دکتر محمدحسین بهزاد مقدم، نایب‌رئیس بیمارستان عرفان است.او در پرونده خود، تجربه معاونت درمان بیمارستان میلاد و مدیرکل درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی را دارد. وی مشاور مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی در امور درمان بوده و در باب اقتصاد درمان مطالب زیر را با نشریه درمان یاب مطرح نموده است:

متن کامل

تجمیع بیمه ها، غیر شرعی، غیر قانونی و غیر منطقی است

سهم تجهیزات پزشکی در هزینه‌های راه‌اندازی یک مرکز درمانی

هزینه‌های راه‌اندازی مرکز درمانی، شامل 4 قسمت است: فضای فیزیکی، تجهیزات بیمارستانی، نیروی انسانی، گسترش کارها و نحوه تعاملات بین سه جزء که ماحصل این کار را به‌عنوان درمان اطلاق می‌کنند. در یک بیمارستان حدود 50 تا 60 درصد هزینه   بیمارستان سازی را فضای فیزیکی و تأسیسات پوشش می‌دهد. تجهیزات بیمارستان سرمایه‌ای حدود 40 تا 50 درصد از هزینه‌ها را شامل می‌شود؛ بنابراین این سهم در راه‌اندازی یک مرکز درمانی قابل‌توجه است. همیشه نظام بهداشت و درمان کشور از افراط‌وتفریط آسیب‌دیده است. زمانی در مورد خرید دستگاه‌های پزشکی از خارج کشور افراط داشتیم. حال در واکنش به آن دوره، در طی 10 سال گذشته سخت‌گیری می‌کنیم. خواسته یا ناخواسته از تکنولوژی جدید روز دنیا ممکن است عقب بمانیم. ما اگر بخواهیم در کشورمان ارائه خدمات پزشکی با استانداردهای جدید دنیا داشته باشیم، طبیعتاً باید جایی برای تجهیزات نوین پزشکی در نظر بگیریم. از طرفی جزء آن دسته از کشورها هم نیستیم که بتوانیم همه تجهیزات مراکز درمانی را بر اساس بیمارستان‌های درجه‌یک دنیا تهیه کنیم. برای گذر از این پارادوکس نیاز به برنامه‌ریزی صحیح داریم.

تأثیر افرایش نرخ ارز بر کیفیت خدمات‌دهی مراکز درمانی

در چند سال گذشته، تغییر قیمت ارز به‌طور بسیار مشهودی در مراکز درمانی دولتی و خصوصی تأثیر گذاشته و موضوع قابل‌انکاری نیست. به‌غیراز تورم جاری برای هزینه‌های نیروی انسانی و هزینه‌های پشتیبانی و هتلینگ، آن چیزی که به‌طور واضح باقیمت ارز درگیر بوده، موضوع تجهیزات پزشکی (اعم از تجهیزات پزشکی سرمایه‌ای و مصرفی) است. با بروز این گرانی‌ها دو سیاست پیش روی مراکز درمانی قرارگرفته است. برای مراکزی که کمتر می‌توانستند هزینه‌های جدید را به بیمار منعکس کنند تنها راه، توجه به کشورهایی بود که اجناس کم کیفیت را تولید می‌کردند. آن‌هم به این دلیل که بتوانند هزینه‌های خود را با تعرفه‌ها پوشش دهند و برای مراکز و رشته‌هایی که به لحاظ کیفیت و کارایی‌شان مجبور به استفاده از تجهیزات کشورهای پیشرفته، باقیمت‌های واقعی بودند هم گریزی نبود جز اینکه این افزایش قیمت‌ها را به‌طور مستقیم به بیمار منتقل کنند. خیلی از مراکز درمانی به خاطر عدم توانایی این کار، محکوم‌به عقب‌گرد یا تعطیلی شدند. افزایش تورم‌ها در مراکزی که توانمند بودند، بر دوش بیمارستان‌ها و مردم گذاشته شد. بیمارستان‌های دانشگاهی در این قضیه بسیار تحت شعاع قرار گرفتند. خوشبختانه با تزریقی که به‌عنوان یارانه یا طرح تحول سلامت صورت گرفت، مراکز دانشگاهی به‌عنوان یک مرهم توانستند تااندازه‌ای روی پا بمانند. البته بیمه‌ها از این یارانه سهمی نگرفتند و بیشتر به‌صورت فشاری که از دیگر درآمدهایشان برای این قضیه هزینه کردند با این تورم مواجه شدند. اگر در آینده از این یارانه‌ها بی‌بهره بمانند قطعاً خدمات بیمه‌ای تحت‌الشعاع قرار خواهد گرفت؛ چراکه توانایی پرداخت این هزینه‌ها را ندارند. مراکز خصوصی هم به‌واسطه این امر مقداری از این بار را به بیمارانشان منتقل یا خود مراکز متحمل شدند.

