بيمه‌ها كمر سلامت را شكسته‌اند
نظام پزشكي آن جوري كه وظيفه‌اش است، عمل نمي‌كند
طرحهای ملی پیوست سلامت داشته باشند
وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در گفتگو با روزنامه اطلاعات چالش‌هاي پيش‌روي طرح تحول سلامت، ناكارآمدي بيمه‌ها، علت پراكندگي توليت در نظام سلامت، علل مخالفت با طرح تحول سلامت و دريافتي پزشكان در طرح تحول را تشريح كرد.
دكتر حسن قاضي‌زاده هاشمي در اين گفتگو اجرا نشدن كامل طرح تحول سلامت را باعث نااميدي مردم دانست و از كمبود منابع و به خصوص ناپايدار بودن آن انتقاد كرد و گفت: كمبود منابع انساني، ناكارآمدي بيمه‌ها، نبود زيرساخت لازم از ديگر مخاطرات طرح تحول سلامت است.
متن کامل گفتگوي روزنامه اطلاعات با وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به اين شرح از نظر خوانندگان گرامي مي‌گذرد:
طرح تحول سلامت يكي از اقدام‌هاي بسيار مهم دولت تدبير و اميد است كه تاكنون با موفقيت هم همراه بوده است. اگر اين طرح با شكست مواجه شود، وضع سلامت قطعا به قهقرا خواهد رفت و وضع از قبل اجراي طرح هم بدتر خواهد شد، بفرماييد اين طرح با چه مخاطراتي روبرو است؟
من كاملاً با نظر شما موافقم كه اگر اين طرح ادامه پيدا نكند يا اشكالات آن برطرف نشود اجرا نشدن آن خيلي بهتر از شروع شدن ناقص يا ابتر آن است كه باعث نااميدي مردم شود.
اين اقبال به اميد اين است كه خدمات ارتقا پيدا كند. يكي از نگراني‌هاي اجراي اين طرح تأمين نيروي انساني است، ما با كمبود پرستار، بهيار، خدمه، متخصص و فوق تخصص مواجه هستيم، ما برنامه داريم اما مشكل نگاه دولت است كه علاقه‌اي به تصدي‌گري ندارد، اما وقتي بخش خصوصي هم استقبال نمي‌كند، براي كاهش تصدي‌گري دولت، كار مردم نمي‌تواند روي زمين بماند.
اگر دولت تسهيلاتي براي بخش خصوصي اختصاص دهد يا تعرفه‌ها را اصلاح كند تا بخش خصوصي استقبال كند، مشكلات در اين زمينه تا حدودي برطرف ميشود.
مشكل دوم منابع است، منابع اختصاصي به سلامت هم پايدار نيست. هم اكنون محل كمك به بخش سلامت از محل هدفمندي يارانه‌ها است كه معلوم نيست چقدر آن اختصاص مي‌يابد يا اين كه مجلس سال ديگر با آن موافقت يا 50 درصد آن را پرداخت كند، بايد منابع پايدار باشد.
پيشنهاد ما اين بود كه مجلس و دولت قبول كنند كه براي تأمين بودجه بخش سلامت از كالاهاي آسيب‌رسان مانند سيگار، نوشابه و كالاهاي لوكس و اتومبيل عوارض دريافت شود. اين را دولت و مجلس موافقت نكردند.
پيشنهاد كرديم كه پولي به ما ندهيد و هر چقدر مي‌خواهيد به سلامت اختصاص دهيد از محل عوارض افزوده پرداخت شود و بگوييد مثلا 4 درصد از 8 درصد عوارض افزوده اختصاص به بودجه سلامت داشته باشد در اين صورت ديگر اطمينان داريم كه بودجه‌اي را كه به ما مي‌دهيد هر ساله استمرار دارد و با يك رشد نسبي همراه خواهد بود.
مسأله سوم كه خيلي مهم است بيمه‌ها است. بيمه‌ها تقريباً كمر سلامت را شكسته‌اند، يعني بيمه‌ها تا درست نشوند، اين حوزه اصلاح نميشود. بيمه‌ها خودشان مشكلات زيادي دارند و معناي حرف من اين نيست كه آنها عناد دارند و نمي‌خواهند همراهي كنند.
