یکی از شاخصه های ضعف مدیریتی در کشور های در حال توسعه ٬ روش ازمون و خطا میباشد . این اصل نانوشته در کلیهء سطوح مدیریتی کشور ما نیز وجود دارد لیکن ٬ در بحث درمان دو چندان اثر گذار بوده است . درمان و درمانگری ٬ یک کار است و مدیریت بر امور درمانی کار دیگری است . از سطح یک درمانگاه تا بزرگترین بیمارستانهای کشور ما ٬ و از مدیران میانی خدمات درمانی تا ارشد ترین مسئولان درمانی کشور ما ٬ همگی دارای یک تخصص مرتبط با درمان بوده و در ثانی به مرور و با تجربه و خطا و یا در بهترین شرایط ٬ با اموزش های سینه به سینه ٬ امورات تحت سرپرستی خود را به سوی اهداف مشخص و یا غیر مشخص میکشانند ؟!؟! .
معدود اشخاص اموزش عالی دیده در رشته های مدیریت خدمات درمانی ٬ نیز ٬ به دلایل بیشماری در این عرصه ٬ محلی از ارعاب و عرض اندام ندارند . از جمله : عدم تطبیق محتوی دروس ایشان با واقعیات درگیر ٬ عدم کشش منطقی و همسوئی عناوین درسی ایشان با همدیگر ٬ ذات بسیار غیر ثابت مفاهیم و مشخصه های بیمارستانی در واحد زمان ٬ عدم رغبت جامعهء پزشکی به تبعیت سازمانی از غیر پزشکان ٬ گسترهء بسیار زیاد امورات فنی در تجهیزات و لوازم وتاسیسات و ابنیه و امورات اداری بیمارستانی که منجر به ناکارامد بودن نسبی یک نفر تحصیلکردهء صرف این رشته در مقابل حریفانی که حداقل در یکی از رشته ها مرجع شده اندخواهدبود . . . فلذا ٬ در بازار کار نسبت بکار گیری افراد در امورات مدیریتی درمان ٬ همواره با مدیران تجربی است ولا غیر .
سایت تخصصی بیمارستان سازی در ایران ٬ با درک این واقعیت سعی در بالا بردن دانش عمومی وتخصصی بیمارستان داران فعلی کشور دارد ٬ و بر این باور است معطل ماندن ٬ برای گماردن مدیران کلاسیک خدمات درمانی ٬ دراین شرایط نابخشودنی است .
از اولین مراحل اموزش تصدی امورات درمانی ٬ نگاه به اوضاع و روند خدمات درمانی در سایر کشور ها خواهد بود . علی رغم فقر منابع ٬ در تلاشی کوچک ٬ سیستم و نظام های درمانی چند کشور را بدست اورده ایم که دومین انها را تقدیم شما بزرگواران مینماییم :
آشنایی مختصر با نظام بهداشت و درمان در آلمان
مقدمه:
تاريخچه بهداشت و درمان آلمان ٬ به قرون وسطي برميگردد و زماني كه ارادهء ملي بر ريشهكني بيماريهاي واگير استوار شده بود. بنيانگذار سيستم فعلي بهداشت و درمان آلمان شخصي بنام بيسمارك (Bismark) است كه در حدود يك قرن پيش ميزيست(1383) از آن پس تحولات متعدد و عمدهاي در سيستم پديد آمده است كه طبعاً عوامل سياسي و اجتماعي در آن تأثير بسزائي داشته است.
يكپارچگي آلمان در سال 1990 عمدهترين تأثير را در نظام بهداشت و درمان اين كشور برجا گذاشته است كه تأثير اين واقعه مهم در آلمان شرقي به مراتب بيشتر از آلمان غربي بود. در طي يك دوره 45 ساله نظام بهداشت و درمان آلمان از دو سيستم كاملا متفاوت استفاده ميكرد كه پس از يكپارچگي دو كشور تلاش عمدهاي در آلمان شرقي پديد آمد كه سيستم بهداشت و درمان آن در حداقل زمان ممكن به سيستم آلمان غربي نزديك گردد.
