اشنایی مختصر با نظام بهداشت و درمان در کشور ژاپن
مقدمه
مردم ژاپن يكي از پركارترين مردمان دنيا هستند. در هيچ كشوري در دنيا به اندازه ژاپن فرهنگ كار و تلاش در زندگي روزانه مردم تثبيت نشده است. شايد بطور خلاصه عوامل پيشرفت اين كشور را در سخت كوشي مردم، صادقانه كار كردن، احترام به مدير، عدم اسراف و برنامه ريزي دقيق دانست.
در ژاپن دولت برنامه اجرائي كمي را انجام ميدهد و عمده فعاليتهاي اجرائي به عهده بخش خصوصي است. بخش خصوصي نيز از مديران بسيار قوي با سطح تحصيلات بالا و تجربه فراوان برخوردار است. بودجه كشور براساس ماليات است و ماليات نيز در اكثر موارد سنگين است. بطور مثال ماليات كارخانهها و بيمارستانها 40 درصد درآمد ميباشد. شاخصهاي بهداشتي و درماني كشور ژاپن در زمره بهترينها در دنيا است. شاخصهاي اميد به زندگي (4/78 براي مردان و 2/85 براي زنان) و مرگ و مير نوزادان تازه متولد شده (4 به ازاء هر1000 تولد ) در هيچ كشوري مانند ژاپن مشاهده نميشود. جمعيت ژاپن به سرعت به سوي سالخوردگي پيش ميرود. در حاليكه در سال 1970 تنها 7/1 درصد جمعيت بالاي 65 سال داشتهاند اين ميزان در سال 1991 به 6/12 درصد و در سال 1995 به 17 درصد رسيده است. بهداشت و سلامت عمومي هميشه در ژاپن مورد اهميت بوده است. در دهه 1950 بيماريهاي عفوني نظير سل عمدهترين مسئله روز مردم و دولت بوده است. در دهه مذكور بيماريهاي ريوي و مغزي عروقي در رتبههاي بعدي اهميت قرار داشتهاند. امروز سرطان و بيماريهاي قلبي مشكل اصلي مردم ژاپن ميباشد.
ارايه خدمات بهداشتي و درماني
در ژاپن بيمارستان به جائي گفته ميشود كه بتواند حداقل 20 بيمار را بستري كند. در حدود 5/1 ميليون تخت بيمارستاني وجود دارد كه يك سوم آن دولتي و ما بقي خصوصي هستند. كلينيكها به مكاني اطلاق ميشوند كه يا تخت بستري نداشته باشند و يا تعداد تخت آنها زير 20 عدد باشد. هر گونه تشكيلات خصوصي ميتواند توسط افراد حقيقي و يا شركتهاي خاصي ايجاد شود. گرچه تأسيس هر گونه مركز درماني نياز به اخذ مجوز از دولت دارد ولي در حال حاضر تعداد مراكز درماني روز به روز در حال افزايش است و در نحوه توزيع جغرافيايي اين مراكز نيز مشكلاتي وجود دارد. تعداد پزشكان و دندانپزشكان نيز افزايش چشمگيري داشته است.
همانطوريكه در شكل (1) ملاحظه ميشود دولت با اخذ ماليات به بيمههاي عمومي كمك ميكند همچنين دولت بر كار ارائه دهندگان خدمات (داروخانه، كلينيكها و بيمارستانها) نظارت ميكند. براي پرداخت هزينههاي انجام شده در بخش ارايه دهندگان خدمت از سيستم كارانه استفاده ميشود. اين سيستم باعث ميشود تا بهترين نوع خدمت براي بيمار فراهم آيد ولي البته اين سيستم مشكلاتي نيز دارد. نسخه نويسي غير ضروري و سوء استفادههاي مختلف از جمله مواردي است كه دولت سعي دارد اين معايب را برطرف كند.
منبع اصلي درآمد بهداشت و درمان، مالياتهاي بيمه است ( CONTRIBUTION). 56 درصد درآمد از محل ماليات است و به بخش خصوصي اختصاص پيدا ميكند، 25 درصد توسط دولت مركزي به عنوان يارانه، 7 درصد يارانه دولت محلي و 12 درصد باقي مانده سهم پرداختي بيمار است. يارانهها نقش مهمي در برقراري توازن در مؤسسات مختلف بيمهاي دارند.
