند بعد از کسب تجارب لازم و خبره گی در ساختمان سازی های مختلف ، وارد عرصه بیمارستان سازی شوند . آیا چنین پیمانکاری تن به اطاعت از هر مشاور و کارفرمای بدون تجربه ای خواهد داد ؟

 

 

A5-5-4 -  به غیر از موارد سه گانه کارفرما ، مشاور و پیمانکار بحث منابع و ماخذ های احداث فضاهای درمانی نیز از مبانی انحراف در بیمارستان سازی به شمار می رود . بعضی از این انحرافات در منابع و ماخذ ها و سرانه ها به شرح زیر می باشد :

 

الف – انحراف در سرانه های آموزشی : بر خلاف تمامی کشور های دنیا ، بزرگترین تحریف و وارونگی در معانی ، در سرانه های آموزشی بیمارستان های آموزشی کشور اتفاق افتاده است . به عنوان مثال سرانه هر تخت در بیمارستان های آموزشی در دنیا در حال حاضر بین 100 تا 120 متر مربع می باشد . که این موضوع بعضا در ایران هم اتفاق می افتد ، لیکن مشکل تحریف و خطای بیمارستان سازی در ایران محل اعمال این افزایش زیربنا در بیمارستان های آموزشی است . در حالی که در کشورهای پیشرفته افزایش سرانه به دلیل تکرار یا وسعت بیش از نیاز بیمارستان های معمولی و در بخش های تشخیصی – تحقیقاتی ( یعنی تکرار رادیولوژی ها ، آندوسکوپی ها ، سونوگرافی ها ، .... معاینه ها و ... ) می باشد . در کشور ما این افزایش سرانه به دلیل فضاهای اقامتی-خدماتی  نظیر خانه استاد و آمفی تئاتر و اتاق جلسات و ... می باشد . بدون آن که تغییری در زیربنای مراکز تخصصی بیمارستان صورت گیرد . بنابراین عدم شناخت محل اعمال سرانه های آموزشی نه تنها کارسازی لازم را در بالا بردن بهره وری آموزشی بیمارستان ندارد ، متاسفانه باعث انحراف در هزینه های احداث ، هزینه نگهداری ، هزینه های نیروی انسانی و تجهیزات اضافی  نیز خواهد شد .

 

ب –  انحراف در ماخذ ضریب اشغال تخت : علی رغم آن که تعریف ضریب اشغال تخت در منابع علمی یکسان است ، لیکن مانند تمامی آمارهای دستکاری شده در مراجع مسئول ، متاسفانه با تحریف در نمادهای این فرمول ، بیمارستان های وابسته به هر یک از نهادهای اجتماعی و دولتی ، ضریب اشغال تخت متفاوتی را اعلام می نمایند . بدون آن که توجه نمایند این اثر ماندگار به غیر از تخریب فرضیات اقتصادی درمان ، موجب برهم زدن نظم واقعی تعداد تخت مورد نیاز مناطق مختلف کشور شده و بیمارستان ها را در هاله ای از حباب های غیر واقعی طراحی خواهند نمود . مثلا در حالی که ضریب اشغال تخت واقعی تخت های بیمارستانی در کشور از 40% تجاوز نمی کند ، با غلو در آمارها آن را تا 85% هم اعلام می نمایند و این در حالی است که به دلیل سو برداشت از این آمارها ، نیازهای واقعی مبهم و آمایش تخصص ها و تخت ها در کشور دچار توهم خواهد شد که خود این موضوع هم به سو مدیریت ها و پراکندگی امکانات و نابسامانی بیشتر در نهایت دامن خواهد زد .

 

 




 . . . .  ادامه دارد  . . . .

بهتر است مطالب را  save   نکنید ، چون دائمآ در حال  edit   نمودن و به روز کردن آنها هستیم

 در لحظه مورد نیازتان ، به روزشدهء آنها را مجددا و در همان لحظه میتوانید در این سایت مطالعه بفرمائید 


مطالب این مجموعه حاصل 22 سال تحقیق و تجربه شخصی مهندس محمد رضا اردلانی است که با زحمات 7 ساله  مهندس هدی اردلانی

ویرایش ، دسته بندی و تدوین شده است . هرگونه نقل مطالب این مجموعه بدون ذکر منبع  ، ضمن ظلم به پدید آورندگان این اثر ،

قطعآ نزد دست اندرکاران بیمارستانی کشور ،  نشانگر رذالت شخصیتی سارقین خواهد بود.




  کلیه فایل های جلد اول  (38بخش - 3فصل)  کتاب طراحی بیمارستان را در اینجا مشاهده بفرمائید




 

منبع : نویسندگان: مهندس محمدرضااردلانی+مهندس هدی اردلانی تاریخ : ۱۳۹۳/۱۱/۲۸ تعداد بازدیدکنندگان : 6147

مطالب مرتبط

برچسب ها

ارسال نظر

عنوان
متن
 
آمار بازدیدها

بازدید امروز : 1127
بازدید دیروز : 2038
بازدید این ماه : 68954
بازدید امسال : 210154
بازدید کل : 36577227

نظرسنجی

سوالی برای نظر سنجی وجود ندارد
نظرات سایرین  |  آرشیو نظرسنجی

کلیه حقوق این سایت متعلق به گروه مهندس اردلانی می باشد.
طراحی سایت و بهینه سازی سایت هخامنش