همانطوریکه وعدهء داده بودیم  ٬  قصد داریم دایره المعارفی مرجع گونه  در مورد  نظام درمانی و وضعیت بیمارستانهای سایر کشور های دنیا را به مرور  در اختیار علاقمندان ، دانشجویان رشته های مختلف  ، پژوهشگران و همچنین مدیران مراکز بیمارستانی قرار دهیم . این موارد از منابع مختلف نظیر کتابها ٬ روزنامه ها ٬ مجلات ٬ سایت های اینترنتی ٬ و . . . جمع آوری و با ویرایش و بروز رسانی ، انشاءا . . . در این سایت و برای اولین بار به صورت یکجا در یک مجموعهء تخصصی ٬  ارائه خواهد شد .

لازم به ذکر است ،  این مباحث با تشریح وضعیت درمانی و بیمارستانی هر کشور  ، در قالب یک مقاله مستقل ٬ در هر نوبت بر روی سایت گذاشته خواهد شد . مجموعهء این مقالات به ترتیب تاریخ ارائه در سایت ، و با کلیک کردن بر روی کلمهء   دنیا و درمان  در بالای سرتیتر این کادر  (گوشهء بالا - سمت راست ) و یا درانتهای این کادر ( گوشهء پائین - سمت چپ ) به صورت یکجا نیز قابل دسترسی خواهد بود  .

 سومین سری از این مجموعه ٬ امروز  تحت عنوان  آشنایی با نظام درمانی کشور آمریکا   تقدیم میگردد .

 لطفآ جهت روءیت بر روی کلمهء   ادامهء متن  در ذیل این کادر کلیک فرمایید :

متن کامل

یکی از شاخصه های ضعف مدیریتی در کشور های در حال توسعه ٬ روش ازمون و خطا میباشد . این اصل نانوشته در کلیهء سطوح  مدیریتی کشور ما نیز وجود دارد  لیکن  ٬ در بحث درمان دو چندان  اثر گذار بوده است . درمان و درمانگری ٬ یک کار است و مدیریت بر امور  درمانی کار دیگری است . از سطح یک درمانگاه تا بزرگترین بیمارستانهای کشور ما ٬ و از مدیران میانی خدمات درمانی تا ارشد ترین مسئولان درمانی کشور ما ٬ همگی دارای یک تخصص مرتبط با درمان بوده و در ثانی  به مرور و با تجربه و خطا و یا در بهترین شرایط  ٬  با اموزش های سینه به سینه ٬ امورات تحت سرپرستی خود را به سوی  اهداف  مشخص و یا غیر مشخص میکشانند ؟!؟! .

معدود اشخاص اموزش عالی دیده در رشته های  مدیریت خدمات درمانی ٬ نیز ٬ به دلایل بیشماری در این عرصه ٬ محلی از ارعاب و عرض اندام ندارند  .  از جمله : عدم تطبیق محتوی دروس ایشان  با واقعیات درگیر ٬ عدم کشش منطقی و همسوئی عناوین درسی ایشان با همدیگر ٬ ذات بسیار غیر ثابت مفاهیم و مشخصه های بیمارستانی در واحد زمان ٬ عدم رغبت جامعهء پزشکی به تبعیت سازمانی از غیر پزشکان ٬ گسترهء بسیار زیاد امورات فنی در تجهیزات و لوازم وتاسیسات و ابنیه و امورات اداری بیمارستانی که منجر به ناکارامد بودن  نسبی یک نفر تحصیلکردهء صرف این رشته در مقابل حریفانی که حداقل در یکی از رشته ها مرجع شده اندخواهدبود   . . .  فلذا ٬ در بازار کار  نسبت بکار گیری افراد در امورات مدیریتی درمان ٬ همواره با مدیران تجربی است ولا غیر .

سایت تخصصی صنعت بیمارستان سازی در ایران  ٬ با درک این واقعیت سعی در بالا بردن دانش عمومی وتخصصی بیمارستان داران فعلی کشور دارد ٬ و بر این باور است معطل ماندن  ٬ برای گماردن مدیران کلاسیک خدمات درمانی ٬ دراین شرایط نابخشودنی است .

