دلایل زیادی می توان برای پیگیری مساله ادغام درمان تامین اجتماعی از سوی وزارت برشمرد که در حوصله این بحث نمی گنجد ولی دلیل اینکه چرا اخیراً و طی روزهای گذشته این جریان سازی مجدداً شروع شده است و شدت و حدت بیشتری یافته است کاملاً روشن و مبرهن است که بخاطر شکست رویکرد وزارت بهداشت در طرح تحول سلامت می باشد. قبل از شروع طرح تحول نظام سلامت بسیاری از دلسوزان و دغدغه مندان کشور و نظام و کارشناسان صاحبنظر این حوزه، هشدارهای علمی و منطقی زیادی را درخصوص نحوه طراحی و اجرا و اولویت بندی طرح تحول نظام سلامت مطرح می ساختند و پیش بینی می کردند که این طرح با عنایت به یکسویه نگری و توجه صرف به سمت ارائه دهندگان خدمات (پزشکان و مراکز درمانی، دارویی و تشخیصی) و نیز تبعیض در بین ارائه دهندگان خدمات موصوف و اولویت دهی و تمرکز بر پزشکان، در آینده از لحاظ تامین منابع مالی پایدار دچار مشکل خواهد شد و افزایش تعرفه ها بدون نظام های هدایتی، نظارتی و کنترلی لازم و در شرایطی که پیشنیازهای طرح یعنی لایه بندی و سطح بندی خدمات، نظام ارجاع و پزشک خانواده، تک شغله شدن واقعی پزشکان، راهنماهای بالینی، خرید راهبردی و ... محقق نشده است، صرفاً به افزایش بار مالی دولت و بیمه ها منجر خواهد شد و چون منابع و اعتبارات دولتی محدود و ناپایدار است، در نهایت فشار به بیمه ها خواهد آمد و اینکه اگر فقط بیمه ها این افزایش ها را متقبل بشوند ظاهر سازی و عوام فریبی است که بگوییم پرداخت از جیب مردم کاهش یافته آن است. چراکه در واقع پرداخت از جیب مستقیم مردم کاهش می یابد ولی پرداخت از جیب غیر مستقیم (بیمه ها) افزایش می یابد و در سرجمع با افزایش تعرفه ها مردم ضرر خواهند کرد و فقط ارائه دهندگان خدمت و در میان آنها نیز فقط پزشکان سود خواهند برد و دیگر هیچ ...........................

بنظر می رسد برای تبیین هر چه بهتر موضوع ادغام در نزد نظامات تصمیم سازی، تصمیم گیری و اجرایی کشور، بهتر است ابتدا تمام گزینه های ادغام را روی میز بگذاریم و سپس تحلیل کنیم و تصمیم بگیریم .................

متن کامل

گزینه‌های روی میز درمان تامین‌اجتماعی

موضوع ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی یک موضوع مورد مناقشه از رژیم گذشته بوده و یکبار این افتراق و جدایی بخش درمان توسط شاه سابق صورت پذیرفته است،

ولی در سال 1369 با تصویب قانون الزام مجدداً یکپارچگی و انسجام بخش های بیمه ای، درمانی و سرمایه گذاری سازمان تامین اجتماعی احیاء شد و درمان سازمان به اصل خود بازگشت. ولی از همان ابتدا بخش‌هایی از وزارت بهداشت هر از گاهی بدنبال ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی بوده و هستند.

براساس مفاد قانونی جاری که به فارسی هم نوشته شده است و بموجب تبصره های 2 و 4 ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، بخش‌های درمان مستقیم و غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی از ادغام بیمه های درمان مستثنی هستند

در زمان تصویب قانون برنامه پنجم توسعه نیز وزارت بهداشت بدنبال این ادغام بود ولی با تلاشهای کارشناسی و مدیریتی سازمان تامین اجتماعی بویژه مدیر عامل وقت جناب آقای دکتر حافظی و نیز تشکل های مربوط به شرکای اجتماعی، حق الناس بودن اموال سازمان تامین اجتماعی و تفاوت آن با بیت المال برای نمایندگان محترم وقت مجلس توضیح داده شد و منجر به این گردید که با لحاظ تبصره های 2و 4 ماده 38 قانون برنامه پنجم درمان مستقیم و غیر مستقیم سازمان از ادغام مستثنی شوند.

در طی دولت قبل و علیرغم اینکه 3 سال از عمر برنامه پنجم توسعه در زمان دولت قبل سپری شد، همین برداشت قانونی که درمان تامین اجتماعی از ادغام مستثنی است حاکم بود ولی طی دو سال اخیر بخشی از وزارت بهداشت علیرغم این صراحت قانونی تبصره های 2و 4 ماده 38 قانون برنامه، تمامی احکام و موارد و تبصره های مرتبط با حوزه سلامت در برنامه پنجم را رهاکرده و فقط ادغام درمان سازمان تامین اجتماعی را از آن مستفاد می کنند.

