چرا مردم از بیمارستانها ناراضی اند؟
بیمارستان ها مهم ترین محل های نارضایتی مردم از ساختار بهداشت و درمان در اغلب کشورهای جهان هستند
شاید در نگاه سطحی بیان این سوال را مثبت تلقی کنیم و یک باره همه ساختار دولتی درمان را زیرسوال ببریم، اما اگر به واقعیات توجه کنیم، آنقدر موضوع پیچیدگی دارد که جواب مستقیمی چه مثبت و چه منفی بدون در نظر گرفتن همه متغیرها نمی توان برای آن قایل شد.
برای تحلیل منطقی به اعداد و ارقامی توجه می کنیم که حاصل تحقیقات انجام شده در سال های نه چندان دور است و با توجه به عدم اعلام ارقام جدید در یکی دو سال گذشته بعید می دانم تغییری جدی در آنها حاصل شده باشد.
بیمارستان ها گران ترین واحدهای بهداشتی درمانی هستند که قریب ۷۰ درصد بودجه سلامت را اعم از بودجه عمومی و یا شخصی مردم به خود اختصاص می دهند. براساس مطالعات انجام شده بیمارستان ها مهم ترین محل های نارضایتی مردم از ساختار بهداشت و درمان در اغلب کشورهای جهان هستند.
آنچه از زمان سقراط در حاکمیت ها و مدیریت اجتماعی یک جامعه معمول بوده، پاسخگویی نظام حاکمیت بر سه نیاز اساسی مردم یعنی سلامت، امنیت و آموزش بوده است. هیچ حکومتی نمی تواند این سه مقوله را نادیده بگیرد و یا در پاسخگویی به آن سهل انگاری کند. شاخص ارزشیابی حکومت ها این سه مولفه است و سلامت یکی از ملموس ترین آنهاست. بنابراین خالی از اهمیت نیست اگر دیدگاه مردم را نسبت به یکی از مهم ترین منابع سلامت یعنی بیمارستان ها مورد بررسی قرار دهیم. بدیهی است برای جلوگیری از لغزش های کلامی و قلمی، تکیه بر ارقام تا حدودی نتیجه بخش است.
● مولفه های دخیل
در کشور ما وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی از طریق دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور مسوولیت درمان بستری را به عهده گرفته است و خود مجری آن نیز به حساب می آید. در این مسوولیت بدون بحث راجع به درستی و غلط آن چند مولفه اختصاصی دخالت دارند که بدون آگاهی از آنها قاضی خوبی نخواهیم بود.
▪ اول آنکه قریب ۴۰ درصد از بیمارستان های دولتی در محل هایی ساخته شده اند که امکان بهره وری کامل از آنها وجود ندارد. این بیمارستان ها میان ۱۰ تا ۴۰ درصد، اشغال تخت دارند. یعنی براساس شاخص های معمولی اصلا نباید در چنین محل هایی بیمارستان ساخته شود، اما به هر حال حاکمیت، پاسخ گویی به نیازهای بستری مردم را با ساخت بیمارستان پاسخ گفته است که قطعا روش درست و علمی پاسخگویی نیست. بسیاری از دلایل این تصمیم گیری از حیطه عقلانیت و علم و اجرایی مسوولان وزارت بهداشت در طول تاریخ خارج بوده است، اما پاسخگویی بر عهده آنهاست.
▪ دوم اینکه در بیمارستان هایی که در شهرهای بزرگ ساخته شده اند، امکان بهره وری بهتری از آنها وجود دارد، پاسخگویی به آموزش و تحقیق هم به عهده آنها سپرده شده است. اگر چه موضوع آموزش و حضور نیروهای فراگیر در سطوح متعدد آموزشی یک امتیاز است، اما به دلیل درنظر نگرفتن همه نیازهای مرتبط به آموزش و تحقیق گاهی اوقات این امتیاز به کاستی تبدیل می شود.
▪ سوم؛ نبود اختیارات جامع مدیریتی در اداره امور بیمارستان ها، بسیاری از شاخص های کلی و استانی و دانشگاهی در اداره یک مرکز بستری دولتی دخالت می کنند که امکان ارزشیابی عملکرد آنها را در قالب مدیریتی های محلی مخدوش می نماید.
▪ چهارم؛ عدم حضور بخش خصوصی و خیریه در مناطق محروم کشور، امکان مقایسه این دوبخش را در خدمت رسانی مشابه از محققان می گیرد. بنابراین بهتر است با شاخص های جزیی تری این درخواست را مورد تحلیل قرار دهیم.