 از اولین مراحل اموزش  تصدی امورات درمانی ٬ نگاه به اوضاع و روند خدمات درمانی در سایر کشور ها خواهد بود . علی رغم فقر منابع ٬ در تلاشی بی قرارانه ٬ سیستم و نظام های درمانی چند کشور را بدست اورده ایم که سومین  انها را تقدیم شما بزرگواران مینماییم :

                           نظام درماني آمريكا -  تناقض امكانات و دسترسي ها 

كشور آمريكا برخلاف كشورهاي انگلستان، كانادا و سوئد داراي يك نظام بهداشتي منسجم نيست، زيرا متشكل از ايالت هايي است كه هركدام از آنها از نظر جمعيت، فرهنگ، آداب، رسوم اجتماعي و... تا حد زيادي با يكديگر متفاوت هستند. به همين دليل از نظر نيازهاي بهداشتي و ميزان رفاه بهداشتي نيز با هم تفاوت دارند. از نظر ديگر ، نظام درمانی آمريكا با تناقض "دسترسي و محروميت" شناخته مي شود ، يعني با دسترسي پايين بخش اعظمي از جمعيت و هزينه هاي بالا همراه است. به طور مثال، هزينه سرانه آمريكا براي بخش بهداشت تقريباً دو برابر متوسط اين هزينه براي 24 كشور عضو سازمان همكاري هاي توسعه اقتصادي است و همچنين اين كشور 14 درصد از توليد ناخالص داخلي خود را به بخش بهداشت اختصاص مي دهد كه اين ميزان بيشتر از كشورهاي ديگر است. در زير به تناقض مذكور به طور دقيق تر اشاره مي شود: 
فناوري پيچيده و پيشرفته : پزشكان و ديگر شاغلان حرف بهداشتي در كشور آمريكا ، بهترين و تخصصي ترين آموزش ها را مي بينند ، داراي امكانات تشخيصي و درماني پيشرفته هستند ، بودجه تحقيقاتي بالايي دارند و... 
دسترسي محدود : در اين زمينه، مشكلات مهمي درباره كيفيت و كفايت خدمات بهداشتي براي جمعيت ها مطرح مي شود. مثلاً در بين 24 كشور عضو سازمان همكاري هاي توسعه اقتصادي در سال 1990، آمريكا از جهت مرگ ومير جنين بيست ويكمين كشور و در ارتباط با اميد به زندگي مردان و زنان به ترتيب هفدهمين و شانزدهمين كشور بوده است. اين مشخصات نشان دهنده شرايط بهداشتي ضعيف مادران و كودكان كم درآمد در نواحي روستايي، به خصوص در ايالت هاي جنوبي است.

    1– نظام بهداشتي آمريكا
    نظام بهداشتي در آمريكا، داراي مشخصاتي به شرح زير است:
    – كاركنان بيشتري به نسبت هر تخت بيمارستاني وجود دارد، ولي سرانه تخت و متوسط اقامت كمتري از كشورهاي عضو سازمان همكاري هاي توسعه اقتصادي دارد.
    – داراي بيشترين تراكم خدمات با فناوري بالا است.
    – از نظر آموزش و تحقيقات پزشكي در رديف بهترين هاي جهان قرار دارد.
    – تقريباً 15 درصد جمعيت، بيمه نيستند و دسترسي نامعيني به خدمات بهداشتي دارند و حتي شانس كمتري براي استفاده از مراقبت هاي بهداشتي پيشرفته دارند و تعداد زيادي هم كه بيمه هستند، فاقد بيمه اي هستند كه بيماري ها و سوانح جدي را پوشش دهد، مگر اينكه فرانشيزهاي بالايي بپردازند.
    – بيمارستان ها و بيمه گرها در آمريكا به طور مرتب هزينه هاي بيمارستاني بيماران بيمه نشده را تغيير مي دهند و بيشتر آنها از پذيرفتن بيماران پرخطر اجتناب مي كنند.
    – در مراجعه به آراي عمومي، 75 درصد آمريكايي ها از ايجاد اصلاحات در خدمات بهداشتي حمايت كرده و خواستار ملي شدن مراقبت هاي بهداشتي و درماني هستند.
    – هزينه هاي مربوط به مراقبت هاي طولاني مدت – كه در سال 1995 حدود 79 درصد همه مخارج بهداشتي را به خود اختصاص داده بود ٬  همزمان با پير شدن جمعيت رشد مي كند.