بيمه‌ها را درست تعريف نكرده‌ايم كه آنها بر اساس آن به تعهداتشان عمل كنند.
چهارمين مسأله زيرساخت‌ها است. از بيش از 80 هزار تخت بيمارستاني 60 هزارتاي آنها فرسوده است و به صورت عادلانه هم توزيع نشده است و بيشتر در شهرها متمركز و قديمي هستند.
پدافند غيرعامل هم رعايت نشده است. در تهران اگر يك برف و باران بيايد تمامي خيابان‌ها قفل ميشود و مردم پنج تا شش ساعت در خيابان‌ها در ترافيك سرگردان مي‌شوند، حال اگر يك سيل يا زلزله بيايد اصلاً امكان خدمت‌رساني وجود ندارد. اينها تهديدهاي جدي سلامت مردم است كه يك بخشي از آن مي‌تواند تهديد طرح تحول سلامت هم باشد.
منتقدين طرح سلامت معتقدند كه وزارت بهداشت در طرح تحول سلامت بيشتر روي تأمين اعتبارات تأكيد مي‌كند و از مسائل مهم ديگري كه سلامت مردم، مانند آلودگي هوا، سلامت غذا و به طور كلي پيشگيري را مورد توجه قرار نداده است، از طرف ديگر مسأله پراكندگي توليت امر سلامت است كه اين مسأله هم ضربه جدي به سلامت كشور وارد مي‌كند. براي حل اين مشكلات چه راهكارهايي وزارت بهداشت مد نظر قرار داده است.
سئوال شما دو بخش داشت يك بحث توليت و ديگري نقد برخي از دوستان است كه مي‌گويند اگر وزارت بهداشت به مسأله پيشگيري توجه نداشته باشد هزينه‌هاي سلامت كشور افزايش خواهد يافت، اين مسأله درستي است و هر كسي كه ابتدايي‌ترين دانش را در حوزه سلامت داشته باشد كه شرط عقل سليم هم است مي‌داند كه هزينه پيشگيري در مقايسه با امور درمان خيلي كمتر است، نبايد بگذاريم فشار خون كليه را از بين ببرد تا بعد برويم پيوند كليه كنيم، اين درست است پيشگيري اولويت بر امر درمان دارد.
اين دولت هم ثابت خواهد كرد كه اگر همتش در حوزه پيشگيري از دولت‌هاي قبلي بيشتر نباشد، كمتر از آنها هم نيست، فكر مي‌كنم كارنامه يك سال ما كه ورود پيدا كرديم به بحث غذا، هوا، رسيدگي به جمله مناطق محروم، حوادث ترافيكي، سيگار خودش مدعاي حرف ما است.
اما در بحث توليت اشكالي كه وارد ميشود درست، مشكل ما اين است كه در حوزه توليت مسئوليت ما پخش شده و پراكنده است، يك موضوع خيلي مشخص آن بيمه‌ها است، در عين حال صنعت، كشاورزي، راه و ترابري هم وجود دارند اما دستگاههايي مانند وزارت نفت و برخي از حوزه‌هاي اقتصادي نيروهاي مسلح هستند كه در امر درمان مستقلا دخالت مي‌كنند و خودشان از محل بودجه دولت درمان مي‌كنند، ما قطعا دوست داريم كه سياستگزار و ناظر باشيم قايل به تصدي‌گري نيستيم اما سياستگزاري حتما بايد با محوريت وزارت بهداشت باشد.
مثلا اتوبان‌هاي متعدد ساخته ميشود هيچ فكري براي اورژانس‌هاي بين جاده‌اي نميشود، شهرهاي زيادي ساخته ميشود نه فكر جاي درمانگاه و نه ساخت بيمارستان آن را مي‌كنند، اطراف تهران چقدر ساخته شده يك محل براي بيمارستان يا يك سايت درمانگاهي در آنها ديده نميشود.
يك مجموعه مثل پارس جنوبي با ميلياردها دلار هزينه براي منافع كشور ايجاد ميشود اما بحث زيست محيطي و بار بيماري كه مي‌تواند براي مردم ايجاد كند چه در منطقه و چه اطراف آن پيش‌بيني نميشود.
