یکی از مهم‌ترین موارد اختلاف میان سازمان‌های بیمه‌گر پایه ، پوشش و پرداخت متفاوت سازمانهاست ...........

به طور مثال زمانی که دو بیمه شده از دو سازمان بیمه گر متفاوت با یک نسخه یکسان به مرکز درمانی مراجعه می‌کردند با دو نوع برخورد بیمه‌ای روبرو می‌شدند؛ پرداخت متفاوت و پوشش متفاوت که سبب نارضایتی بیمه شدگان می‌شد. بنابراین در راستای افزایش رضایت بیمه‌شدگان وزارت رفاه یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه را در دستور کار قرار داد ...........

 به همین منظور در اواخر سال 1393 معاونت رفاه اجتماعی با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه و با تشکیل شش کمیته کارشناسی با صرف 2400 نفر ساعت کاری کارشناسی به یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه اقدام کرد..........

چکیده مصوبات آن شش کمیته بشرح ذیل میباشد .........

متن کامل

چکیده مصوبات کمیته های یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه

یکی از مهم‌ترین موارد اختلاف میان سازمان‌های بیمه‌گر پایه پوشش و پرداخت متفاوت سازمانها بود.

به طور مثال زمانی که دو بیمه شده از دو سازمان بیمه گر متفاوت با یک نسخه یکسان به مرکز درمانی مراجعه می‌کردند با دو نوع برخورد بیمه‌ای روبرو می‌شدند؛ پرداخت متفاوت و پوشش متفاوت که سبب نارضایتی بیمه شدگان می‌شد. بنابراین در راستای افزایش رضایت بیمه‌شدگان وزارت رفاه یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه را در دستور کار قرار داد.

 به همین منظور در اواخر سال 1393 معاونت رفاه اجتماعی با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه و با تشکیل شش کمیته کارشناسی با صرف 2400 نفر ساعت کاری کارشناسی به یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه در سرفصل‌های نظارت خدمات سرپایی دارو، تجهیزات پزشکی، مفاد قراردادها، رسیدگی به اسناد بستری، نحوه پرداخت به پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی اقدام کرد.

یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه علاوه بر افزایش رضایت بیمه‌شدگان، جلوگیری از هدر رفت منابع نظام سلامت سبب سهولت و سرعت انجام کار در مراکز ارائه دهنده خدمت و رسیدگی به اسناد خواهد شد که این امر یکی از مهم‌ترین خروجی‌های بند ب ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه (تجمیع بیمه‌ها) نیز هست.

در یکسان‌سازی چه اتفاقی می‌افتد؟

با اجرای یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه تمام بیمه شدگان با هر دفترچه‌ای که جهت دریافت خدمت به مراکز درمانی مراجعه کنند یک خدمت واحد با کیفیت و سطح پوشش یکسان دریافت خواهند کرد. لازم به ذکر است بالاترین پوشش تعهدات بیمه پایه سلامت به عنوان ملاک عمل یکسان‌سازی مدنظر قرار گرفته است.

تعدادی خدمات انگشت شمار نیز وجود دارد که چون جزو تعهدات بیمه پایه سازمان‌ها نیست و از طریق بیمه تکمیلی و یا منابع دیگری به بیمه شدگان پرداخت می‌شود یکسان نشده است که از جمله آنها می توان به جوراب واریس، کفی کفش و... اشاره کرد که وزارت رفاه در حال بررسی راهکارهای یکسان کردن این خدمات است.

در کمیته‌های یکسان سازی چه گذشت؟

1- یکسان‌سازی ضوابط تجهیزات پزشکی

یکسان‌سازی قیمت‌های تجهیزات پزشکی در 16 سرفصل (چشم، قلب و عروق، مغز و اعصاب و...) و بالغ بر 500 قلم کالای مورد تعهد و همچنین یکسان‌سازی ضوابط چگونگی پرداخت اقلام تجهیزات پزشکی در 16 سرفصل مشخص شد. به عنوان مثال سقف پرداختی سمعک برای تمامی سازمان‌های بیمه‌گر تا قبل از یکسان‌سازی متفاوت بود و برخی از سازمان‌ها با قیمت 200 هزار تومان و صرفا نوع مکانیک را پرداخت می‌کردند اما پس از یکسان‌سازی با حداکثر قیمت واحد برای کلیه بیمه شدگان و هر دو نوع مکانیک و دیجیتال (سقف 12 میلیون و 600 هزار ریال) قابل پرداخت خواهد بود.