راه‌حل تأمین هزینه تجهیزات پزشکی

آنچه در آینده باید برای آن در وزارت بهداشت برنامه‌ریزی شود، هدایت سرمایه‌ها از بخش‌های خصوصی، خیریه و بخش تعاونی برای سرمایه‌گذاری در بخش تجهیزات پزشکی مادر و تجهیزات پزشکی سرمایه‌ای است تا با این کار هزینه‌های درمانی مردم تعدیل شود. برای حضور پررنگ هریک از این بخش‌ها (خصوصی، خیریه و تعاونی) در تأمین سرمایه لازم برای خرید تجهیزات پزشکی برنامه‌ریزی جداگانه نیاز است. برای انتقال سرمایه‌های بخش خصوصی باید راهی بازکنیم تا بتوان در راستای اصل 44 قانون اساسی انگیزه‌های این بخش به سمت سرمایه‌گذاری برای مراکز درمانی افزایش پیدا کند. بروکراسی کند اداری و تشریفات دست و پاگیر دولتی باید به‌منظور توسعه این بخش کاهش پیدا کند. تجربه جهانی در بخش خیریه و تعاون نشان می‌دهد که در همه جای دنیا شهرداری‌ها، کلیساها و NGO ها کانون‌هایی هستند که بیمارستان‌ها را می‌سازند، تجهیز می‌کنند و به گروه‌های پزشکان تحویل می‌دهند. باید این فرهنگ در کشورمان را تقویت کنیم. می‌توانیم در این زمینه افکار عمومی را به توسعه تخت‌های بیمارستانی سوق دهیم. ضمن اینکه از منظر حاکمیتی هم شاید صندوق ذخایر ارزی هم پیشنهاد مناسبی باشد و بتواند کمکی برای تأمین تجهیزات پزشکی در بیمارستان‌ها کند.

افزایش هزینه‌ها آثار مثبت هم داشته است

شرایط امروز اقتصاد کشور خصوصاً پس از افزایش نرخ ارز که به دنبال آن افزایش قیمت تجهیزات سرمایه‌ای را شاهد بوده‌ایم، باعث شده توجه و دقت در نگهداری تجهیزات پزشکی بیش از گذشته مورد اعتنا قرار گیرد. شاید این مصداق همان عبارت قدیمی باشد که «عدو شود سبب خیر...» یک دستگاه سی‌تی‌اسکن یا آندوسکوپی که به‌راحتی چند سال قبل می‌شد تهیه کرد، الآن با توجه به مشکلات اخیر برای بسیاری از مراکز درمانی قابل‌دستیابی نیست و اگر هم باشد قیمت بسیار بالایی دارد؛ بنابراین بیمارستان‌هایی ازلحاظ اقتصادی موفق هستند که برای تجهیزات پزشکی خودشان یک سیاست نگهداری پیشگیرانه دقیق داشته باشند.

مقاوم‌سازی ساختمان بیمارستان‌ها

ما در دنیا و حتی در کشورهای توسعه‌یافته بیمارستان‌هایی داریم که بیشتر از 200 تا 300 سال قدمت دارند ولی متأسفانه در فرهنگ ما بیمارستان از چهل سال که قدمتش بگذرد به‌عنوان بیمارستان قدیمی و غیر کارآمد از آن نام‌برده می‌شود. این‌معضلی است که همیشه فرهنگی و اجتماعی دارد و هم دلیل مدیریتی بر آن مترتب است. ما همیشه در ساختن بیمارستان خوب عمل کرده‌ایم، اما در فاز مدیریت، بهره‌برداری و نگهداری آن خیلی برنامه‌ریزی نداشته‌ایم. ایران با توجه به زلزله‌خیز بودن شهرهای بزرگی همچون تهران، نیازمند تلاش جدی در مقاوم‌سازی ابنیه و مراکز درمانی است. این‌یکی از اصول اقتصاد درمان است که نباید غفلت کنیم.