نظام آلمان نيمه خصوصي نيمه دولتي است. عمده فعاليتهاي بهداشتي و درماني اين كشور به نحوي از طريق بيمه و صندوقهاي آن تأمين مي شود . صندوقهاي بيمه و سازمانهاي تابعه آنها از مهمترين سطوح سيستم بهداشت و درمان آلمان هستند.
در نيم قرن گذشته تلاشهاي عمدهاي جهت اجراي تغييرات در اين كشور بعمل آمد ، ولي نهايتاً به غير از چند مورد اكثر تغييرات اعمال شده يا به اهداف خود نرسيدهاند و يا پس از مدتي به وضعيت قبلي خود بازگشتهاند . آنچه امروزه بعنوان ساختار نظام بهداشتي و درماني در كشور آلمان مطرح است بسيار نزديك به ساختار آلمان غربي پيش از يكپارچگي است و اين در حالي است كه امروزه بخش شرقي آلمان ٬ نظامي كاملاً متفاوت از دوران پيشين خود داراست. از همين رو ابتدا خلاصهاي از وضعيت سيستم در آلمان شرقي قبل از يكپارچگي بيان ميشود و سپس وضعيت امروزي نظام و رفرمهاي اعمال شده در آن تشريح ميگردد.
نظام بهداشتي و درماني آلمان شرقي پيش از يكپارچگي :
در آلمان شرقي (General Democratic Republic) نظام بهداشتي و درماني از نوع كاملاً متمركز و متحد الشكل بود كه زيربناي آن براساس بودجه عمومي دولت استوار گرديده بود. تقريباً تمامي خدمات داروئي، بيمارستاني، سرپائي بصورت رايگان و زير نظر مستقيم دولت به مردم ارائه ميشد و بودجه خدمات مذكور نيز توسط ماليات تأمين ميشد. بخش خصوصي يا عملاً وجود نداشت و يا بسيار كوچك و قابل اغماض بود. پزشكان نيز بجز بعضي مواردی ٬ حقوق مقرري خود را از دولت دريافت ميكردند.
پس از يكپارچگي در سال 1990 تغييرات كلي در این نظام پديد آمد تا در حداقل زمان ٬ سيستم به نوع غربي آن تبديل شود كه برخي تغييرات مذكور به شرح زير مي باشد :
* اجازه تاسيس صندوقهاي بيمه بيماري براي عموم آزاد شد و در ژانويه 1991 شبكه كاملي از اين صندوقها در بخش شرقي آلمان تشكيل شد.
* از آنجائي كه عموم مردم از طبقه كم درآمد بودند ، عموماً تحت پوشش بيمه سلامتي اجباري قرار گرفتند.
* پرداخت يارانه به صندوقها 1/12 درصد بودجه بهداشت و درمان در نظر گرفته شد.
* قيمت يكساني براي خدمات داروئي در تمام كشور در نظر گرفته شد.
* پلي كلينيكها و درمانگاههاي عمومي از ساختار نظام حذف نشد زيرا بطور همزمان تعداد زيادي از پزشكان پرسابقه به كار در مراكز مذكور مشغول به فعاليت بودند و همچنين بيماران نيز به اين نوع خدمات عادت كرده بودند.
* پزشكان متقاعد شدند كه يكي از دو سيستم حقوق ثابت يا پرداخت كارانه را براي خود انتخاب كنند.
* حدود 20 ميليون مارك جهت تجهيز مراكز مختلف درماني جهت رسيدن به وضعيت بخش غربي آلمان هزينه شد.
نظام بهداشتي و درماني در آلمان (نظام فعلي آلمان) :
اساس نظام بهداشت و درمان آلمان براساس بيمه ميباشد و در اين شبكه بيماران از خدمات مختلف از قبيل پيشگيري ، زايمان، سرپائي ، دندانپزشكي ، بيمارستاني ، توانبخشي و ... استفاده ميكنند . خانههاي پرستاري براي سالمندان از پوشش نظام بيمهاي خارج است و نحوه ارائه خدمات بهداشتي عمومي و بهداشت رواني ٬ در كشور آلمان داراي بعضی نقاط ضعفها ميباشد.
