سیاه سفید خاکستری در طرح تحول سلامت
اگر به سامانه وزارت بهداشت مراجعه کنید، اهداف کلی این طرح چنین عنوان شده: کاهش ميزان پرداختي بيماران بستري در بيمارستانهاي دولتي؛ حمايت از ماندگاري پزشکان در مناطق محروم؛ حضور پزشكان متخصص مقيم در بيمارستانهاي دولتی، ارتقاي کيفيت هتلينگ در بيمارستانهاي دولتي، ارتقاي کيفيت خدمات ويزيت در بيمارستانهاي دولتی، ترويج زايمان طبيعی، حفاظت مالي از بيماران صعب العلاج، خاص و نيازمند، راه اندازي اورژانس هوايي.
ولی حالا بعد از گذشت بیشتر از دو سال از آغاز اجرای این طرح انتقادات فراوانی هم از جانب بیماران و هم از طرف جامعه پزشکی مطرح می‌شود. به گونه‌ای که بسیاری از منتقدان اجرای آن را از اساس غلط می‌دانند و تنها راه برون‌رفت از این بن‌بست را نه در اصلاح، بلکه در کنار گذاشتن کامل طرح می‌دانند.
داروخانه‌ها در معرض ورشکستگی
به طور معمول هفتاد درصد قیمت هر دارویی که توسط پزشک در نسخه نوشته می‌شود را بیمه پرداخت می‌کند. به این گونه که اگر داروی الف قیمتش صد هزار تومان باشد، هفتاد هزار تومان آن را بیمه به داروخانه پرداخت می‌کند و مراجعه کننده تنها سی هزار تومان(به اضافه‌ی حق فنی نسخه که سه هزار و پانصد تومان است) به داروخانه می‌پردازد. در رابطه با بعضی داروهای خاص، مثل انسولین‌های قلمی و داروهای شیمی درمانی، درصد پرداختی بیمه به 90 تا 95 درصد می‌رسد. یعنی اگر به طور مثال قیمت چنین داروهایی پنجاه هزار تومان باشد، بیمار تنها پنج هزار تومان پرداخت می‌کند و مابقی آن را بیمه می‌پردازد.
نکته قابل توجه این است که سود دارو چیزی حدود بیست درصد است. برای مثال، همان داروی الف را داروخانه از شرکت دارویی حدود هشتاد و سه هزار تومان خریده و بعد به قیمت سی هزار تومان به بیمار تحویل داده. یعنی اگر پرداخت بیمه به داروخانه متوقف شود، داروخانه عملا بعد از مدتی ورشکسته می‌شود. چرا که داروهای خریداری شده را با قیمتی بسیار پایین‌‌تر از مبلغ خرید، فروخته.بعد از به اجرا در آمدن طرح تحول سلامت، پرداختی بیمههای عمده به بیمارستانها و داروخانه‌ها، با وقفه همراه شد؛ بیمههای خدمات درمانی و تامین اجتماعی گاه با هشت ماه تاخیر پول داروخانه‌ها را پرداخت کردند و بسیاری از داروخانه‌ها وادار شدند تا برای جلوگیری از ورشکستگی، بدهکار بانک‌ها شوند.
دکتر الف.ر که در یکی از روستاهای شرق کشور داروخانه دارد می‌گوید: «اولش خوب بود. ولی بعد پرداختی بیمه‌ها متوقف شد. گفتند بودجه ندارند. بعد آمدند گفتند که پزشک‌ها دارو زیاد می‌نویسند، برای همین ما بودجه کم آورده‌ایم. گفتند در بیمه روستایی پزشک فقط می‌تواند یک الی دو قلم دارو بنویسد. اگر میانگین تعداد داروهایی که نوشته بیشتر از دو و نیم قلم در هر نسخه شود از حقوق خودش کم می‌کنیم. بعد هم یک لیست از داروها تهیه کردند و دادند به پزشک که فقط همین داروها را می‌تواند بنویسد. به نظر شما این وضعیت برای روستایی‌ها، وضعیت خوبی‌ست؟ به نظرم این‌طور نیست. هر روز ده‌ها نفر صف می‌کشند که فقط همان پزشکی که توی طرح هست را ببینند، آن پزشک هم فقط می‌تواند یک یا دو دارو بنویسد. همان دو تا را هم فقط باید از میان یک لیست خیلی مختصر انتخاب کند. به نظرم این وضعیت نه برای ما خوب است و نه مردم.»