    2– توسعه سيستم بيمارستاني آمريكا 
نخستين بيمارستان ها در آمريكا، توسط افراد فقير و كم درآمد اشغال شده بود. درصورتي كه افراد مرفه در خانه هاي خود مراقبت مي شدند. بيمارستان هايي نيز براي افراد رواني درنظر گرفته شده بود. اولين بيمارستان بزرگ و مهم، بيمارستان پنسيلوانيا در فيلادلفيلا بود كه در سال 1759 ايجاد و الگويي براي بيمارستان هاي ديگر شد. در سال 1900 بيش از 4000 بيمارستان تحت نظارت كليسا وجود داشت كه منابع آنها از طريق وقف تامين مي شد. اين بيمارستان ها درواقع به محل مانور عملياتي پزشكان، به ويژه جراحان، تبديل شده بود. در سال 1964 دولت فدرال، با تصويب قانون، 25 درصد هزينه ها را به عهده گرفت و اين امر منجر به گسترش بيمارستان هاي داوطلبانه و خيريه در نواحي روستايي و كم درآمد شد.

    3– ظهور صنعت بيمه درماني 

در سال 1847 اولين بيمه درماني در آمريكا با عنوان شركت بيمه ماساچوست شروع به كار كرد كه در ابتدا فقط مربوط به بيماري ها بود. در سال 1917 با حمايت "روزولت"، رئيس جمهوري وقت، تلاش هايي براي ايجاد يك سيستم بيمه ملي صورت گرفت، ولي به علت مخالفت انجمن پزشكي آمريكا و عدم همراهي گروه هاي ذي نفع قدرتمند، متوقف شد. در سال 1945 تلاش هاي دولتي براي ايجاد يك سيستم بيمه ملي توسط "هري ترومن"، رئيس جمهوري وقت، با عنوان مبارزه براي بيمه درماني اجباري پيگيري شد، ولي دوباره به دليل مخالفت انجمن پزشكي، قانوني نشد. اين تلاش ها در سال هاي 1962 - 1967 نيز توسط كندي و جانسون (روِساي جمهوري وقت) با هدف مبارزه با فقر ادامه يافت تا بالاخره به تصويب قوانيني در زمينه بهداشت مهاجران، بيماران رواني و مادران و كودكان منجر شد. برنامه هاي بيمه دولتي "مديكر" و "مديكيد" نيز در همين دوره برقرار شدند.