بيماران آزادند تا به پزشكان عمومي يا متخصصين براي درمان مراجعه كنند و براساس سيستم ارجاع ٬ دستيابي بيماران به بيمارستان توسط پزشكان در مطب صورت ميگيرد.
بين خدمات سرپائي (مطب و درمانگاهها) و خدمات بستري (بيمارستانها) تمايز كلي وجود دارد. بيمارستانها خدمات سرپائي انجام نميدهند ، پزشكان نيز بيماران را براي خدمات عمومي سرپائي به بيمارستان ارجاع نميدهند ، بنابراين ٬ عمده پزشكان در محل كار خود تجهيزات مربوط به خدمات سرپائي را فراهم كردهاند كه بدين طريق هزينه زيادي بعلت تكرار تجهيزات به بودجه عمومي تحميل شده است . بيماران تنها بخش كوچكي از هزينه را در نظام بيمهاي پرداخت ميكنند و البته اين سهم پرداخت نيز داراي سقف مشخصي است كه در مورد كودكان و افراد كم درآمد از مقدار مشخصي تجاوز نميكند.
منبع درآمد نظام درمانی این کشور عموماً از طريق مالياتهاي عمومي، ماليات بيمهاي (Contribution) و حق بيمههاي خصوصي و عمومي ميباشد. از طرف ديگر 60% كل هزينههاي بهداشت و درمان به صندوقهاي بيمه اختصاص مييابد كه به ترتيب 21% هزينهها را دولت و 7% هزينهها را بيمههاي خصوصي متقبل ميشوند. 12% باقيمانده نيز هزينههائي است كه بيماران خارج از سيستم بيمهاي خود متقبل ميشوند.
شركت بيمهگر خصوصي بصورت كارانه هزينههاي بيمارستانهاي خصوصي و انتفاعي و همچنين پزشكان خود را پرداخت ميكنند. صندوقهاي بيمهاي عموماً به بيمارستانها و پزشكان ٬ بودجهء عمومي مشخصی پرداخت ميكنند. در مورد پزشكاني كه حقوق ثابت ندارند و مسئول خدمات سرپائي هستند ابتدا از سوي صندوقهاِی بودجه عمومي انجمنهاي پزشكي پرداخت ميشود و سپس اين انجمنها حق پزشكان را بصورت كارانه پرداخت ميكنند.
نظام بيمهاي در كشور آلمان:
هر شهروند آلماني موظف به داشتن نوعي بيمه است و در حدود 90% مردم آلمان تحت پوشش صندوقهاي بيمه هستند. صندوقهاي بيمه در حقيقت بخشي از بيمههاي اجتماعي هستند. كارگراني كه درآمد آنها از حد معيني پائين تر است حق انتخاب ندارند و موظف به عضويت در يكي از صندوقهاي بيمه هستند ولي كارگران با درآمد بالاتر از سقف معين و خويش فرمايان ميتوانند يكي از دو نوع بيمه صندوق يا خصوصي را به ميل خود انتخاب كنند.
صندوقهاي بيمه در كشور آلمان بصورت غير متمركز در سطح كشور پراكنده شدهاند. بيش از 1100 صندوق بصورت مستقل در كشور وجود دارد. صندوقها در زمينههاي نوع امتيازات، تعيين شاخص درآمد، حق بيمه، سن پذيرش مراجعه كننده و سايتهاي پذيرش متفاوت عمل ميكنند. البته در مورد هر يك از موارد ذكر شده حدود و مقررات مشخصي از سوي دولت مركز تعيين شده است.
حق بيمه درصد مشخصي از حقوق و دستمزد ناخالص است (در سال 1990، 8/12% كل درآمد).
كل مبلغ حق بيمه بطور يكسان بين كارگر و كارفرما تقسيم ميشود و همچنين افراد غيرشاغل نظير بازنشستگان، كشاورزان، از كارافتادگان و دانشآموزان نيز تحت پوشش بيمه قرار گرفتهاند.