دکتر م.ش که موسس داروخانه‌ای در یکی از خیابان‌های اصلی مشهد است عدم بازپرداخت بیمه‌ها را به ضرر مردم می‌داند: «مثلا ما الان دیگر انسولین‌های قلمی نمی‌آوریم. چون 90 درصد قیمت انسولین‌های قلمی را قرار است بیمه بدهد. اما کی قرار است بدهد؟ شش ماه دیگر؟ هشت ماه دیگر؟ اصلا معلوم نیست. از آن بدتر هم این‌که بعد از اجرایی شدن این طرح دیگر مردم کم‌تر به پزشک‌های سطح شهر مراجعه می‌کنند و بیشتر به کلینیک‌های دولتی می‌روند. حق هم دارند. در آن کلینیک‌ها قیمت ویزیت دو سه هزار تومن است. ولی در مطب‌های خصوصی این رقم به سی‌و‌پنج هزار تومن می‌رسد. برای همین درآمد ما به شدت افت کرده. چون مردم به کلینیک‌های دولتی می‌روند و داروهایشان را هم از داروخانه‌ی همان‌جا تهیه می‌کنند و کم‌تر کسی به داروخانه‌های خصوصی گذرش می‌افتد. فعلا با وام گرفتن و منتظر بیمه‌ها ماندن اوضاع را می‌گذرانیم. بخش خصوصی با اجرای این طرح به شدت آسیب دید.»
بیمارستان، شهر بی‌دفاع
برای صحبت با مردم و جویا شدن نظرات آن‌ها به یکی از بیمارستان‌های دولتی مشهد رفتم؛ غروب یک روز سرد پاییزی بود. قبل از آن‌که پا به داخل بیمارستان بگذارم تراکم جمعیت را جلوی ورودی بیمارستان توانستم ببینم. مردمی که به نرده‌های آهنی تکیه داده بودند به نظر می‌رسید همراهان بیماران باشند. از نگهبانی گذشتم و نگاهی به دورتا دورم انداختم؛ مردم جابه‌جا ایستاده و نشسته بودند. داخل بیمارستان از بیرونش شلوغ‌تر بود. پرستارها با روپوش‌های سفید با عجله در رفت و آمد بودند.
از دکتر ر.خ متخصص بیهوشی در رابطه با این طرح پرسیدم: «اول کار قضیه خوب بود. بیماران پول کمتری می‌دادند و به همین خاطر هم حجم مراجعه‌کننده‌ها خیلی زیاد شد و ما هم اصلا آمادگی نداشتیم. ولی سعی کردیم خودمان را وقف دهیم. از طرفی ضریب کار ما هم بالا رفت، در نتیجه درآمدمان بهتر شد. نظارت بر زیرمیزی‌ها هم خیلی جدی‌تر از قبل بود و کسی جرات نکرد دیگر زیرمیزی بگیرد. پرداخت‌ها هم تقریبا به موقع و نهایتا با سه ماه تاخیر انجام می‌شد. جز شلوغی بیمارستان که گاهی یک پزشک یا یک پرستارهمزمان باید به یک عالم مریض رسیدگی می‌کرد همه چیز خوب بود که آن‌هم قول دادند به زودی تعداد استخدامی‌ها را متناسب با طرح افزایش دهند. اما کم کم بودجه به ته رسید. حجم کاری همان بود ولی پرداختی دیگر به هیچ عنوان صورت نمی‌گرفت. خیلی از بیمارستانها از آذر پارسال پرداختی صورت نگرفته. بیمه‌ها شروع کردند به کسورات زدن به هر بهانه‌ای و نهایتا درآمد یک پزشک با چند ماه تاخیر به صورت نصفه نیمه دستش می‌رسید. همین باعث شد انگیزه‌های پزشک برای تحمل حجم بالای کار خیلی کم شود. مشکل دیگر هم مربوط به وسایل بود. اول طرح همه وسایل مورد نیاز بیمار تحت پوشش قرار می‌گرفت ولی بعد کم کم و با توجه به کمبود بودجه شرکت‌های محدودی صرفا طرف قرارداد قرار گرفتند که آن‌ها هم برای صرفه‌جویی اغلب اجناسی با کیفیتی پایین در اختیار بیمارستان قرار می‌دادند. برای مثال در زمینه ارتوپدی به خاطر کیفیت پایین همین وسایل‌ها درصد عملهای شکست خورده خیلی زیاد شده و عملهای مجدد با هزینه‌های سنگین‌تر و وسیله‌های کمیاب‌تر به اجبار صورت گرفته. ولی با تمام این‌ها باز هم بیمارستان در زمینه تهیه‌ی لوازم و اقلام ارزان‌ترین‌ها را انتخاب می‌کند. الان دیگر مهم صرفه‌جویی‌ست. چون بودجه خیلی کم آمده انگار.» از او پرسیدم وضعیت داروهای بیهوشی چطور است. گفت: «خدا را شکر در این یک زمینه ما مشکلی نداشتیم هیچوقت.»