آقاي دكتر مشكل كجاست؟
بحث توليت كه در ماده هفت سياست‌هاي ابلاغي سلامت آمده است، بايستي هم دولت و هم مجلس اين را بپذيرند و در عمل قوانيني را وضع كنند كه همه دستگاه‌ها را مجبور به تبعيت از وزارت بهداشت بكنند و اگر قرار است طرحي ملي در كشور اجرا شود بايستي پيوست طرح سلامت داشته باشد و دستگاههايي كه در حوزه سلامت مردم خطر‌آفرين هستند اينها بايد حتما تابع وزارت بهداشت و شوراي عالي سلامت باشند.
چرا پيشنهادهاي اصولي شما عملي نميشود؟
اين طبيعي است موقعي كه ما در ابتداي راه مانده‌ايم، اگر گره اول را نتوانيم باز كنيم، چگونه مي‌توانيم گره‌هاي ديگر را باز كنيم.
موانع و مشكلات كجاست؟
شما هركجا كه من را رها كنيد من مي‌روم سراغ بيمه، مشكل بيمه است، چون ما فروشنده هستيم و خريدار بيمه است، وقتي خريدار متعهد به انجام تعهداتش نباشد به هر دليل، من فروشنده كه خدمت ارائه مي‌كنم وقتي كه بيمه هزينه ارائه خدمات را نمي‌دهد اين چرخه دچار وقفه ميشود.
آلودگي هوا، يا نبود مواد غذايي سالم و به طور كلي پيشگيري كه ربطي به بيمه‌ها ندارد، چرا وزارت بهداشت اقدامي براي گرفتن توليت امر سلامت انجام نمي‌هد؟
يك بخشي از مسايل قبل از سياست‌هاي ابلاغي روشن نبود كه توليت سلامت بايد در دست كدام نهاد باشد، بعد از اين كه سياست‌ها ابلاغ شد، همه موظف هستند كه خود را با آن تطبيق بدهند.
شما نگاه كنيد در مجلس در همين مدت يكسال گذشته چه مقدار قانون تصويب شده و كجا و چه مقدار به اين قانون ابلاغي توجه كرده است؟ در دولت چه مقدار طرح‌هاي ملي شروع شد، كه اگر بخواهيم بدون رودربايستي نگاه كنيم اين مصوبات، مغفول مانده و كسي هم بازخواست نميشود.
ما كاري كه بايد بكنيم تدوين قانون و پيش‌نويس لايحه است كه در يكي دو مورد داريم اما همچنان متوقف است و پيش نمي‌رود. يكي از آنها بحث بيمه‌ها است.
جناب آقاي وزير! شما چندين بار در گفته‌هايتان از مخالفين سازماندهي شده طرح تحول سلامت خبر داده‌ايد و بر اين موضوع هم تأكيد كرد‌ه‌ايد كه براي انجام موفق طرح تحول سلامت دولت بايد رو دربايستي‌ها را كنار بگذارد. لطفاً در اين خصوص بدون رو دربايستي توضيح دهيد كه مخالفان طرح چه كساني هستند و چرا دولت با آنها رو دربايستي دارد و اهداف آنها از اين مخالفت‌ها چيست؟
آن چه كه مربوط به دولت ميشود تجميع بيمه‌ها و منابعي از بيت‌المال است كه صرف درمان كاركنان دولت ميشود. به علاوه ايرانيان حق مساوي در هزينه كرد منابع سلامت دارند.
نميشود يك دستگاهي بودجه كافي براي بيمه كاركنان خود داشته باشد و يك دستگاه فاقد اين بودجه باشد. جالب است بدانيد كه در وزارت بهداشت كه ارايه‌كننده تمامي خدمات درماني هستيم، دفترچه ما همين دفترچه بيمه سلامت است و هيچ گونه بيمه تكميلي نداريم اما برخي دستگاه‌هاي دولتي و حاكميتي از بيمه‌هاي تكميلي با خدمات بسيار بالا برخوردار هستند.
منابع آن از كجا مي‌آيد؟ معلوم است از منابع عمومي دولت مي‌آيد. درعين حال سازمان‌هاي بيمه‌گر متعددي وجود دارد كه بودجه آنها از منابع عمومي مي‌آيد. همه اينها بايد تجميع شوند و منابع يك جا جمع و تبديل به يك صندوق شود كه منابع خوبي هم خواهد داشت تا ما از اين منابع به صورت علي‌السويه به همه ايرانيان حداقل در بيمه پايه سلامت خدمات قابل قبول ارايه كنيم.