صندوقهاي بيمه بطور كلي به دو دسته محلي(Rvo) و جايگزيني تقسيم ميشوند. صندوقهاي محلي كه در حدود 60% جمعيت را تحت پوشش دارند عموماً افراد را با توجه به منطقه جغرافيايي خود بيمه ميكنند. عموم اين افراد كارگران فني شركتها و كارخانهها و يا كارگران يقه آبي (Blue Collar-Worker) هستند ، در ضمن كارگران فني خود ميتوانند بين محلي و جايگزيني يكي را انتخاب كنند. صندوقهاي بيمه جايگزين اعضا خود را براساس شغل آنها پوشش ميدهند كه عموماً اين افراد كارمندان اداري و يا يقه سپيدان (White Collar-Worker) هستند.
28% جمعيت تحت پوشش اين نوع بيمه هستند. در حال حاضر رقابت عمده بين صندوقها و همچنين بيمههاي خصوصي جهت جذب افراد داوطلب با خطر كمتر وجود دارد. هر پزشك واجد شرايطي كه بخواهد همكاري خود را با يكي از صندوقها آغاز كند بايد جزو انجمن پزشكان صندوق (KV) باشد. اين انجمنها نقش مهمي در بازپرداخت هزينههاي جراحي دارند. هزينههاي سرمايهاي عموماً توسط دولت تأمين ميشود.
سياستگذاري و تصميمگيري در بخش بهداشت و درمان :
دولت مركزی و دو وزارتخانه تابعه آن اعضاي اصلي تصميمگيري در بخش بهداشت و درمان هستند. تا قبل از 1991 بخشي از وزارت كار و امور اجتماعي مسئوليت تصميمگيري در بهداشت و درمان را عهدهدار بود ولي در حال حاضر وزارت مستقلي بنام وزارت بهداشت و درمان وجود دارد. نهادهاي مختلفي در سطح ملي وظيفه سياستگذاري و تصميمگيري را بعهده دارند كه به شرح زير ميباشند :
1. دولت مركزي : سه وظيفه عمده به شرح زير را عهدهدار است:
الف) تعيين چارچوب كلي قانوني در امور بهداشت و درمان.
ب) تفويض اختيار و مسئوليت به صندوقها، انجمنها و ساير گروهها.
ج) تقسيم وظايف در سطح دولت مركز بخشها (Lander)، ايالتها و دولتهاي محلي.
خودحكومتي ٬ مهمترين اصل است كه در نظام آلمان به آن توجه ميشود. دولت مسئوليتهاي خود را به سازمانهاي ذيربط تفويض ميكند و اين سازمانها از استقلال كامل برخوردار هستند در حاليكه قوانين خود را از دولت دريافت ميكنند.
2. دولت در سطح بخشها (Lander) : از جمله وظايف آن :
تأييد قوانين تنظيم شده، نظارت بر كار انجمن پزشكان و صندوق و انجمن صندوقها، مديريت و برنامهريزي بيمارستانها در سطح بخشها، تنظيم قوانين مربوط به استانداردسازي آموزش پزشكي و نحوه آموزش دانشجويان گروه پزشكي.
3. دولت محلي : از جمله وظايف آن :
نظارت بر نحوه مراقبتهاي بهداشتي و درماني، مديريت بيمارستانهاي محلي، سرمايهگذاري در بيمارستانهاي محلي.
4. كميته مشورتي براي اقدامات توافقي : يكي از مهمترين سطوح تصميمگيري در سطح كشور است كه 60 نفر عضو دارد. رياست اين كميته بعهده وزير بهداشت است. نمايندگان اين كميته از موسسات ارائه خدمات، صندوقهاي بيمه، عاملان بيمههاي خصوصي و عمومي، اتحاديههاي كارگران و اعضاي دولت تشكيل شده است. هدف اوليه اين كميته ارائه پيشنهادات مناسب به دولت براي توسعه كارآيي نظام و همچنين راهنمائي صندوقهاي بيمه و ارائه دهندگان خدمات در رابطه با صدور بازپرداخت و نحوه قراردادها ميباشد.