وقتی از آقای ش.ب. در رابطه با کاهش هزینه‌ها پرسیدم گفت: « ما بیمه تکمیلی داریم و هزینه‌ها برای ما در هر صورت رایگان است. شاید این طرح برای اقشار ضعیف جامعه مناسب بوده باشد. ولی برای ما چیزی جز مواجه شدن با این همه شلوغی نتیجه‌ای نداشته. راستش احساس می‌کنم پرستارها و دکترها نسبت به قبل از اجرای این طرح کم حوصله‌تر و بداخلاق‌تر شدند.»
دانشگاه در آستانه بی‌معنایی
با کاهش شدید هزینه‌ها حجم مراجعه کننده‌ها به بیمارستان‌های دولتی و کلینیک‌ها به شدت افزایش پیدا کرده؛ وزارت بهداشت و درمان تلاش کرده تا با افزایش تعداد پزشک‌ها و پرستارهای مشمول این طرح، این مشکل را تا حدی حل کند. در همین راستا دولت یازدهم ظرفیت پذیرش دانشجو در رشته‌های علوم پزشکی را یازده درصد افزایش داده؛ همچنین ظرفیت پذیرش دانشجوها در مقطع تحصیلات تکمیلی(تخصص‌های پزشکی) در سال 94-95 حدود 20.2 درصد افزایش داشته. ولی آیا دانشگاه‌های ما آمادگی افزایش ظرفیت دانشجو را در این رشته‌های حساس داشته‌اند؟ آیا مقدمات لازم برای افزایش پذیرش دانشجو فراهم شده بوده و بعد این اقدام صورت گرفته؟ آیا اساتیدی که در دانشکده‌های تازه تاسیس شهرستان‌ها مشغول به کار و تدریس شده‌اند آمادگی و تجربه‌ی کافی داشته‌اند؟ می‌دانیم که پزشکی رشته‌ای‌ایست به شدت وابسته به کار و تجربه‌ی استاد و برای دانشجو خواندن صرف کتاب و جزوه هرگز راه‌گشا نخواهد بود.
سیاه، سفید، خاکستری
به نظر می‌رسد با اجرای طرح تحول سلامت میزان مراجعه به بیمارستانها و کلینیک‌های دولتی به شدت افزایش پیدا کرده؛ این افزایش کمیت مراجعه‌کنندگان خواه ناخواه کیفیت خدمات پزشکی را کاهش داده؛ چرا که افزایش شدید و ناگهانی حجم کار برای یک انسان، در هر رشته‌ای که باشد، می‌تواند باعث کاهش تمرکز و دقت او شود و پزشک‌ها و پرستارها هم از این قاعده مستثنا نیستند.با تمام این‌ها نباید این نکته را هم نادیده گرفت که طرح تحول سلامت به برخی از اهداف اولیه‌اش رسیده؛ کاهش هزینه‌های پزشکی به خصوص برای جمعیت قابل ملاحظه‌ای از مردم که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نبودند و توان مالی پرداخت هزینه‌های درمان را به هیچ عنوان نداشتند تا حد زیادی تحقق پیدا کرده و آن‌ها را از بیماری‌های مهلک نجات بخشیده. کم نیستند مراجعه کنندگانی که از سال‌ها قبل نیاز به توجه پزشکی داشته‌اند ولی به علت مشکلات مالی از این امکان محروم بودند. موارد فراوانی بوده از کسانی که از سال‌ها قبل به علت ابتلا به فلج اطفال نیاز به عمل جراحی ضروری داشته‌اند و درست بعد از اجرایی شدن این طرح توانسته‌اند از این امکان درمانی بهره‌مند شوند. یا برخی از بیمارستان‌های دولتی که به دلایل جغرافیایی مراجعه‌کننده‌ی کمتری دارند، رضایتمندی بیشتری هم از آن‌ها گزارش می‌شود. ولی نقدهایی که در این گزارش به آن‌ها اشاره شد جدی هستند و می‌تواند به نتایج فاجعه‌باری چون کاهش کیفیت خدمات پزشکی و یا ورشکستگی بخش خصوصی بیانجامد.
--------------------
پایان