دلایل زیادی می توان برای پیگیری مساله ادغام درمان تامین اجتماعی از سوی وزارت برشمرد که در حوصله این بحث نمی گنجد ولی دلیل اینکه چرا اخیراً و طی روزهای گذشته این جریان سازی مجدداً شروع شده است و شدت و حدت بیشتری یافته است کاملاً روشن و مبرهن است که بخاطر شکست رویکرد وزارت بهداشت در طرح تحول سلامت می باشد. قبل از شروع طرح تحول نظام سلامت بسیاری از دلسوزان و دغدغه مندان کشور و نظام و کارشناسان صاحبنظر این حوزه، هشدارهای علمی و منطقی زیادی را درخصوص نحوه طراحی و اجرا و اولویت بندی طرح تحول نظام سلامت مطرح می ساختند و پیش بینی می کردند که این طرح با عنایت به یکسویه نگری و توجه صرف به سمت ارائه دهندگان خدمات (پزشکان و مراکز درمانی، دارویی و تشخیصی) و نیز تبعیض در بین ارائه دهندگان خدمات موصوف و اولویت دهی و تمرکز بر پزشکان، در آینده از لحاظ تامین منابع مالی پایدار دچار مشکل خواهد شد و افزایش تعرفه ها بدون نظام های هدایتی، نظارتی و کنترلی لازم و در شرایطی که پیشنیازهای طرح یعنی لایه بندی و سطح بندی خدمات، نظام ارجاع و پزشک خانواده، تک شغله شدن واقعی پزشکان، راهنماهای بالینی، خرید راهبردی و ... محقق نشده است، صرفاً به افزایش بار مالی دولت و بیمه ها منجر خواهد شد و چون منابع و اعتبارات دولتی محدود و ناپایدار است، در نهایت فشار به بیمه ها خواهد آمد و اینکه اگر فقط بیمه ها این افزایش ها را متقبل بشوند ظاهر سازی و عوام فریبی است که بگوییم پرداخت از جیب مردم کاهش یافته آن است. چراکه در واقع پرداخت از جیب مستقیم مردم کاهش می یابد ولی پرداخت از جیب غیر مستقیم (بیمه ها) افزایش می یابد و در سرجمع با افزایش تعرفه ها مردم ضرر خواهند کرد و فقط ارائه دهندگان خدمت و در میان آنها نیز فقط پزشکان سود خواهند برد و دیگر هیچ.

حالا که "جیک جیک مستان" گذشته و کسانی که بایستی در بهار طرح تحول "فکر زمستان می‌کردند"، نکردند و طبیعی است که الان بایستی یک مقصر را بتراشند و معرفی کنند و چه دیواری کوتاه تر از بیمه ها و چه دیواری کوتاه تر از سازمان تامین اجتماعی. برخی از مدعیان ادغام ، ابلاغ اصول و سیاستهای کلی نظام در حوزه سلامت و بویژه تفسیر خود از بند 7 که اتفاقاً ناظر به تفکیک است نه تجمیع را مستمسک ادغام بیمه ها قرار داده اند این در حالی است که براساس بند 4-7 همان اصول و سیاستهای ابلاغی گفته شده است که تحقق آن مستلزم تصویب قوانین جدید است.

فارغ از مراتب فوق بنظر می رسد برای تبیین هر چه بهتر موضوع ادغام در نزد نظامات تصمیم سازی، تصمیم گیری و اجرایی کشور، بهتر است ابتدا تمام گزینه های ادغام را روی میز بگذاریم و سپس تحلیل کنیم و تصمیم بگیریم:

• گزینه اول: عدم ادغام درمان تامین اجتماعی و بهینه سازی آن

در این گزینه یکپارچگی بخش های بیمه ای، درمانی و سرمایه گذاری سازمان تامین اجتماعی حفظ ولیکن در حوزه درمان نسبت به انجام و یا شتاب بخشی به انجام اقدامات اصلاحی و توسعه ای برای اداره اقتصادی ، شفاف ، محاسبه پذیر و با رعایت صرفه و صلاح بیمه شدگان و مستمری بگیران اقدام می شود . در این رویکرد سازمان تامین اجتماعی متکفل "تامین" بیمه های درمان افراد مشمول است و این تامین درمان را از طریق" تولید درمان" (مستقیم و ملکی) و یا " خرید درمان " (غیر مستقیم و طرف قرارداد) براساس سطح بندی خدمات درمانی و مطابق با نیاز بیمه شدگان و مستمری بگیران به انجام می رساند.