همچنین برخی از ملزومات بیماران استومی (کیسه گوارش برای برخی بیماران مانند سرطان روده بزرگ) مثل چسب پایه کلستومی، پودر محافظ، خمیر و... توسط برخی از سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت نمی‌شد که پس از یکسان‌سازی تمامی سازمان‌ها نسبت به پرداخت ملزومات این بیماران متعهد شدند.

تا قبل از یکسان‌سازی هر سازمان بیمه‌گر تعداد متفاوتی از ملزومات را (تعداد 10 یا 20 یا 30 کیسه استومی) به بیماران استومی ارائه می‌کرد که با توجه به شرایط خاص این بیماران نارضایتی بیمه شدگان را به دنبال داشت. بنابراین ملزومات مورد استفاده بیماران استومی به صورت یکسان و حداکثر تعداد 30 عدد کیسه‌های استومی یک تکه یا 15 عدد دو تکه به همراه 15 عدد چسب پایه ماهانه پرداخت خواهد شد که این سهمیه به صورت موردی و با توجه به شرایط بیمار و با نظر سازمان‌های بیمه‌گر قابل افزایش خواهد بود.

به گزارش ایسنا، برخی از سازمان‌ها جهت افزایش سرعت بهبود در بیماران سوختگی پانسمان‌های نقره را پوشش داده بودند که با یکسان سازی، بیماران سوختگی در زمان بستری از پوشش بیمه‌ای پانسمان‌های نقره (تمام سازمان‌های بیمه‌گر پایه) برخوردار شدند.

2- یکسان‌سازی سیاست‌ها و دستورالعمل‌های دارویی

با توجه به رویه‌های متفاوت سازمان‌های بیمه‌گر پایه در مورد تعهد داروها و پوشش داروها با قیمت‌های مختلف و سقف ریالی تجویز داروها ، در راستای یکسان‌سازی سیاست‌های دارویی سازمان‌های بیمه‌گر جهت رفاه حال بیماران و آسان‌سازی دریافت داروهای خاص توسط بیماران نیز تصمیماتی اتخاذ شد که عبارتند از:

- فهرست و شرط تعهد داروهای مشمول بیمه پایه از تاریخ اول اردیبهشت 94 شد.

- کد شناسایی داروهای مشمول بیمه‌های پایه براساس کدینگ مصوب وزارت بهداشت انجام خواهد شد که از این پس در داروخانه‌های سرپایی و بستری انجام خواهد شد.

- فرآیند رسیدگی به اسناد دارویی و نحوه برخورد با تعدیلات در کلیه سازمان‌های بیمه‌گر یکسان شد و از این پس داروخانه ها می‌توانند به شیوه یکسان اسناد دارویی را تحویل سازمان‌های بیمه‌گر دهند.

- سقف ریالی تجویز داروها در کلیه سازمان‌ها یکسان شد به نحوی که از این پس مراجعه حضوری بیماران به مراکز خاص جهت تایید نسخه به میزان قابل ملاحظه‌ای کم خواهد شد.

3- یکسان‌سازی مفاد قراردادها و ضوابط لازم الاجرا

فرمت و مفاد قراردادهای مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد و ضوابط لازم‌الاجرا توسط مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه به تفکیک داروخانه، مراکز پاراکلینیک، پزشکان و دندانپزشکان، درمانگاه، بیمارستان (دولتی و خصوصی) و مراکز جراحی محدود و همچنین ضوابط لازم‌الاجرا توسط موسسات تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه یکسان سازی شد.

نتایج و پیامدها

پس از اجرایی شدن قراردادها و ضوابط یکسان، کلیه مراکز تشخیصی و درمانی با شرایط یکسان در زمینه مواردی از جمله ارائه اسناد به سازمان‌های بیمه‌گر پایه، برخورد یکسان سازمان‌های بیمه‌گر پایه در زمان تخلف مراکز و... مواجه خواهند شد که این امر موجب تسهیل امور بیمه‌گری مراکز و متعاقب آن افزایش سطح رضایت آنان می‌شود.

از طرفی دیگر بیمه شدگان سازمان‌های بیمه‌گر پایه در شرایط برابر از موضوعات مورد توافق فی مابین مراکز تشخیصی و درمانی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه بهره‌مند می‌شوند که سطح یکسان رضایتمندی بیمه شدگان سازمان‌های مختلف را متعاقبا به دنبال دارد.

همچنین یکسان‌سازی قراردادها و ضوابط لازم‌الاجرا به عنوان یکی از زیرساخت‌های لازم در راستای طرح صدور دفترچه‌های بیمه یکسان به معنای واقعی و ایجاد کارت بیمه سلامت الکترونیک است.

