گزارش هفته گذشته سازمان بازرسی كل كشور درباره وضعیت بیمارستان های دولتی و مشكلاتی كه مردم به خصوص شب هنگام با آنها مواجه می شوند ، البته با كمی انعطاف از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی پذیرفته شد و مسئول مربوطه بیمارستان ها را به ارائه گزارشی با عنوان « عوامل ریشه ای در كاهش بازدهی و كیفیت عملكرد بخش بستری بیمارستان ها » كه به گفته خود او برای نخستین بار مطرح می شود ، ترغیب كرد.
سازمان بهداشت جهانی هر سال نظام سلامت كشورها را می سنجد و با ارزیابی شاخص های متعدد گزارشی در این زمینه منتشر می كند. ایران هم در این چارچوب مورد سنجش قرار گرفته و بیشتر شاخص های سلامت آن به جز شاخص های اقتصادی از جمله هزینه های پرداخت از جیب بیماران در بخش خصوصی (O.O.P) ، هزینه های تحمل ناپذیر و سرانه درمان ، از وضع نسبتاً خوبی برخوردار بوده است.
مثالی كوچك در این باب حاكی است ، هم اكنون شاخص پرداخت از جیب بیماران براساس آخرین آمار در ایران بیش از ۸۰ درصد است و برنامه چهارم توسعه ، مسئولان را موظف كرده این شاخص را به كمتر از ۳۰ درصد كاهش دهند.
حال باید دید با وضعیت كنونی بیمارستان ها آیا رسیدن به اهداف بلند سلامت در كشور میسر است؟
ریشه یابی مشكلات نظام بستری:
وزارت بهداشت و درمان در سال گذشته با دو روش ، اقدام به بررسی و ریشه یابی مشكلات نظام بستری كشور كرده است.
رئیس اداره امور بیمارستان های وزارت بهداشت و درمان در گفت وگو با « ایران » با اشاره به این موضوع ، به طور جامع از وضعیت بیمارستان های كشور می گوید: « در این بررسی ها عوامل ریشه ای برون سیستمی و درون سیستمی به عنوان فاكتورهای مهم و تأثیرپذیر در مشكلات نظام بستری كشور شناسایی شد كه از جمله عوامل برون سیستمی می توان به عوامل فرهنگی كه سبب سوق دادن بیماران به مراكز درمانی ، پزشك یا شهری خاص برای درمان می شود اشاره كرد كه این امر ، خود ، سبب ناهمگونی بیمارپذیری در بیمارستان ها می شود. »
به عقیده دكتر عباسعلی اسدی تمایل ارائه كنندگان خدمت به تجمع در مراكز و مناطقی خاص نیز از جمله عوامل مؤثر در كاهش بازدهی و كیفیت عملكرد بخش بستری است: « تمایل پزشكان به اقامت در شهری خاص و مهاجرت پزشكان و شهروندان به شهرهای بزرگ از علل ناهمگونی است . به عنوان مثال بیمارستانی ۴۰ تا ۵۰ درصد ظرفیت اشغال تخت دارد اما افراد به بیمارستان دیگری صرفاً به خاطر اسم آن مراجعه می كنند. این سبب تراكم در آن مركز و به دنبال آن پائین آمدن كیفیت ارائه خدمات و دیگر مشكلات می شود. »
كمبود تعرفه های پزشكی نیز در افزایش میزان مراجعه بیماران به مراكز درمانی و در اصطلاح « گردش » آنان بین مراكز درمانی نقش دارد. دكتر اسدی با تأیید این موضوع خاطرنشان می كند: این امر سبب افزایش تحمیل هزینه به بیمار به هر شكل می شود . كفایت و كارایی نداشتن نظام بیمه ای كشور نیز موجب افزایش « هزینه های پرداخت شده از جیب بیماران » و در نتیجه نارضایتی و كاهش بازدهی بخش بستری بیمارستان ها می شود . گذشته از این ، تغییر تركیب جمعیت ، از جمله افزایش نسبی جمعیت جوان و تحصیلكرده به نسبت سایر سنین نیز موجب ناهمگونی و تغییر بیماردهی جمعیت می شود. »
● تقاضای تحمیل شده و فلج نظام های سلامت :
تقاضاهای تحمیل شده و القایی در راه اندازی مراكز درمانی در محل های غیر كارشناسی شده و تخصیص منابع و خرید تجهیزات می تواند نظام های سلامت را فلج كند.