در حال حاضر تعداد زيادي بيمه داريم كه تبديل به بنگاه اقتصادي و بازرگاني شده‌اند در حالي كه نبايد اين گونه باشد.
پول بيمه‌ها فقط بايد در خدمت درمان باشد. دولت در اينجا مي‌تواند قاطع تصميم بگيرد و يك لايحه بدهد و كار را تمام كند و اين بازي‌ها كه بوجود مي‌آيد و تعدادي را وارد خيابان مي‌كنند و جلوي مجلس مي‌برند، اينها نبايد مانع اين شود كه حاكميت ترديد بكند.
غير از اين كار هم ميشود، هدر دادن منابع و آسيب رساندن به مردم و دليلش هم همين كم اهميت بودن دفترچه‌هاي بيمه است. اما در غير دولت كساني كه مخالفت مي‌كنند انگيزه‌هاي مختلفي دارند.
برخي از آنها از سياست‌هاي دولت آسيب مي‌بينند كه مي‌توانند در قالب شركت باشند يا در قالب كساني كه تجهيزات دست دوم وارد ميكردند و جلو كار آنها گرفته شده است. اينها هميشه با تابلوهاي پرطمطراق وارد مي‌شوند. اينها نمي‌گويند چون از سود ضرر كرديم و جلو وارد كردن دستگاه‌هاي دست دوم را گرفتيد اين حرف‌ها را مي‌زنيم. حرف‌هايي مي‌زنند كه با واقعيت همخواني ندارد.
قرار شد كه رو دربايستي را كنار بگذاريم.
مصداق اين آدم‌ها افرادي هستند كه بعضي از آنها موجهند و شايد از روي كم اطلاعي اين حرف‌ها را مي‌زنند.
يك گروه هم نانشان هميشه در مخالفت خواني است و تمام كارنامه آنها منفي‌گرايي است و فكر مي‌كنند با دادن يك سري شعارهاي منفي كه امروز در رسانه‌ها بيشتر به آن توجه ميشود، هميشه ديده مي‌شوند و لو اينكه پزشك باشند و در مقطعي از زندگي خود مسئوليت هم داشتند.
اما با علم به اين كه مي‌دانند جهت‌گيري دولت در اين حوزه كاهش پرداخت از جيب مردم و ارايه خدمات به مناطق محروم است، باز هم ترديد آفريني مي‌كنند و عليه جامعه پزشكي دروغ مي‌گويند. راجع به درآمد پزشكان اطلاعات دروغ مي‌دهند، پرستاران و كاركنان آموزش و پرورش و ساير گروه‌ها را مقابل پزشكان قرار مي‌دهند.
چرا بيمه‌هاي تكميلي برخلاف قانون برنامه پنجم از ارايه خدمات به بيمارستانهاي دولتي خودداري مي‌كنند؟
انصافاً در اين بخش بيمه‌هاي تكميلي خيلي راغب هستند كه به بيمارستانهاي دولتي خدمات ارايه كنند ولي مي‌خواهند ارزانخري كنند و با يك كا قرارداد ببندند در حالي كه در بيمارستانهاي خصوصي 7 تا 8 كا پرداخت مي‌كنند. ما مي‌گوييم بياييد حداقل در بخش‌هاي ويژه، با 5/2 تا 3 كا قرارداد ببنديد. اين‌گونه مشكلات وجود دارد.
آنها با نرخ فعلي علاقه‌مند به بستن قرارداد هستند اما نه با هدف كمك به دولت و طرح تحول سلامت بلكه با اين انگيزه كه هزينه‌هايشان كاهش يابد. چون اگر بيماري در بخش دولتي خدمت نگيرد به بخش خصوصي مي‌رود.
وزارت بهداشت در اين زمينه تلاش نكرده است كه با تصويب قوانيني بيمه‌هاي تكميلي را مجبور به ارايه خدمت به بيمارستانهاي دولتي كند؟
ما با بيمه مركزي جلسه داشتيم، اما با آنها به نتيجه نرسيديم. در جلسه ديگر با حضور وزير اقتصاد و دارايي صورتجلسه امضا شد كه اگر آن عملياتي شود آنها موظفند كه قرارداد ببندند، اما بيمه‌هاي تجاري مقررات خاص خودش را دارند و دولت نمي‌تواند آنها را موظف كند.