     4– نظام بيمه اي در آمريكا
    نظام بيمه اي آمريكا، هم اكنون شامل دو نوع بيمه درماني دولتي و بيمه درماني خصوصي است.
    1-4– بيمه درماني دولتي
    اين بيمه شامل برنامه هاي مديكر، مديكيد، بيمه نظاميان و كاركنان دولت است.
    1-1-4– مديكر
    كنگره آمريكا، اين برنامه را در سال 1965، بعد از يك دهه مباحث جنجال برانگيز و مخالفت هاي جدي پزشكان و صنعت بيمه درماني، تصويب كرد. مشخصات اين برنامه به شرح زير است:
    – افراد بالاي 65 سال و گروه هاي خاصي از معلولان و همچنين بيماران كليوي را (در مراحل پاياني بيماري) تحت پوشش دارد.
    – بخش بيمارستاني اين برنامه براي افراد تحت پوشش، اجباري است و بخش مراقبت هاي سرپايي و آزمايشگاهي و ديگر مراقبت هاي پزشكي به صورت داوطلبانه است.
    – گران ترين و بزرگ ترين برنامه دولتي است.
    – اداره تامين مالي درمان دولت فدرال، قانونگذاري، مديريت و تخصيص پرداخت هاي مربوط به مديكر را به عهده دارد.
    – استحقاق براي استفاده از اين برنامه كاملاً به سن وابسته است و نه به درآمد افراد.
    – براي تامين مالي اين برنامه درصدي به عنوان ماليات از ليست حقوق كاركنان كسر و از كارفرمايان آنها دريافت مي شود، درصدي از منابع نيز از محل درآمدهاي اختصاصي دولت فدرال تامين مي شود و حق بيمه ماهانه را براي مراقبت هاي سرپايي – كه 25 درصد هزينه ها را تشكيل مي دهد – بيمه شدگان پرداخت مي كنند.
    2-1-4– مديكيد
    اين برنامه در سال 1966 آغاز به كار كرد. مشخصات برنامه به صورت مختصر به شرح زير است:
    1– پوشش اين برنامه، شامل افراد سالمند بستري در بيمارستان، بيمارستان هاي رواني، آسايشگاه سالمندان و... افراد نابينا و معلول (66 درصد) و كودكان و زنان فقير، بچه هاي در حال كار، مهاجران غيرقانوني، بيماران ايدزي، زنان بيوه حامله (34 درصد) و... مي شود.
    2– اين برنامه از طرف دولت هاي فدرال و ايالتي حمايت مالي مي شود، دولت فدرال 56 درصد و دولت ايالتي 44 درصد هزينه ها را تقبل مي كند.
    3– اداره تامين مالي درمان دولت فدرال، همانند مديكر، مسئول قانونگذاري مديكيد است.
    4" -مديكيد" در نظام بيمه آمريكا، يك سازوكار مالي براي مراقبت هاي طولاني مدت است و براساس استطاعت مالي افراد، خدمات خود را ارائه مي دهد. به دليل نرخ پايين بازپرداخت اين برنامه، اكثر بيمارستان ها و پزشكان از پذيرفتن بيماران تحت پوشش آن اكراه دارند. در اين برنامه بيمه اي بيشتر فعاليت ها توسط ايالت ها انجام مي شود.
    3-1-4– بيمه نظاميان و كاركنان دولت
    كليه نظاميان و كاركنان دولت آمريكا اعم از دولت هاي فدرال، ايالتي و محلي از خدمات بيمه دولتي استفاده مي كنند.
    2-4- بيمه درماني خصوصي
    اين برنامه به دو صورت غيرانتفاعي شامل بلوكراس، بلوشيلد، بيمارستان كودكان شراينر، مؤسسه مك دونالد و انتفاعي شامل سازمان هاي تجاري، سازمان هاي حفظ الصحه و كارفرمايان ديگر است.
    1-2-4– بلوكراس
    اين برنامه در سال 1933 توسط انجمن بيمارستاني نيوجرسي، به صورت يك سازوكار پيش پرداختي شروع شد. در بيمارستان هاي طرف قرارداد، اگر بيماري توانايي پرداخت نقدي هزينه ها را نداشت، توسط اين برنامه حمايت مي شد.
    2-2-4– بلوشيلد
    اين برنامه در سال 1935 توسط انجمن پزشكي آمريكا با همكاري انجمن بيمارستاني اين كشور ا جرا شد. بلوشيلد از طريق دادن پيش پرداخت به پزشكان عمل مي كرد. اين برنامه، رفته رفته در سراسر ايالت ها گسترش يافت و به تازگي در تعدادي از ايالت ها، در سازماني واحد ادغام شده است.
    3-2-4– بيمارستان كودكان شراينر
    مؤسسه شراين (مقدس) در سال 1872 ميلادي توسط 13 مرد كه شناخته شده ترين آنها "والتر فيلينيگ" و ويليام فلورانس و متعلق به گروه فراماسون ها بودند، بنيانگذاري شد. اين سازمان در ابتدا فقط خدمات تفريحي و تفرجي براي اعضاي خود فراهم مي كرد ولي بعد از مدتي كه رشد كرد، بنيانگذاران آن تصميم گرفتند خدمات بشردوستانه ارائه دهند. خدمات مذكور دربرگيرنده بيمارستان كودكان شراينر بود. اين بيمارستان در سال 1922 شروع به كار كرد و شامل شبكه اي از مراكز ارائه خدمات پزشكي تخصصي به اطفال زير 18 سال بود. اين خدمات (ارتوپدي، سوختگي و خدمات مربوط به صدمات مربوط به نخاع) به صورت كاملاً رايگان ارائه مي شد.
     بيمارستان هاي شراينر در سراسر آمريكا شمالي (حدود 20 بيمارستان) و در شهر مكزيكو (يك بيمارستان) فعاليت مي كنند. حمايت مالي اين بيمارستان از طريق وقف و ميراث بنيانگذاران و حاميان آن صورت مي گيرد.

 
    5– ساختار سياسي
    مسئوليت مشاركت دولتي در مراقبت هاي درماني بين چهار سطح اصلي فدرال، ايالتي، بخش و شهرداري ها تقسيم شده است. دولت فدرال، به همراه كنگره و قوه قضاييه، تعيين سياست هاي كلي را به عهده دارد. هر دو مجلس، سنا و نمايندگان، بايد قوانين حمايتي و تامين مالي دولت فدرال را تصويب كنند و همه لوايح تصويب شده به وسيله رئيس جمهوري امضا شود. اگر در ميان آنها چالشي به وجود آيد، نظام قضايي فدرال براي مطابقت آن طرح با قانون اساسي با كمك ديوان عالي كشور به عنوان داور نهايي قضاوت مي كند. سيستم قضايي مشكلات بين ايالت ها، گروه هاي ذي نفع، شركت ها و... را درمورد درمان همگاني و مشكلات بهداشت محيط حل مي كند.