4- تدوین دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری

با تصویب کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت سال 93 و اصلاحات بعدی آن بسیاری از خدمات فاقد تعرفه، تعرفه‌دار شد و بیش از 200 خدمت جدید پزشکی تحت پوشش بیمه پایه قرار گرفت، از طرفی کتاب جدید موجب تغییر رفتار ارائه دهندگان خدمات سلامت شده بود، بنابراین دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری جهت عملکرد یکسان سازمان‌های بیمه‌گر در پرونده‌های بیمارستانی، تدوین و نهایی شد.

با تدوین این دستورالعمل نحوه رسیدگی به اسناد بستری در تمامی بیمه‌ها یکسان شده و نحوه پوشش بیمه‌ای موارد بستری به صورت واحد و یکپارچه و براساس ضوابط یکسان انجام می‌گیرد. دستورالعمل به نحوی تدوین شده است که بیماران با دفترچه‌های مختلف در بیمارستان‌های دولتی ازیک میزان خدمت بهره‌مند خواهند شد.

5- آیین‌نامه پرداخت 2 کا پزشکان تمام وقت

با عنایت به رویکرد جدید دولت در نظام سلامت مبنی بر حمایت از بیمارستان‌های دولتی و طرح تحول سلامت در جهت حمایت مالی از بیماران جهت جلوگیری از تقاضای القایی و مقابله با ارجاع بیماران از مراکز دولتی به سمت بیمارستان‌های خصوصی آیین‌نامه نحوه پرداخت به پزشکان تمام وقت تهیه و تدوین شد.

برخی از ویژگی‌های آیین‌نامه تدوین شده عبارت است از:

-خصوصیات و ویژگی‌های افراد مشمول پرداخت 2 برابر تعرفه را دقیقا شرح داده است.

- مراجع مسوول اعتبارسنجی عدم اشتغال در خارج از مراکز دولتی مشخص گردیده است.

- گزینه‌های تنبیهی جهت متخلفان دقیقا به تفکیک اعضای هیات علمی، پزشک تمام وقت، بیمارستان دولتی و خصوصی پیش‌بینی شده است.

6- یکسان‌سازی ضوابط خدمات سرپایی

یکسان‌سازی خدمات سرپایی از 29 بهمن 93 تا 11 اسفند 93 با حضور کارشناسان سازمان بیمه سلامت ایران، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، سازمان تامین اجتماعی، کمیته امداد امام خمینی (ره) و دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی در محل سازمان تامین اجتماعی مورد بررسی و بازنگری قرار گرفته است که اهم اقدامات انجام شده به این شرح است:

- یکسان‌سازی ضوابط در سرفصل‌های تصویربرداری (گرافی‌ها، سونوگرافی، MRI و Ctاسکن)، فیزیوتراپی و رادیوتراپی

- یکسان‌سازی ضوابط در سرفصل پزشکان، دندانپزشکان و خدمات مطب

- یکسان‌سازی ضوابط در سرفصل آزمایشگاه و ژنتیک

7- یکسان‌سازی دستورالعمل نظارت بر مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه

- یکسان‌سازی دستورالعمل نظارت بر مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد بیمه‌های پایه

- یکسان‌سازی فرم‌های مربوط به بازرسی از مراکز و موسسات طرف قرارداد به تفکیک داروخانه، آزمایشگاه، مراکز توانبخشی، پزشکان، دندانپزشکان، درمانگاه، پرتوپزشکی، بیمارستان و مراکز جراحی محدود.

نحوه برخورد نظارتی سازمان‌های بیمه‌گر پایه با مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد متخلف متفاوت بود که پس از یکسان‌سازی رویه‌ها در کمیته یکسان‌سازی ضوابط نظارت، تصمیم واحدی در برخورد با مراکز متخلف اتخاذ شد.

به طور مثال هرگونه دخل و تصرف در متن و محتوای نسخ پزشکان قبلا سازمان بیمه سلامت اینگونه عمل می‌کرد که تذکر و اخذ خسارت تا دو برابر بوده و سازمان تامین اجتماعی نیز که تذکر و اخذ خسارت بوده است که با یکسان‌سازی رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر پایه، تذکر و اخذ خسارت تا دو برابر و اعلام قطع همکاری (براساس ضوابط دستورالعمل مربوطه صورت می‌پذیرد) نیز اضافه شده است که هم‌اکنون همه سازمان‌های بیمه‌گر پایه این سه مرحله در این نوع تخلف رعایت می‌کنند.

--------------------

پایان