• گزینه دوم: عدم ادغام درمان تامین اجتماعی و تداوم وضع موجود:

در شرایط موجود، سازمان تامین اجتماعی کلیه امورات درمانی مستقیم و غیر مستقیم خود را بطور کامل در چارچوب ضوابط و مقررات مصوب شورایعالی بیمه سلامت(بیمه خدمات درمانی) و ابلاغی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی انجام می دهد. نه تنها ایجاد و احداث واحدهای درمانی ، بلکه جانمایی و طراحی نقشه بیمارستانها و حتی جابجایی سرویس های بهداشتی بیمارستانها و درمانگاههای سازمان بایستی به تائید دفتر فنی و مهندسی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برسد که می رسد بلکه خرید تجهیزات پزشکی و دارو ، اخذ مجوز احداث و صدور پروانه بهره برداری و اعتبار بخشی، آموزش و بازآموزی و صدور مجوز فعالیت کادر پزشکی و پیراپزشکی و ... بخش درمان سازمان تامین اجتماعی، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت می گیرد.

• گزینه سوم: ادغام بخش درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی در وزارت بهداشت:

 در این گزینه بیمارستانها و درمانگاها ،مدیریت های و درمان و بخش ستادی درمان مستقیم سازمان و بیمارستانهای میلاد ، البرز و صدر به همراه پرسنل مربوطه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واگذار و ثمن معامله بعنوان طلب سازمان از دولت منظور و یا در حسابهای فیمابین سازمان و دانشگاههای علوم پزشکی ذیربط منظور و با خرید آنی خدمات درمانی غیر مستقیم تهاتر و تادیه می گردد.

• گزینه چهارم: برخورداری بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی از سرانه درمان رایگان دولت از طریق سازمان بیمه سلامت:

در این گزینه ادغام بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی در بیمه سلامت به این صورت انجام می شود که دولت تمام یا 50 % سرانه درمان بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی را متقبل و متعهد به پرداخت می شود و در ازای آن 5 تا 10 درصد از حق بیمه (2 تا 4 درصد از سهم بیمه شده و 3 تا 6 درصد از سهم کارفرما) کم می شود.

• گزینه پنجم: ادغام بخش رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی در سازمان بیمه سلامت بدون کمک دولت:

در این گزینه سازمان نسبت به تامین مالی درمان مستقیم و غیر مستقیم خود اقدام و امورات درمانی بیمه شدگان و مستمری بگیران را از طریق بیمارستانها و درمانگاههای ملکی و غیر ملکی به انجام رسانده ولیکن رسیدگی به اسناد پزشکی مربوطه از سوی سازمان بیمه سلامت انجام می پذیرد. که دو حالت وجود دارد یا دفترچه های درمانی سازمان تامین اجتماعی حفظ می گردد ولی سازمان بیمه سلامت رسیدگی به اسناد را انجام می دهد و یا دفتر چه های سازمان بیمه های سلامت جایگزین می گردد. در این حالت سازمان تدارک و تامین مالی و نیز تامین خدمات درمان ملکی را می نماید ولیکن دستور خرج را سازمان بیمه سلامت می دهد مثل اینکه فردی حساب بانکی بازکند ولی دسته چک سفید امضای آنرا به غریبه ها بدهد.

• گزینه ششم: ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در وزارت بهداشت:

در این حالت به قبل از قانون الزام و زمان شاه سابق بر می گردیم. یعنی بیمارستانها و درمانگاهها و دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی و مدیریت های درمان استانها و معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت واگذار و منتقل می گردند و سازمان حق بیمه دریافتی را به وزارت بهداشت می پردازد، که در این حالت می تواند دفترچه های درمان سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان بیمه سلامت ملاک عمل قرار بگیرد. ثمن معامله از سوی دولت پرداخت و یا در حسابهای فیمابین با دولت منظور و یا با خدمات دریافتی آتی ( بجای پرداخت سهم حق بیمه درمان) تهاتر می گردد.

• گزینه هفتم: انتقال حوزه بیمه های درمانی و رفاه اجتماعی از وزارت تعاون به وزارت بهداشت:

در این گزینه نام وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به وزارت سلامت و رفاه اجتماعی تغییر یافته و نام وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی نیز به وزارت کار و تعاون تبدیل می شود و صندوقها و سازمانهای بیمه گر اجتماعی و بهزیستی با حفظ وضع موجود به زیر مجموعه وزارت سلامت و رفاه اجتماعی منتقل می گردند.