سهم نیروی انسانی در هزینه‌های جاری مراکز درمانی

در هزینه‌های بیمارستان‌داری حدود 50 تا 55 درصد طبق آمارهای مختلف مختص هزینه‌های نیروی انسانی است. از این میزان نزدیک به 20 تا 25 درصد را نیروهای پشتیبانی و 70 تا 75 در صد را نیروهای تخصصی پوشش داده‌اند. البته می‌دانیم که استانداردهای جذب و بکار گیری نیروی انسانی بر اساس تنوع بیمارستان‌های مختلف است. بعضی از بیمارستان‌ها تخت‌های ویژه بیشتری دارند و در مقابل بعضی بیمارستان‌ها خیلی بر تخت‌های ویژه تمرکز نکرده‌اند. امکانات و تجهیزات بعضی بیمارستان‌ها بیشتر متمرکز بر انجام عمل‌های جراحی است. بعضی از بیمارستان‌ها به‌صورت فوق تخصصی درزمینه بیماران سرطانی یا سوختگی کار می‌کنند. می‌دانیم هزینه سرویس‌دهی به یک‌تخت آی سی یو با هزینه یک‌تخت عادی متفاوت است. همان‌طور که درآمدش متفاوتی نیز دارد. برای مثال به ازای هر تخت آی سی یو، دو نفر نیروی انسانی متخصص و پرستار نیاز داریم. در حالی که در یک بخش عادی این تعداد ممکن است به یک‌چهارم کاهش پیدا کند. یک بیمارستان کارآمد ازلحاظ اقتصادی، مرکزی است که بتواند با حداقل تعداد نیروی انسانی بیشترین کارایی را ارائه کند. شاید در بخش نیروی انسانی مهم‌ترین معضل ما عدم تناسب توزیع نیروی انسانی در یک مرکز است. عدم چینش صحیح نیروی انسانی باعث افزایش هزینه‌های بیمارستانی و از آن‌طرف عدم کارایی یک مرکز درمانی می‌شود.

اعتراض پرستاران

یک مرکز درمانی شبیه موجود زنده‌ای است که برای تحلیل عملکردش باید از A تا Z آن را باهم ببینیم. نگاه جزیره‌ای و مجزا به تک‌تک گروه‌های نیروهای انسانی، مشکلاتی را ایجاد می‌کند که بدترین آن مقابل هم قرار گرفتن نیروهای کارآمد در بیمارستان‌هاست. پزشک و نیروهای انسانی شامل پرستاری، تکنسین‌های اتاق عمل، بهیاران و ... همه در این پازل جایگاه خود را دارند و دیدن حقوق و مزایا آن‌ها باید همیشه طوری باشد که در مسئولیت‌های تخصصی که هر گروه پذیرفته است، از لحاظ ارجحیت و تقدم و تأخر حفظ شود. در یک مرکز درمانی، پزشک به‌عنوان سردمدار کادر درمانی، هیچ‌وقت کارش به‌تنهایی به بار نخواهد نشست. پرستاران یک مرکز بیمارستانی شبیه عمود خیمه‌ای هستند که اگر وجود نداشته باشد، آن خیمه هم برپا نخواهد بود. اینکه به‌صورت احساسی و شعاری راجع به گروه‌ها صحبت شود و دنبال امتیاز گیری برای گروه خاصی باشیم، تنها کاربرد آن فراهم کردن یک مرهم موقت برای نظام درمانی کشورمان است که اتفاقاً نظم سیستم درمانی را هم ممکن است مخدوش کند. در همه دنیا نیروی پرستاری جایگاه ویژه، حق‌وحقوق خاص خود و امتیازات خودش را دارد. طبیعی است که در این جایگاه باید این نیروی پرستاری هم دیده شود. جنجال‌های اخیر که رسانه ملی هم به آن دامن زد، جنجال‌های واقعی نیستند. اینکه پزشکی در بیمارستان دولتی 90 میلیون یا 100 میلیون درآمد دارد و در نقطه مقابل پرستاران از حق‌وحقوق خود بی‌نصیب هستند، حرف‌هایی است که بیشتر برای جمع‌کردن مخاطبان اجتماعی کاربرد داشته و بزرگ‌ترین ضربه را می‌تواند به حوزه درمان کشور وارد کند. ما پزشکانی داریم که 50 سال است طبابت می‌کنند و زندگی متوسطی هم دارند. در مقابل پرستارانی هم داریم که از درآمدهای خیلی خوب برخوردارند. طبیعی است، بیمارستانی بخواهد یک پرستار توانمند که کار فوق تخصصی را انجام می‌دهد در مرکز خود داشته باشد، باید به‌گونه‌ای حق و حقوقش را تعریف کند که پرستار از آن مرکز به مرکز دیگر تغییر مکان ندهد. در هر صورت حقوق و مزایای یک پرستار متخصص در شیمی‌درمانی که کار بسیار حساسی بوده و عوارض خاص خودش را ممکن است برای پرستار داشته باشد با پرستاری که در یک کلینیک کار معمولی انجام می‌دهد، متفاوت است.