نظام بيمهاي:
در اوائل سال 1927 براي اولين بار نظام بيمهاي در اين كشور مورد اجرا گذاشته شد. در سال 1961 تمام كاركنان و ساكنين كشور تحت پوشش بيمه قرار گرفتند. هم اكنون نيز تمامي مردم در عضويت بيمههاي عمومي هستند.
بطور كلي 2 نوع بيمه در كشور ژاپن وجود دارد:
1- بيمه مستخدمين: عموماُ كاركنان را تحت پوشش قرار ميدهد. ملوانان، كاركنان راه آهن، تلفن و تلگراف، مستخدمين روزانه، كارگران كارخانههاي بزرگ و كوچك و معلمين همگي تحت پوشش اين نوع بيمه هستند.
2- بيمه همگان: كشاورزان، پزشكان، بازنشستگان و ساير افرادي را كه تحت پوشش بيمه نوع اول نبودهاند را شامل ميشود، 43 ميليون نفر عضو بيمه نوع دوم هستند.
بيمههاي خصوصي نقش بسيار ضعيفي در نظام بيمهاي ايفاء ميكنند.
از تغييرات عمده كه در نظام بيمه حاصل شده، تأسيس يك مؤسسه جديد بيمهاي بنام Retired Health Insurance بود كه تنها عهدهدار بيمه بازنشستگان شد. امروزه با افزايش جمعيت سالخوردگان بويژه آن دسته كه قادر به حركت نيستند مشكلات زيادي به خانوادهها تحميل ميشود. مؤسسه System For Aged) HSSA ( Health Service در حال حاضر مسؤليت رسيدگي به امور سالمندان را دارد. اين مؤسسه زير نظر شهرداري انجام وظيفه مينمايد.
بر اساس طرحي بيمهاي سازمانهاي بيمه موظف شدند مقدار مشخصي را به مؤسسه HSSA پرداخت كنند. سهم پرداختي سالخوردگان از هزينههاي آنها نسبت به ساير مردم كمتر است اين مبلغ ثابت و برابر 400 ين براي خدمات سرپائي و 300 ين براي خدمات بستري به ازاء هر روز بستري تا سقف 2 ماه است. انجام اين امور تنها با كمك يارانه شهرداريها و دولت صورت ميگيرد.
مشكلات دهه 80 :
1- افزايش چشمگير هزينههاي بهداشتي، به علت عدم نظارت دولت بر تأسيس مراكز درماني از عمده مشكلات اين دهه بود. افزايش بيرويه تعداد تختهاي بيمارستاني هم از عوارض اين عدم كنترل به شمار ميرود.
2- پايين بودن سهم پرداختي بيمار كه باعث شد بيمه شدگان بطور غير ضروري به پزشك خود مراجعه كنند.
3- تفاوت نوع بيمه شدگان در مؤسسات مختلف بيمهاي كه بار هزينه زيادي را براي مؤسساتي كه افراد كم درآمد ويا افراد سالخورده را بيمه كرده بودند، به همراه داشت و از آنجايي كه افراد عادي موظف به پرداخت جبراني بيمه سالخوردگان بودند، نارضايتي در بين مردم ديده ميشد.
4- بالا بودن مصرف دارو و عدم كنترل صحيح بر توزيع و مصرف آن نيز از عواملي بود كه نياز به بررسي داشت. در هر مطب پزشكي در كشور ژاپن يك داروخانه وجود داشت.
5- افزايش سالخوردگي و نياز به تغيير در نوع سيستم خدمتدهي به اين دسته از مردم نيز از مشكلات اين دوره بود.
6- افزايش چشمگير تعداد پزشكان در سالهاي اخير كه بجا مانده از اقدام وزارت بهداشت و رفاه عمومي در سال 1970 بود و كمبود تعداد پرستار در سالهاي فوق از جمله مشكلات عمده بود.
7- عدم وجود يك سازمان مستقل جهت برآوردن نيازهاي بهداشتي و درماني و بيمهاي بازنشستگان.