● یک ارزشیابی چند ملیتی
سال های پیش تحقیقی در ۱۷ کشور جهان صورت گرفت که ایران نیز یکی از آن کشورها بود. این کشورها عبارت بودند از بلژیک، فرانسه، نیوزلند، آمریکا، کانادا، انگلستان، ایتالیا، هلند، لوگزامبورگ، ایرلند، سوئد، آلمان، اسپانیا، پرتغال، یونان، ایتالیا و ایران موضوعاتی که در درمان مورد ارزشیابی قرار گرفت عبارت بودند از:
حق انتخاب مردم،
رعایت شأن و احترام مردم،
حفظ اسرار،
نحوه برقراری ارتباط،
پاسخگویی سریع،
حمایت اجتماعی
چند شاخص دیگر
همان طور که ملاحظه می شود، بسیاری از آن کشورها در عین جدایی حکم واحد دارند و از ساختار اجتماعی مشترکی بهره می برند. بنابراین به طور معمول ۱۴-۱۳ کشور در این شاخص ها از ایران جلوتر بودند، ولی در بعضی موارد (مانند حق انتخاب و حفظ اسرار)، ایران از کشورهایی چون پرتغال، یونان، فنلاند، هلند و ایتالیا جلوتر بود، اما در مواردی مانند پاسخگویی سریع و حمایت اجتماعی از بیماران، آخرین کشور به حساب می آمد. این تحقیق بین المللی با تحقیقی که در کشور صورت گرفت هم خوانی داشت؛ در تحقیق داخلی پاسخ مردم به رضایت مندی خدمات بستری به شرح زیر بود: ۳۱ درصد مطلوب، ۳۸ درصد کاملا مطلوب، ۲۱ درصد تا حدودی مطلوب، ۵ درصد نامطلوب و ۵ درصد کاملا نامطلوب. بدیهی است که ارقام نامطلوب و تا حدودی مطلوب بیش از ۲۰ میلیون نفر را شامل می شود و این رقم می تواند همان شبهه عدم رضایت عمومی جامعه از خدمات بیمارستانی را ایجاد کند، در حالی که بیش از ۴۰ میلیون نفر رضایت خوبی از این خدمات داشته اند.
نکته مهم اینکه عدم رضایت مردم از خدمات بیمارستانی بیشتر به همان شاخص هایی مربوط می شود که از کشورهای صنعتی جدا می کرد، یعنی عدم پاسخگویی سریع، عدم برقراری ارتباط، عدم رعایت شأن واحترام و کمتر از آنها مسایل اقتصادی درمان و بسیار کمتر از آن کیفیت درمان.
اگر این مولفه های نارضایتی را مورد ارزیابی قرار دهیم، جملگی ریشه در ساختارهای مدیریتی دارند. منظورم حضور یا عدم حضور این مدیر و آن مدیر نیست، بلکه ساختارهای زیربنایی که چگونگی تاسیس و خدمت رسانی بیمارستان های دولتی را تصویر می کنند دچار اشکال هستند. انتخاب کارمندان و شاخص های انتخاب آنها به وسیله هیچ مسوول بیمارستانی صورت نمی گیرد و شاخص های ملی آن هم به وسیله کسانی که اصلا مسوولیتی در قبال پاسخگویی عملکرد بیمارستان ها ندارند نشأت می گیرند. همچنین ارزشیابی، نگهداری و یا عدم قبول کارمندان به دست قوانین و مقرراتی است که تطبیق عمل آنها از عهده مدیران بیمارستانی خارج است؛ بدین نحو که تامین منابع مالی و ایجاد منبع جدید و یا توسعه منابع قدیم هرگز در اختیار مدیران بیمارستانی نیستند. خرید لوازم (به ویژه لوازم سرمایه ای) نیز از این قاعده مستثنی نمی باشد. به هر حال به قول سعدی : اینجا شهری است که در آن سنگ ها را بسته و سگ ها را گشوده اند. اگر تصور کنیم که میزان بستری به ازای هر هفت سال یکبار است، سالانه قریب ۷ میلیون بیمار بستری داریم که حداقل شش و نیم میلیون آنها را بیمارستان های دولتی پاسخ می دهند.
در تحقیقی که در کشور صورت گرفت، میزان خطاهای پزشکی در بیمارستان های دولتی قریب به نصف بیمارستان های خصوصی بود، اما به دلیل همه شاخص هایی که در مدیریت بخش دولتی وجود ندارد، ظاهر امر عدم رضایت بیشتر از بخش دولتی است.