5. انجمن ملي پزشكان صندوق : اين انجمن از بدنههاي اصلي تصميمگيري در امور بهداشتي و درماني است. اين انجمن كه انجمنهاي پزشكان صندوق(KV) را زير نظر دارد با دولت و ساير كميتهها به مذاكره مينشيند و در تصميمگيري نهائي نقش جهاني دارد.
6. انجمن ملي صندوقهاي بيمه بيماري(BDO) : اين انجمن نيز كه در حقيقت نماينده صندوقهاي بيمه چه از نوع محلي و چه از نوع جايگزين ميباشد در جلسات تبادل نظر شركت ميكند و نظرات خود را ارائه ميدهند.
7. ساير كميتهها و انجمنها از قبيل : انجمن پزشكان صندوق(KV)، انجمن دندانپزشكان(KZV)، انجمن بيمارستانها(LKG) صندوقهاي محلي(LDO) و ... .
نظام بيمارستاني آلمان :
سه نوع بيمارستان اصلي در اين كشور وجود دارد :
1 - بيمارستانهاي عمومي كه در كنترل دولت هستند (51 درصد كل بيمارستانها).
2 - بيمارستانهاي غيرانتفاعي محلي كه تحت كنترل دولتهاي محلي هستند (35 %).
3 - بيمارستانهاي خصوصي كه سرمايه آن عموماً توسط پزشكان تأمين ميشود (14%).
كاركنان بيمارستانهاي نوع اول و دوم بطور تمام وقت در اختيار بيمارستان هستند و هزينههاي مراقبت بيماران نيز توسط صندوقهاي بيمه تأمين ميشود . پزشكان نيز در دو نوع بيمارستان ذكر شده حقوقبگير هستند كه البته در اين مقوله رؤساي بخشها از اين قاعده مستثني هستند و ميتوانند از بيماران خصوصي خود حقالزحمه دريافت كنند و در حقيقت تنها گروه پزشكان هستند كه قادرند در هر دو بخش خصوصي و دولتي فعاليت كنند.
بيمارستانهاي آلمان از دو نوع بودجه استفاده ميكنند : بودجه جاري(عملياتي) و بودجه عمراني.
بودجه جاري در اكثر موارد توسط صندوقهاي بيمه و در مواردي توسط بيمههاي خصوصي تأمين ميشود. بودجه عمراني نيز با كمك و يا توسط كمكهاي انساندوستانه پرداخت ميشود (حتي در بيمارستانهاي خصوصي).
رفرمها :
گزيدهاي از رفرم سال 1988 آلمان :
در فواصل سالهاي 1970 تا 1980 فعاليتهاي عمدهاي جهت كنترل هزينهها انجام شد. بعلت اثرات كوتاه مدت طرحهاي كنترل هزينه، هميشه نياز به اقدامات جديدي در اين رابطه بوده است. رفرم سال 1988 با هدف اصلي افزايش آگاهي هر دو طرف عرضه و تقاضا از هزينههاي تحميلي به بودجه كشور انجام شد. از جمله اقدامات انجام شده در اين رابطه تغيير در دريافتيهاي پزشكان و تغيير در سهم پرداختي بيمار، مزاياي جزئي در افزايش تعداد و نوع بيمهها از جمله بيمه بازنشستگان بود.
رفرم سال 1993 : از سال 1991 بار ديگر هزينهها شروع به افزايش كرد و اثرات رفرم قبلي محو شد كه از آن پس نياز به رفرم ديگري جهت تحت كنترل درآوردن وضعيت موجود حس شد. عمده اقداماتي كه در رفرم سال 1993 پيشبيني شده بود زودتر از 5 يا 6 سال نتايج عملي خود را بروز نميداد. برخي از اصول عمده رفرم به شرح زير ميباشد :
الف) سقف هزينه شخصي براي خدمات پزشكي در مطب و بيمارستانها، داروخانهها پرسنلي و مديريتي در نظر گرفته شد كه البته سقف مذكور بيشتر جنبه موقتي دارد.