رفرمهاي انجام شده در دهه 90 :
بحثهاي زيادي در مورد افزايش سهم پرداختي بيمار صورت گرفت و اين تغيير مخالفان زيادي داشت ولي نهايتاً افزايش نسبي در اين سهم داده شد.آخرين مقدار اين ميزان 800 ين براي خدمات سرپائي و 400 ين براي هر روز بستري بوده است. در طرح رفرم تدابير خاصي براي كاهش مدت بستري بيمار، ارتباط صحيح بين بيمارستان و دانشگاه، توسعه نظام مراقبت در منزل و كاهش مصرف زائد دارو نيز در نظر گرفته شد.
دولت در سطح ناحيه موظف شد برنامه خاصي جهت تخصيص امكانات و تجهيزات در منطقه خود داشته باشد. دولت همچنين موظف شد تا توسعه غير ضروري تختها و مراكز درماني را محدود كند. نحوه اعمال اينگونه تغييرات توسط گروهي متشكل از شوراي پزشكي، دولت ناحيهاي، شهرداريها و سازمانهاي مرتبط نظارت و كنترل ميشود.
مقرر شد تا اطلاعات كافي در رابطه با امكانات موجود در كلينيكها و بيمارستانها در اختيار مردم قرار گيرد. ارتباط مراكز مختلف درماني و نظام ارجاع نيز بوضوح تشريح شد تا مشكلات موجود در اين رابطه به حداقل برسد. وزارت بهداشت و رفاه عمومي همراه با وزارت آموزش تلاش عمدهاي جهت كنترل و كاهش دانشكدههاي علوم پزشكي به عمل آوردند و مقرر شد كه تعداد پزشكان و دندانپزشكان 25 درصد كاهش يابد.
يك استراتژي 10 ساله بنام برنامه طلائي ( Golden Plan ) جهت تغيير نظام ارايه خدمت به سالخوردگان معرفي شد. اهداف اين برنامه در جدول (1) ذكر شده است. از خدمات جديد نظير پرستار مراقبت در منزل، مراقبتهاي پرستاري اوليه و بستري در منزل نيز جهت كمك به سالخوردگان استفاده شد.
جدول 1- اهداف ويژه برنامه طلائي براي سالمندان
|
اهداف
|
( 1991 ) موجود
|
( 1999 )
|
|
پرستاري در منزل
|
48519 نفر
|
100000 نفر
|
|
اقامت موقت
|
13371 تخت
|
50000 تخت
|
|
خدمات روز (Day Service)
|
2224 مركز
|
10000 مركز
|
|
مراكز مراقبت در منزل
|
400 مركز
|
10000 مركز
|
|
كادرهاي ويژه پرستاري سالمندان
|
186267 نفر
|
240000 نفر
|
|
امكانات بهداشتي درماني براي سالمندان
|
56238 تخت
|
280000 تخت
|
|
خانههاي مراقبت ويژه
|
2520 نفر
|
100000 نفر
|
در حال حاضر مراكز درماني در ژاپن كلاً به دو دسته بيمارستان و كلينيك تقسيم ميشود كه بيمارستانها خود انواع مختلفي دارد كه بشرح زير ميباشد :
1- بيمارستانهاي عمومي: تمام بيماريها از جمله بيماريهاي حاد در اين نوع بيمارستان بستري ميشوند.
2- آسايشگاه: اختصاص به دستهاي از بيماريها بويژه بيماريهاي مزمن مانند سل ريوي و غيره اختصاص دارد.
3- مراكز پزشكي ويژه: كه مجهز به امكانات ويژه براي بيماريهاي خاص مثل جراحي قلب است. معمولاً در كنار اين مؤسسات مراكز تحقيقاتي وجود دارد.
از لحاظ مالكيت نيز بيمارستانهاي اين كشور را ميتوان به انواع زير تقسيم كرد:
الف) بيمارستانهاي دولتي: كه از جميع جهات وابسته به وزارت بهداشت، ناحيه و شهرداريها هستند.
ب) بيمارستانهاي عمومي: كه وابسته به دولت است فقط از لحاظ بودجه و قوانين مستقل است.