دكتر اسدی با اشاره به این موضوع ، بر این نكته تأكید می كند كه اصولاً در سیستم سلامت باید به نیاز نگاه كرد و نه تقاضا . او توضیح می دهد: « هم اكنون شركت هایی خاص با تبلیغ تجهیزات خود ، به زور واحدهای بیمارستانی و درمانی را وادار به خرید تجهیزات خود كرده و در جامعه فرآیندهایی را تلقین می كنند تا مردم به سمت دریافت این خدمات بروند . این شركت ها نیازهایی را القا می كنند و تقاضاهای تحمیل شده ای را به وجود می آورند.
این همه فقط بخشی از مسائل ریز و درشت تأثیرگذار بر نظام سلامت است. دكتر اسدی به موارد دیگری هم اشاره می كند: حذف سطح بندی خدمات درمانی در بخش خصوصی و ایجاد بازار رقابتی در راه اندازی مراكز نیز از عوامل مؤثر در كیفیت بستری نظام سلامت است.
به گفته وی درچند سال گذشته براساس بررسی نیازهای جمعیتی مكان های مختلف به تخت ، اقدام به احداث مراكز می كردند. پس از مدتی بخش خصوصی را در راه اندازی بیمارستان در هر مكانی آزاد گذاشتند و این عامل خود موجب ایجاد مشكلاتی در بیمارستان ها شد.
مشاور مركز نظارت و اعتبار بخش درمان وزارت بهداشت و درمان همچنین با اشاره به عوامل درون سیستمی مؤثر بر این امر ازجمله اشتغال زایی برای تحصیلكردگان پزشكی و تأمین آنها ، می گوید: « توسعه منابع ازجمله عوامل انسانی، مراكز ارائه خدمت و تجهیزات پزشكی نیز در ایجاد مشكل مؤثر است چرا كه وقتی منابع ازحدخاصی فراتر می رود ، سیستم را فلج می كند . همچنین ورود تكنولوژی های نوین و تغییرات فرآیند خدمتی ، مدیریت پیچیده بیمارستان ها ، ازجمله استفاده از ابزارها و روش های نوین مدیریتی و نظارتی همچون مدیریت عملكرد ، برنامه ریزی های عملیاتی متكی بر نتیجه و پزشكی متكی بر اطلاعات و استفاده از IT نیز در ایجاد خلل دراین زمینه مؤثر است. »
او با بیان این كه هم اكنون عوامل برون سیستمی بیشترین تأثیر را بر مشكلات نظام بستری دارند ، می گوید: « هم اكنون بیش از ۸۰ درصد مشكلات نظام سلامت را عوامل برون سیستمی تشكیل می دهند و همین امر با تأثیری كه بر عوامل درون سیستمی می گذارد ، موجب ایجاد بیش از ۹۴ درصد مشكلات در بیمارستان ها می شود. »
● عملكرد بیمارستان ها زیر ذره بین:
مداخلات مناسب برای بخش بستری بیمارستان های كشور طرح ریزی شده و به تدریج از امسال اجرایی می شود.