اما برنامه پنجم بيمه‌ها را موظف كرده است كه به بخش دولتي خدمت ارايه كنند
قانون ابتدا بايد خريدار را موظف كند كه از بيمارستانهاي دولتي خريد خدمت كند. الان مشكل ما اين است، بخش عمده‌اي از دولت، مجلس و قوه قضائيه بيمه‌هايي براي خودشان تهيه كرده‌اند و مي‌روند از بخش خصوصي خريد خدمت مي‌كنند، حق هم دارند من نمي‌خواهم بي‌انصافي كنم چون خدمات ما در بخش دولتي از نظر مهارت و دانشي عالي است، ولي از نظر خدمات و فضا و هتلينگ مشكل داريم.
اگر ما به جاي اين كه بخواهيم در حوزه بيمه‌هاي تكميلي هزينه كنيم يك مقدار به تعرفه‌هاي دولتي توجه كنيم، بخش خصوصي مي‌آيد در اين بخش سرمايه‌گذاري مي‌كند.
نظام پزشكي كشور پزشك محور است به‌ويژه پزشكان متخصص خود را ملزم به پايبندي به مقررات نمي‌دانند به‌گونه‌اي جراحان ايراني چندين برابر جراحان اروپا و آمريكا درآمد دارند شما براي حل اين مشكل چه اقدامي مي‌خواهيد انجام دهيد.
افراد پردرآمد در تمامي صنوف هستند، گران‌ترين اتومبيل‌ها در اختيار مهندسان است، حق‌شان هم هست.كسي كه از راه مشروع درآمد كسب كند، شرع و دين و قانون قبول دارد.
بگذريم از كارهاي زشتي كه در كشور ما شد و ميشود، بالاخره اسلام قبول كرده است درآمدي كه از مسير مشروع فراهم ميشود و قابل قبول كارآفرين است.
در دنيا براي درآمدهاي بسيار زياد اما مشروع هم ماليات گذاشته‌اند تا از طريق اين ماليات به افراد مستمند ارايه خدمت شود؟
در همه جاي دنيا برخي از پزشكان جزو طبقه مرفه جامعه هستند و هيچ اشكالي هم ندارد و جامعه ما هم آن را پذيرفته است. جامعه پزشكي ايران چه شكلي است؟ يك درصد تا دو درصد از آنان داراي درآمدهاي نجومي هستند اما 70 درصد از پزشكان براي ابتدايي‌ترين احتياجاتشان مثل بقيه مردم هستند.
در جاهايي كه در آمد بالا است با ماليات كنترل مي‌كنند اما درآمد آن فرد را نمي‌آيند در رسانه‌ها تقبيح كنند، چون مالياتش را پرداخت مي‌كند. ما اين رفتار را با كدام قشر ديگري داشتيم؟ پزشكاني كه سلامت مردم در اختيار آنها است و مورد احترام مردم هستند تا كجا مي‌خواهيم تخريب كنيم.
چند نفر در ايران هستند كه درآمدشان 7 برابر جراح آمريكايي است؟ اينها 100 نفر نمي‌شوند. اين درست است كه بياييم در تلويزيون به مردم نشان بدهيم كه درآمد پزشكان ايراني هفت برابر پزشكان آمريكايي است، يا در صفحه اول يك روزنامه توسط يك فرد بي‌سواد كه اصلاً دست در طبابت مردم ندارد تيتر بزنيم كه درآمد پزشكان ايراني چند برابر پزشكان اروپا است؟ داريم چه چيزي را تخريب مي‌كنيم؟ سرشاخه نشسته‌ايم و بن مي‌بريم.
بخش قابل توجهي از درآمدهاي پزشكان از طريق زيرميزي است؟
اين اقدام برخي از پزشكان با گام سوم طرح تحول سلامت حل شده است.
دولت با افزايش تعرفه‌ها، تجديدنظر در دريافت‌ها و با اعلام شماره 1690 براي برخورد با متخلفان تا جايي كه ما در كشور رصد مي‌كنيم تقريباً مشكل زيرميزي گرفتن حل شده است. البته هيچ كس نمي‌تواند بگويد افراد مبرا از خلاف هستند، اما در حوزه سلامت و پزشكي همراهي خيلي خوب است.