    6– مديريت خدمات بهداشتي – درماني
    بيشتر بيمارستان ها، گروه هاي پزشكي بزرگ و امثال آنها را در آمريكا در حال حاضر افرادي با درجات تحصيلي در حوزه مديريت خدمات بهداشتي – درماني اداره مي كنند. آموزش اين افراد در دانشكده هاي بهداشت عمومي، مديريت و... صورت مي گيرد. بيشتر برنامه هاي آموزشي دوساله هستند و اغلب دانشجويان اين رشته تجارب اوليه اي در زمينه بهداشت و درمان دارند.
    مديران و هيات مديره بيمارستان ها، سعي در كسب آخرين فناوري براي جذب بيماران و پزشكان دارند. بنابراين بيشتر آنها دچار مشكلات مالي مهمي شده و مجبور شده اند واحدهاي خود را كوچك كنند. بدهي هاي وصول نشده و بيماراني كه توانايي مالي لازم براي پرداخت مخارج خود را ندارند، از علل اصلي اين بحران هاي مالي به شمار مي روند.
    

تحولات و تغييرات زير در بيمارستان ها مشهود است:
    – جراحي سرپايي از 16 درصد در سال 1980 به 54 درصد در سال 1992 رسيده است.
    – متوسط طول اقامت بيماران از 4/8 روز در سال 1960 به 4/7 روز در سال 1992 كاهش يافته است.
    – تعداد بيمارستان هاي كوچك در فاصله سال هاي 1975 تا 1992، به علت مشكلات مالي و تمايل به مراقبت هاي سرپايي، 25 درصد كاهش يافته است.
    – درصد اشغال تخت در فاصله سال هاي 1960 تا 1992، در بيمارستان هاي زير 100 تخت، از 60 درصد به 50 درصد، در بيمارستان هاي بين 100 تا 400 تخت از 77 به 67 درصد و در بيمارستان هاي بيشتر از 500 تخت از 82 درصد به 76 درصد كاهش يافته است.
    – تعدادي از بيمارستان ها، واحدهايي تخصصي براي درمان بيماري هايي كه شيوع بالايي دارند ايجاد كرده اند، (مانند بيماري آرتريت كه از 7 نفر يك نفر را درگير مي كند و تقريباً يك درصد توليد ناخالص ملي را به صورت سالانه به خود اختصاص مي دهد) كه اين امر هم مطابقت مراقبت هاي درماني را با نياز مردم درنظر گرفته و هم باعث افزايش درآمد مي شود.
     – نزديك به نيمي از بيمارستان هاي آمريكا در روستا قرار دارد. در بيمارستان هاي روستايي توجه به رضايت افراد در استفاده از فناوري پزشكي اولويت بيشتري دارد، به همين خاطر رضايت افراد در آنجا بالاتر است.
    –ميزان استفاده از فناوري پزشكي در بيمارستان هاي آمريكا بسيار بالا است. به طور مثال، نرخ استفاده از ام.آر.آي در آمريكا 8 برابر بيشتر از كانادا و 4 برابر بيشتر از آلمان است. در واقع حدود 33 تا 75 درصد هزينه هاي درماني در اين كشور به فناوري مربوط مي شود.
    – بيمارستان ها به تخصص سازي زياد و بوروكراتيك كردن بي مورد متهم شده اند، در مطالعه اي كه در سال 1991 در مورد توزيع هزينه ها انجام شد، اين نتايج به دست آمد:
    – تنظيم اسناد 29 درصد
    – زمان انتظار براي انجام كارهاي لازم 20 درصد
    – مديريت و نظارت 7 درصد
    – نقل و انتقال 6 درصد
    – هتلينگ 8 درصد
    – برنامه ريزي و هماهنگي 14 درصد
    – مراقبت از بيماران 16 درصد