کتاب تعرفه

سال‌ها تعرفه‌های پزشکی بر اساس بینشی صحیح، لحاظ کردن سود سرمایه، دیدن استهلاک و ... نبود و از طرف دیگر به‌هم‌ریختگی و از هم پاشیدگی در تعرفه‌های پزشکی بخش خصوصی نیز وجود داشت. خوشبختانه با یک برنامه‌ریزی نسبتاً خوب کتاب ارزش نسبی خدمات پزشکی در سال 93 توسط دولت محترم ابلاغ و از طرف وزارت بهداشت اجرایی شد. درواقع باید بگوییم که طرح تحول نظام سلامت پاسخی بود به نشنیدن ندای جامعه پزشکی در ده سال قبل. وقتی از سال 82 تا 92 تعرفه کار عمل جراحی و تعرفه بیمارستان‌ها برای پزشکان دچار انسداد و در عین حال اقتصاد کشور در طول آن 10 سال به‌طور متوسط با نرخ‌های تورم دورقمی مواجه باشد، چگونه می‌توان با وقوع پدیده‌هایی نظیر زیرمیزی گرفتن پزشکان مقابله کرد؟ از سوی دیگر این کتاب چون بر اساس کالیفرنیا نوشته‌شده بود تا حدودی نیز با وضعیت مملکت ما مطابقت نداشت.

نقاط جامانده در کتاب تعرفه

البته نمی‌توان از این موضوع گذشت که زحمت فراوانی اواخر سال 92 و اوایل 93 برای کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات کشیده شد و به تعرفه‌های واقعی کمابیش نزدیک‌ترشد ولی بهر حال عجله کردن در این کار نیز برای خودش عوارضی داشت.

در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات، به چند نکته توجه نشده است. اول در خصوص تعرفه افرادی است که تخصص و تجربه خاص دارند. بیماران صعب‌العلاجی هستند که تحت نظر یک نفر نیستند بلکه یک گروه‌درمانی روی آن‌ها کار می‌کنند. این نگاه در مورد فردی که به‌عنوان پزشک اصلی یا پزشک معالج در این فرایند مطرح است، باید به‌درستی تعریف شود. دوم اینکه به سطح‌بندی بیمارستان‌های خصوصی توجه نشده است. تفاوتی میان بیمارستانی که بهترین تجهیزات، بهترین امکانات، بهترین فضا را فراهم کرده با بیمارستانی که کف تجهیزات پزشکی را دارد لحاظ نشده است. ضمن اینکه تعرفه‌های پزشکی را در کتاب دیده‌ایم اما تعرفه‌های بیمارستانی را فراموش کرده‌ایم. بیمارستان‌ها جهت حفظ استاندارد نیروی انسانی، تجهیزات پزشکی، هزینه‌های جاری هتلینگ نیازمند نگاه دقیق‌تر است. علاوه بر این شاید با ندیدن هزینه‌های تجهیزات پزشکی و ندیدن حق‌وحقوق بیمارستان‌های خصوصی، انگیزه جذب مشارکت بخش خصوصی را تضعیف کرده‌ایم یا حداقل افزایش نداده‌ایم.