ب) در برخي خدمات خاص (مثل خدمات داروئي) براي اولين بار سهم پرداختي بيمار در نظر گرفته شد، همچنين اين سهم در ساير خدمات (بستري، جراحي) افزايش پيدا كرد.
ج) نحوه پرداخت به پزشكان نيز دچار تغييراتي شد. سيستم كارانه جاي خود را به سيستم پرداخت گروهي براي پزشكان و سيستم آيندهنگر در بيمارستان داد.
د) در مزاياي پرداختي صندوقها نيز تغييرات مختصري پديد آمد. برخي موارد حذف و برخي ديگر اضافه شد.
هـ) سيستم مالي بيمارستانها نيز دستخوش تغيير شد و از سيستم هزينهاي گذشتهنگر به نوع آيندهنگر تغيير يافت.
بطور كلي ميتوان گفت هدف رفرم ارائه يك آگاهي عمومي به سازمانها در رابطه با هزينههاي تحميلي بود كه در اين رابطه صندوقها از اهميت بيشتري برخوردار بودند. دولت از صندوقها خواست تا هزينههاي خود را به نحوي كنترل كنند و در حقيقت بدين طريق علاوه بر كنترل هزينهها توزيع عادلانه قدرت نيز فراهم شد.
تحليل نهائي :
مسائل برگزيننده نظام بهداشت و درمان آلمان را ميتوان در موارد زير خلاصه كرد :
* آلمان مانند بيشتر كشورهاي اروپائي به اجراي سيستم مديريت كلان در سيستم بهداشت و درمان خود تمايل دارد. اين سيستم مديريت، توانائي كنترل هزينههاي جزئي را ندارد ولي در مقابل كل عملكرد و هزينههاي سرمايهاي مربوط به بخش بهداشت و درمان را بطور مستقيم كنترل ميكند.
* آلمانيها معمولاً بدون توجه به تغيير شكل احتمالي خود، در طي دوران زندگي خود در عضويت يك صندوق بيمه باقي ميمانند كه شايد مهمترين علت آن پرداخت حق بيمه بالاتر در صورت تغيير سازمان بيمهگر باشد.
* مسائل مالي در كشور آلمان انعطافپذير هستند و ميتوان با توجه به حجم فعاليتها به نحو مؤثري آنها را تغيير داد.
* در آلمان به شركتهاي مختلف خصوصي بيمه اجازه داده ميشود تا درآمد بيشتري نسبت به صندوقهاي بيمه داشته باشند. گرچه اين مسئله ميتواند تا حدودي تبعيض قلمداد شود ولي موجب دوام بيمارستانهاي خصوصي و ساير مؤسسات غيرانتفاعي شده است.
* در آلمان به نوعي يك سيستم درماني دو طبقه وجود دارد كه حدود 10% جمعيت از منافع بيشتري برخوردار ميشوند. بعضي افراد ترجيح ميدهند كه با وجود بيمههاي صندوقها از خدمات خصوصي بيمارستانها و يا پزشكان خصوصي استفاده كنند.
* اگر عقايد عمومي در تعيين مدل بهداشتي و درماني دخالت داشته باشد، آلمان نسبت به ساير كشورهاي اروپائي و آمريكائي رتبه بالاتري را بدست ميآورد. در آلمان فقط 14% مردم با تغيير كلي در نظام موافق هستند كه اين ميزان در آمريكا 30% است.
* همانند اكثر كشورهاي اروپائي آنچه امروز در آلمان بيشتر تحت بررسي قرار ميگيرد وضعيت شاخصهاي بهداشتي و بيمارستاني نيست، بلكه امروزه كنترل شاخصهاي مالي در درجه اول اهميت قرار دارد.
* البته يكي از مشكلات موجود فعلي تفاوت فاحش دريافتي پزشكان از بيماران خصوصي و بيماران صندوقهاي بيمه ميباشد. مورد اخير در طي زمان منجر به نوعي تبعيض در ارائه خدمات پزشكي از سوي اطبا شده است و كيفيت ارائه خدمات نيز از اين موضوع متأثر گرديده است.
-------------------------------------------------------------------
منبع : وبلاگ پرستار (با اندکی تغییرات تخصصی )