    7– رشد هزينه ها
    تقريباً 66 درصد افزايش هزينه هاي مراقبت هاي درماني بين سال هاي 1990 تا 1993 به دليل افزايش نسبي قيمت هاي مراقبت ها بود و افزايش حجم خدمت موجب افزايش هزينه ها در 34 درصد بعدي شده است. دلايل افزايش هزينه ها به شرح زير ذكر شده است:
    – تورم عمومي در اقتصاد و درمان
    – افزايش حقوق حرف پزشكي
    – گسترش فناوري، عرضه زياد و بهره وري كم
    – افزايش در كميت و جامعيت خدمات
    – افزايش هزينه هاي اداري مربوط به ارائه خدمات و بيمه
    – افزايش پوشش بيمه اي و مزاياي آن
    – تغييرات جمعيتي به ويژه افزايش تعداد سالمندان
    افزايش پزشكان، دندانپزشكان و...
    – پزشكي شدن مراقبت هاي بلندمدت
    – طرح دعاوي قضايي براي عملكردهاي اشتباه

    8– اصلاحات
    در اكثر موارد، به دليل افزايش هزينه ها و همچنين با توجه به اينكه 74 درصد آمريكايي ها از كيفيت مراقبت هاي درماني ناراضي و 72 درصد آنها خواستار دخالت مستقيم دولت براي بهبود شرايط بودند، ضرورت اصلاحات مشخص شد.
    ولي به رغم وجود دلايل فوق، به خاطر منافع شخصي و مخالفت گروه هاي ذي نفع، معمولاً از تغييرات عمده جلوگيري مي شود. اگرچه توافق عمومي روي كنترل هزينه ها و افزايش دسترسي به مراقبت ها وجود دارد، درمورد روش رسيدن به اين هدف وفاق كمي به چشم مي خورد. يكي از اصلاحات اخير، تلاش دولت كلينتون طي سال هاي 1993 و 1994 بود كه برنامه هاي زير را پيگيري مي كرد: "به كارفرمايان كوچك يارانه پرداخت شود. بيمه گرها، بدون توجه به شرايط يا وضعيت استخدامي متقاضيان، براي همه آنها پوشش بيمه اي فراهم كنند. از كارفرمايان پوشش بيمه اي درخواست شود و درنهايت ايالت هاي مسئوليت بيشتر و مهم تري در زمينه بهداشت و درمان ساكنان خود عهده دار شوند."
    تلاش هاي كلينتون نيز به دليل بي ميلي كنگره آمريكا، به خاطر اجتناب از فشار گروه هاي ذي نفع، ناكام ماند.

    خلاصه و نتيجه گيري
    نظام بهداشتي آمريكا، گران ترين نظام از نظر هزينه سرانه و نسبت توليد ناخالص داخلي تخصيص داده شده به درمان در ميان كشورهاي ديگر است. با وجود اين، ميزان دسترسي به مراقبت هاي درماني در آنجا محدود است و پيامد و نتايج مراقبت هاي ارائه شده (نرخ مرگ ومير جنين و اميد به زندگي) خيلي پايين تر از كشورهاي صنعتي ديگر است.
     تقريباً 15 درصد از جمعيت آمريكا در سال 1995 پوشش بيمه اي نداشتند. نظام بهداشتي آمريكا غيرمتمركز و در جامعيت و كيفيت از ايالتي به ايالت ديگر و بين جوامع مختلف متغير است. افراد ثروتمند از سراسر نقاط جهان به اين كشور مسافرت مي كنند تا از روش هاي درماني پيچيده و فناوري مدرن پزشكي استفاده كنند. گروهي از برنامه هاي ملي و خيريه نيز به افراد كم درآمد ارائه خدمات مي كنند. سازمان هاي حفظ الصحه رشد سريعي پيدا كرده اند و ديگر تنها به عنوان مراكز جايگزين استفاده نمي شوند، بلكه خود قسمت اعظمي از مراقبت هاي درماني آمريكا را ارائه مي دهند. افزايش هزينه ها نيز به تازگي كندتر شده ولي هنوز تحت كنترل درنيامده و درنهايت اينكه، تناقض "دسترسي و محروميت" همچنان بدون هيچ راه حل مشخصي ادامه دارد.

 مترجم: ابراهيم جعفري پويان ---  منبع : فصلنامه تأمين اجتماعي – شماره 17
  اين مطلب از مجموعه "تامين اجتماعي در ايران و جهان" كه همزمان با برگزاري كنگره عدالت و تامين اجتماعي و ازسوي مؤسسه عالي پژوهش تامين اجتماعي، در دو جلد منتشر شده، استخراج شده است.