اگر چه بنظر می رسد کسانی که به دنبال ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در وزارت بهداشت ، درمان ، آموزش پزشکی و یا سازمان بیمه سلامت هستند، گزینه ششم را مد نظر دارند و خاکریز اول را بخش درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی قرارداده اند علیهذا بنظر می رسد یک مرجع فرابخشی و غیر ذینفع بایستی این هفت گزینه را از ابعاد مختلف مورد بررسی قرار داده و یک گزارش کارشناسی جامع الابعاد و بیطرفانه درخصوص فواید و مضار هر یک از گزینه ها را برای بررسی و تصمیم گیری تهیه نماید.

از طرفی مدعیان ادغام هم بایستی ابتدا بگویند که بنابر چه دلایل و مستندات قانونی و کارشناسی ادغام لازم است و کدام گزینه از ادغام را مدنظر دارند و فواید و مضار گزینه منتخب آنان چیست و کدامیک از چالشها ، مشکلات و مسائل مبتلابه درمان کشور و سازمان را مرتفع خواهد کرد؟ اگر الان منابع بخش درمان دولت کسری دارد آیا ادغام درمان تامین اجتماعی ، خلق منابع می کند؟ و اگر می کند از جیب چه کسانی و برای چه کسانی؟ بیمه شدگان تامین اجتماعی یا سایر بیمه شدگان ؟! و اگر الان با تقاضاهای القایی و مخاطرات اخلاقی در بخش درمان مواجه هستیم، این ادغام چه دردی را از مردم درمان می کند ؟اگر پرداخت از جیب مردم بالاست آیا ادغام باعث کاهش آن می شود و اگر می شود از جیب چه کسانی و برای چه کسانی ؟ بیمه شدگان تامین اجتماعی یا غیر بیمه شدگان؟ اگر نظام ارجاع و پزشک خانواده ، خرید راهبری ، راهنمای بالینی و... در کشور اجرا نشده، ادغام چه اثری در اجرایی شدن این بدیهیات اولیه تحول نظام سلامت داشته و دارد.

اگر یکپارچه سازی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی خوب است چرا طی این 5 سال علیرغم صراحت قانونی ادغام مراکز درمانی وزارتخانه های مختلف نظیر آموزش و پرورش و ... در وزارت بهداشت اجرایی نشده است ؟ اگر تجمیع منابع ( POOLING )خوب است چرا وزارت بهداشت طی دو سال گذشته در زمینه ادغام و تجمیع شرکت بیمه آتیه سازان حافظ و منابع مالی طرح کارت طلایی بازنشستگان کشوری و بیمه های مکمل کارکنان دولت و ... در سازمان بیمه سلامت اقدام ننموده است؟ چرا وزارت بهداشت شرکتی که مجوز فعالیت آن محل تامل و اشکال است را برای هزینه کرد هزاران میلیارد تومان اعتبارات دولتی ، به رسمیت می شناسد، ولی متعرض سازمان تامین اجتماعی می شود که با منابع کارگران شکل گرفته و مجوز قانونی فعالیت های بیمه ای و درمانی دارد؟ و ...

نتیجه آنکه در حال حاضر بر اساس استنادات صریح قانونی ( تبصره های 2و 4 ماده 38 قانون برنامه توسعه ) درمان مستقیم و غیر مستقیم سازمان از ادغام بیمه های درمانی مستثنی است و با توجه به اینکه اجرای بند 7 اصول و سیاستهای کلی حوزه سلامت نیز موکول به ارائه لایحه و تصویب قانون جدید می باشد، فلذا حتی اگر بخواهیم تفسیر غلط وزارت بهداشت از بند 7 اصول و سیاستهای کلی حوزه سلامت را بپذیریم، تحقق این آرزوی متولیان وزارتخانه موصوف ، موقوف و منوط به تصویب قانون جدید می باشد .چرا که در بند 4-7 به صراحت و با دقت آمده است که " هماهنگی و ساماندهی امور فوق( مندرج در صدر و ذیل بند 7) مطابق سازو کاری است که قانون تعیین خواهد کرد" و پر واضح است که نگارش متن بطوری است که به قانون جدید احاله داده است نه قوانین موجود و تفسیر به رایی که توسط متولیان وزارت بهداشت از قوانین قبلی شده است یا می‌شود.

و مخلص کلام اینکه هرچقدر که نابخردی و نا کارامدی متولیان و متصدیان طرح تحول نظام سلامت در اجرای آن آشکارتر می شود و تبعات و عوارض این رویکرد های نا صواب عیان تر می شود ، افراد موصوف بیشتر بر طبل ادغام می کوبند تا بتوانند ضعف های علمی و عملی خود را پوشش بدهند و گرنه این گوی این میدان و هفت گزینه متصور و ممکن که مدعیان ادغام در وزارت بهداشت بایستی بگویند کدامیک از مشکلات درمان کشور با این ادغام مرتفع خواهد شد؟ والسلام

---------------------------

علی حیدری - عضو و نائب رئیس هیئت مدیره سازمان تامین اجتماعی

--------------------------