اما اهم این مداخلات چیست و چطور اجرا خواهدشد ؟
رئیس اداره امور بیمارستان های وزارت بهداشت درباره اهم مداخلات برای رفع این مشكل می گوید: « عملكرد بیمارستان ها در تخصیص منابع ، اعتبارات ، پایش و مدیریت برنامه ها با عنوان طرح HPA درحال سنجش است . این طرح با همكاری سازمان بهداشت جهانی در هر ۸۳۲ بیمارستان كشور اجرا می شود و تمامی دانشگاه های علوم پزشكی كشور موظف شده اند عملكرد بیمارستان ها را براساس شاخص های تدوین شده ای چون ایمنی بیمار، حقوق بیمار و تأمین تقاضاهای بیمار بسنجند.»
● ارائه اعتبار به بیمارستان ها براساس عملكرد:
دكتر اسدی می گوید: « با اجرای طرح سنجش عملكرد بیمارستان ها در آینده هرگونه اعتباری براساس عملكرد به آنها اختصاص می یابد.
بهداشت و تمیزبودن بیمارستان ها ، زمان رسیدگی كادر بیمارستان به بیماران ، زمان رسیدن پرستار به بالای سربیمار و احیای مجدد بیماران در بیمارستان ها ازجمله شاخص هایی است كه در سنجش عملكرد بیمارستان ها قطعاً موردتوجه خواهدبود .
بیمارستان ها با توجه به شاخص های عملكردی و كیفیتی رتبه بندی و درجه بندی می شوند.
هم اكنون درجه بندی بیمارستان ها با توجه به ارزش های ساختاری آنها صورت می گیرد. »
او تدوین شاخص های ایمنی و حقوق بیمار ، اصلاح نظام كنترل مدیریت و ساماندهی نظام كنترل كشوری را هم از مداخلات برای بهبود وضعیت بخش بستری عنوان می كند و می گوید: «براین اساس سیستم نظارت و ارتباط متقابل مسئولان با مراجعه كنندگان به بیمارستان ها با عنوان « ندای سلامت » راه اندازی می شود . از این طریق با راه اندازی ۳ یا ۴ سیستم ارتباطی نظرات مراجعه كنندگان به بیمارستان ها جمع آوری و حتی بعضی از آنها مستقیماً توسط وزیر ، معاونان وی ، مدیران كل و رئیسان بیمارستان ها و از طریق تماس مستقیم با آنها پاسخ داده می شود.»
● پوشش حمایتی و تخصیص یارانه به بیماری های خاص:
وزارت بهداشت برای جبران كفایت بیمه ای در نظام سلامت كشور مداخلاتی انجام داده است. در این زمینه پوشش حمایتی با تخصیص یارانه به بیماری های خاص ، صعب العلاج ، سوختگی ، روانی ، اورژانس و بیمار ی هایی كه سبب بیشترین بار هزینه ای و هزینه های تحمل ناپذیر می شود، ایجاد شده است.
به گفته دكتر اسدی ، این حمایت ها از امسال با اعتباری حدود ۷۵ میلیارد تومان آغاز شده است. مراكز ارائه خدمات خاص به صورت قطب های استانی و كشوری نیز راه اندازی شده است.
او تخصیص اعتبار به بیماران نیازمند از طریق بخشی از هزینه های آنها توسط مددكاری بیمارستان ها را از دیگر اقدام ها عنوان می كند و می گوید: « همچنین در بحث اشتغال تلاش برای ورود به بازارهای جهانی و منطقه ای در ارائه امكانات درمانی از طریق جذب بیماران خارجی یا اعزام پزشك و پرستار ، نظارت حضوری با اعزام گروهی و تیم به بیمارستان ها ، تدوین و اجرای برنامه های مشترك با سازمان بهداشت جهانی از جمله اقدام هایی است كه در این زمینه صورت گرفته است.»