ضرورت تجدیدنظر سالیانه در کتاب تعرفه

با ابلاغ کتاب جدید درواقع بخشی از چالش‌ها که به‌طور مستقیم و غیرمستقیم به اقتصاد درمان آسیب می‌زد، برطرف شد اما چیزی که برای آینده باید در نظر بگیریم، این است که این کتاب اگر دوباره مثل قبل متوقف بماند، 5 سال دیگر این مشکلات بازخواهند گشت. بازنگری‌های سالانه یک ضرورت انکارناپذیر است. چون هرسال نیازهای درمانی ممکن است متفاوت باشد. بحث عرضه و تقاضا تبعاتی دارد که باید جدی گرفته شود. اگر کتاب ارزش نسبی خدمات را به‌عنوان یک کتاب زنده نگاه کنیم جلوی بروز بسیاری از مشکلات را گرفته‌ایم.

تجمیع بیمه‌ها، هم غیرقانونی است و هم غیرمنطقی

بحث تجمیع بیمه‌ها اصولاً بحثی است که هم غیرقانونی است و هم غیرمنطقی وهم با عدالت سازگاری ندارد. تأمین اجتماعی مستقیماً از جیب بیمه‌شدگان ساخته می‌شود. از دستمزد تک‌تک افراد پیش از اینکه حاصل دست رنجشان وارد زندگی شود، مبلغی کسر می‌شود و در اختیار تأمین اجتماعی به‌عنوان نهادی که متولی پرورش این پول است قرار می‌گیرد تا در زمان نیاز، از بیمه‌شدگان حمایت کند. بیمه‌شده‌ها و کارفرمایان سهم قابل‌توجهی پرداخت می‌کنند. 7 درصد یا 9 درصد این امر جهت درمان جاری و بیمه افراد است. در حالی که نزدیک به دو سوم آن به زمان بازنشستگی برمی‌گردد. در حالی که صندوق بیمه سلامت، تکلیف دولت است. ما هیچ‌وقت این دو را نمی‌توانیم باهم بیامیزیم چون جنس یکسانی ندارند. ذات صندوق تأمین اجتماعی با سایر صندوق‌ها متفاوت است. شاید بقیه صندوق‌ها باهم سنخیتی داشته باشند، درهرصورت نیروهای مسلح، خدمات درمانی، فولاد، صداوسیما و ... شباهتی دارند و آن این است که پولش از دولت می‌آید ولی اکثر درآمد تأمین اجتماعی از بیمه‌شده و کار فرم است. باید منطقی به این مقوله نگاه شود. اگر این کار را انجام دهیم، هم خلاف قانون عمل کردیم و هم به تک‌تک افرادی که در این صندوق از ده‌ها سال قبل به‌عنوان صندوق بین نسلی پرداخت داشته‌اند، ظلم روا داشته‌ایم.

ضمن اینکه هیچ‌وقت سازمان تأمین اجتماعی در حوزه دخالت دولت نبوده و نخواهد بود. بحث حقوقی، قانونی، شرعی و ... دارد.

تجربه تجمیع بخش درمانی ناموفق بوده است

تابه‌حال 3 بار این قضیه تجربه‌شده و هر بار نشان داده که عایدی جز ضرر برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی نداشته است. باید از تجربه‌های دو دهه گذشته که با هزینه بسیار سنگین شکل‌گرفته، استفاده کرده و آزموده را دوباره تجربه نکنیم. ببینید حدود یک‌سوم خدمات درمانی کشور از طریق مراکز تأمین اجتماعی ارائه می‌شود. تأمین اجتماعی در سراسر کشور بیش از 75 بیمارستان و نزدیک به 300 مرکز درمانی سرپایی دارد. بیمارستان‌های تأمین اجتماعی حدود 10 هزار تخت بستری دارند و از این طریق به بیمه‌شدگان خدمات ارائه می‌دهند. این‌ها بیمارانی هستند که بدون هیچ‌گونه پرداخت هزینه‌ای از خدمات بهره‌مند می‌شوند. درواقع از منظری دیگر باید بگوییم که این مراکز به‌عنوان سوپاپ اطمینان عمل می‌کنند. سیاست‌گذاران نباید کشور را از این سوپاپ اطمینان محروم کنند.

راهکار پیشنهادی

همین مسیر را باید ادامه دهیم. اگر در آینده مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی توسعه مطلوبی پیدا کنند و در مقابل قسمت درمان سازمان تأمین اجتماعی عقب بماند، قطعاً درخواست عمومی و جامعه کارگری این خواهد بود که ما هم مثل آن‌ها شویم.

-----------------

پایان