ج) بيمارستانهاي خصوصي: كه دولت تنها اجازه تأسيس به آنها ميدهد و نظارت و كنترل كلي را اعمال ميكند. در ضمن سازمان صليب سرخ ژاپن نيز بيمارستان مستقل به خود را دارد.
شاخصهاي بهداشتي در ژاپن ومقايسه با ديگر كشورها طبق آمار WHO -2004
|
مالزي
|
ايران
|
تركيه
|
كانادا
|
ژاپن
|
|
|
23965000
|
68070000
|
70318000
|
31271000
|
127478000
|
كل جمعيت
|
|
8/3
|
3/6
|
5
|
5/9
|
8
|
هزينههاي بهداشت و درمان
از GDP
|
|
69/6
74/7
|
66/5
71/7
|
67/9
82/3
|
77/2
82/3
|
78/4
85/2
|
مرد
زن
|
اميد به زندگي
(در بدو تولد)
|
|
10
8
|
42
36
|
44
42
|
6
5
|
4
4
|
مرد
زن
|
مرگ و مير نوزادان
(در 1000 تولد)
|
|
192
106
|
213
132
|
177
112
|
95
58
|
95
46
|
مرد
زن
|
مرگ و مير بزرگسالان
(در 1000نفر)
|
|
70/1958
|
104/9192
|
124/0929
|
209/474
|
201/357
|
تعداد پزشك
(در 100000 نفر)
|
تحليل نهائي:
با توجه به نظام بهداشت و درمان ژاپن ميتوان نقاط قوت زير را در نظام اين كشور متذكر شد:
-
بهداشت و سلامت عمومي تا حد وصف ناپذيري در اين كشور پيشرفت كرده است. اكثر شاخصهاي بهداشتي نشان از موفقيت نظام اين كشور دارد. ميزان مرگ و مير نوزادان در هر 1000 تولد، برابر 4 و ميزان اميد به زندگي، برابر 4/78 براي مردان و 2/85 براي زنان خود دليلي بر اين ادعا است.
-
مفهوم بيمه همگاني به معني واقعي آن در اين كشور تحقق يافته است.دو نوع بيمه مستخدمين و بيمه همگاني همراه با بيمههاي خصوصي 100 درصد جمعيت را پوشش دادهاند.
اين كشور از لحاظ تعداد بيمارستان، تخت بيمارستاني، پزشك و متخصص مورد نياز كاملاً غني است و همچنين دسترسي مردم به موارد ذكر شده نيز از وضعيت قابل قبولي برخوردار است. در ضمن اگر تجهيزات مدرن و پيشرفته يك مزيت محسوب شود، اينگونه وسايل در اين كشور به وفور يافت ميشود. بعنوان مثال تعداد دستگاههاي سي تي اسكن اين كشور 2 برابر آمريكا و 10 برابر انگلستان است.
-
دولت، پشتوانه قانوني محكمي را در تمام سطوح ايجاد كرده است بطوريكه ارتباط سطوح مختلف نظام بهداشتي و درماني توسط اين قوانين به سهولت امكان پذير شده است.
-
قيمت خدمات پزشكي در تمام ژاپن يكسان است كه البته هر دو سال يكبار مورد تجديد نظر قرار ميگيرد. با مقايسه گراني و سطح بالاي قيمتها در ژاپن، قيمت خدمات پزشكي پايين است.
-
گر چه 80 درصد بيمارستانهاي ژاپن خصوصي است اما بيمارستانهاي دولتي از كيفيت بهتري برخوردارند.
-
از تمام بيمارستانهاي ژاپن به نحو مناسبي استفاده ميشود و درصد اشغال تخت در اكثر بيمارستانها بالاي 80 درصد است.
در تمام سطوح نظام بهداشت و درمان بويژه در بيمارستانها مديريت قوي و با تجربه وجود دارد بطوريكه اين مديران اغلب به مدت طولاني در پست خود مشغول فعاليت هستند.
با اميد روزي كه بتوانيم درنظام بهداشت و درمان ايران نيز شاهد موفقيت و پيشرفت روزافزون در اين راستا باشيم.
----------------------------------------------
این مقاله توسط خانم صمدی در مجله الکترونیکی هوم نوشته شده است .