او بر این نكته تأكید دارد كه كیفیت خدمات و رضایتمندی مراجعان ، اموری پویا و متغیر است و نمی توان برای آن حدی قائل شد . دكتر اسدی می گوید: « این عوامل بخصوص با تغییر فرآیندهای خدمتی ناشی از پیشرفت های علمی و ورود تكنولوژی های نوین باید مرتب ارتقا یابد. بنابراین می توان گفت كیفیت و رضایت ایده آل امری دست نیافتنی است. البته در این زمینه حمایت بیمه ای امری ضروری است و باید با سرمایه گذاری بخش خصوصی و از جمله بیمه های مكمل كارایی لازم را برای بیمه ها تعیین كرد به نحوی كه بتوان تعرفه واقعی تری تعیین و بدهی های بیمارستانی را در موعد مقرر پرداخت كرد. چرا كه هم اكنون مطالبات بیمارستانی با ۴ تا ۵ ماه تأخیر آن هم توأم با كسورات پرداخت می شود. »
او البته متذكر می شود: « ما بیمه ها را در كنار خود می بینیم و قصد تقصیرگردانی نداریم ، نگاه ما حمایت از بیمه به هر شكل برای افزایش توانمندی آن است و این شرطی لازم برای ارتقای نظام سلامت كشور محسوب می شود. مادامی كه بیمه توان لازم را برای انعقاد قراردادی سه جانبه و متعادل بین بیمار ، مراكز ارائه خدمت و حتی كارفرما یا شهروند پیدا نكند ، نمی توان انتظار رسیدن به شاخص مناسب را در میزان پرداخت ها از جیب بیماران داشت.»
● قدمت نیم قرنی بیش از ۳۵ درصد بیمارستان ها :
عمر بیمارستان ها نیز یكی از عوامل تأثیرگذار بر ارائه خدمات است.
رئیس اداره امور بیمارستان های وزارت بهداشت و درمان آماری درباره قدمت بیمارستان های كشور می دهد: « هم اكنون بیش از ۳۵ درصد فضاهای فیزیكی بیمارستانی كشور قدمت بالای ۵۰ سال ساخت دارند و نزدیك به ۵۰ درصد بیمارستان ها نیز فضاهای قدیمی دارند. البته سعی داریم سالانه تعدادی از آنها را جایگزین كنیم. از نظر بهداشتی نیز به طور كلی شاخص ها بد نیست.»
او همچنین می گوید: « هم اكنون ۲ هزار و ۶۱۹ تخت ICU عمومی و داخلی ، ۳۰۲ تخت ICU مغز و اعصاب ، ۳۷۵ تخت ICU جراحی قلب در كشور وجود دارد . ۲۸ تخت PICU یعنی ICU ویژه سوختگی راه اندازی شده و پیش بینی كرده ایم تخت های ICU سوختگی تا پایان سال به ۸۵ مورد افزایش یابد.»
در این زمینه ۸۴۵ تخت NIC موجود نیز تا پایان سال به بیش از یك هزار تخت افزایش می یابد و ۳ هزار و ۳۲۲ تخت CCU ویژه بزرگسالان بیمارستان های كشور موجود است . به عبارتی ۸۵ هزار و ۱۲۹ تخت از بین بیش از ۱۰۴ هزار و ۵۸ تخت ثابت بیمارستان های كشور دایر هستند كه ۱۰ درصد آنها یعنی ۷ هزار تخت ویژه هستند.
«ضریب اشغال تخت های ویژه نیز بین ۷۳ تا ۱۱۹ درصد و به طور متوسط اشغال تخت های ویژه نزدیك به ۸۹ درصد است. این در حالی است كه انتظار داریم با توجه به مدت اقامت بالا در این تخت ها ضریب ایده آل اشغال آنها ۸۳ تا ۸۵ درصد باشد.»
دكتر اسدی خبر می دهد كه عملیات اجرایی تمامی طرح های بهبود وضعیت بیمارستان ها از بهمن ماه شروع خواهد شد.
او توضیح می دهد: « با اجرای این طرح ها چنانچه رضایتمندی ها از بهداشت و عملكرد بیمارستان ها مناسب نباشد، درجه بیمارستان ها را ، دولتی یا خصوصی كم می كنیم. »
منبع : خبرگزاری آفتاب