معتقدم اگر بيمه‌ها كمك كنند هيچگاه به روزهاي زشت گذشته باز نمي‌گرديم. آنچه شما مي‌گوييد مربوط به شش‌ماه قبل است كه واقعاً هم بود، اما امروز تعرفه‌ها اعلام شده و همه طبق تعرفه كار مي‌كنند و اگر كسي هم تخلف كند در صورتي كه شاكي داشته باشد، با آن برخورد ميشود؛ ولي اگر دارند همراهي مي‌كنند اين درست نيست حرف‌هايي را بزنيم كه شش ماه قبل مي‌زديم.
برخي از پزشكان براي بيمار وقت نمي‌گذارند، تشخيص‌هاي غلط مي‌دهند و بر خلاف كشورهاي اروپايي و آمريكايي كه براي يك بيمار 20 دقيقه وقت مي‌گذارند اين كار را انجام نمي‌دهند و به همين خاطر گفته ميشود كه درآمد پزشكان ايران نسبت به همكاران اروپايي‌شان بيشتر است.
قبول دارم اين به‌خاطر اين است كه نظام پزشكي آن جوري كه وظيفه‌اش است، عمل نمي‌كند. نظام پزشكي چون برآمده از آراي پزشكان است و فكر مي‌كند كه به آنها نياز دارد هنوز در اين خوف و رجا است كه آيا منافع مردم را در نظر بگيرد يا منافع صنف را؟ فكر مي‌كنم بالاخره بايد به اكثريت جامعه پزشكي اعتماد كنيم.
انتخابات نظام پزشكي هم انتخابات صالحي باشد و ساز و كار انتخابات را آزادانه تعريف كنيم و كار پزشكي را به خود آنان واگذار كنيم. در صورتي كه پزشكان امور خودشان را اداره كنند مطمئن باشيد كه مقابل ملت پاسخگو خواهند بود.
اين درحالي است كه در انتخابات نظام پزشكي شاهد حضور حتي يك بيستم پزشكان هم نيستيم، چرا؟ چون عملكرد نظام پزشكي مناسب نيست. هنگامي كه مي‌خواهند از حقوق پزشكان دفاع كنند، درست دفاع نميكنند و موقعي كه نظام پزشكي نياز به دفاع دارد، آنها دفاع نميكنند. به نظر مي‌رسد بايد وضع نظام پزشكي درست شود تا با پزشكان متخلف برخورد كند.
وضع درمان بيماران سرطاني و صعب العلاج به كجا رسيده است؟ دولت در سال آينده براي آنها چه تصميمي دارد؟
سال آينده همان كارهايي كه امسال انجام مي‌دهيم، تداوم خواهد داشت. دولت امسال براي اين بيماران كم كار نكرد بيماراني كه دارو نداشتند يا داروهاي گران‌قيمت مصرف ميكردند دولت هزينه 90 درصد قيمت داروهاي آنها را پذيرفت و دو هزار ميليارد تومان هزينه كرد، ولي هستند كساني كه نمي‌توانند همين 10 درصد را پرداخت كنند و هنوز دارويي‌هايي زير پوشش بيمه نرفته است.
اگر اعتبارات دولت اجازه دهد حداقل در سال آينده 10 درصد فرانشيز بيماران تحت پوشش كميته امداد و بهزيستي را پرداخت كنيم، بخشي از داروهايي كه تحت پوشش بيمه نيستند يا حداقل همكاران‌مان را قانع كنيم كه اين داروها را نسخه نكنند يا مشابه آن را بنويسند و اگر مشابه ندارد برود در ليست بيمه.
طرح مفصلي براي ايجاد 210 مركز جامع درمان سرطان داريم كه سال آينده بايد دو هزار ميليارد تومان براي ايجاد زيرساخت‌هاي آن سرمايه‌گذاري كنيم كه در اينها نظام ارجاع رعايت و تمامي خدمات ارايه ميشود. البته بودجه كافي نيست و اميدواريم در اين زمينه از كمك خيرين استفاده كنيم.
--------------------------
پایان