● در انتظار بستری
در مطالعه بهره مندی ضریب سلامت در کشور، معلوم شد که میزان معطلی برای بستری شدن در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه های علوم پزشکی (دولتی)، ۱/۲ روز است، در حالی که این میزان برای بخش تامین اجتماعی ۲/۳ و در بخش خصوصی بیش از دو برابر (یعنی ۳/۴ روز) است.
اما به دلیل همان نقصان های ساختاری مدیریتی که عرض کردم، بخش دولتی قادر نخواهد بود همانند بخش خصوصی برای بهره مندی از امکانات خود برنامه ریزی کند و نوبت های طولانی تری را به مردم بدهد، زیرا همان کارمندانی که نحوه انتخاب و نگهداری آنها را عرض کردم، اشتیاقی به خدمت رسانی بیشتر و افزایش درآمد ندارند و حقوق و مزایای آنها به میزان درآمد مرکز ارتباطی ندارد. این در حالی است که حتی اگر یک بیمار از بخش خصوصی رانده شود و یا به طور مطلوب جذب نشود، همه ارکان مدیریتی آن به درستی به لرزه درمی آیند.
نکته آخر توجه به موضوع اقتصاد سلامت در بیماستان ها است که به طور قطع در تعیین رضایت مندی مردم از آنها تاثیرگذار است. عرف برای هر توسعه ای حکم می کند که نحوه درآمد، هزینه را یک جا برنامه ریزی کند، بداند که چگونه و چه میزان درآمد دارد، چه خدمتی ارایه می دهد و چگونه باید آن را هزینه کند. در مدیریت های بیمارستان های دولتی هیچ یک از این اختیارات به دست مدیر مرکز داده نشده است. او حق ندارد تصمیم بگیرد چقدر و چگونه درآمد داشته باشد و یا چقدر و چگونه آن را هزینه کند. جزییات این موضوع با بقیه عوامل مرتبط با آن به این شرح است:
براساس تحقیقات بین المللی در کشور ما قریب ۵/۵ درصد از سرانه درآمد ناخالص ملی (GDP) به امر سلامت اختصاص می یابد که در بعضی از مدارک ملی این رقم ۶ درصد قلمداد شده است.
این عدد در هر حال از همه کشورهای مشابه ما و بسیاری از کشورهای فقیرتر کمتر است. حتی اگر میزان بودجه را در نظر نگیریم، نسبت ها گواهی می دهند که براساس مسوولیت حاکمیت در قبال سلامت مردم بودجه آن را نپرداخته ایم. بدین معنی که درآمد ناخالص ملی در کشورهای همسایه ما خیلی بیشتر از ما است، اما باز هم سهم سلامت از این درآمد نیز بیشتر است.
اگر چه قطعا بودجه از عوامل اصلی تأخیر سلامت است و از آن گریزی نیست، اما نحوه استفاده از این بودجه نیز اهمیت دارد. از مولفه های مهمی که موجبات نارضایتی مردم از بیمارستان های دولتی را فراهم می کند، سهم مردم در پرداخت هزینه ها از جیب است. به دلیل عدم رعایت قوانین و عدم اجرای مقررات مربوط به درمان و عدم توجه به موازین علمی، بسیاری از بودجه های درمان هدر می رود که این هدر رفتن هم از جیب حاکمیت است و هم از جیب مردم و هر دو با قوانین اصل مغایرت دارد. اینجا ضعف مدیریت بیش از سایر جاها چهره می نمایاند.
در بخش دولتی میزان پرداخت مردم از جیب برای تامین دارو و وسایل، قریب ۵۲ درصد است، در حالی که این رقم در بخش خصوصی ۱۵ درصد است؛ یعنی در بخش دولتی بیشتر هزینه های مربوط به درمان به وسیله حاکمیت تامین می شود، اما درباره تکنولوژی های نو (اعم از دارو و وسایل)- که گاهی غیرضرور به پنجره سلامت مردم سرک کشیده اند- پرداخت از جیب موجب نارضایتی می شود. در سال ۱۳۸۴ که قانون برنامه پنج ساله چهارم توسعه نوشته می شد، میزان پرداخت مردم از جیب حدود ۴۰ تا ۴۵ درصد هزینه های سلامت به ویژه در بیمارستان ها بود (به همین دلیل ماده ۹۰ قانون برنامه پنج ساله چهارم طراحی شد و دولت گرامی مکلف شد با بهره گیری از همه امکانات خود سهم مردم را در پایان برنامه به ۳۰ درصد برساند). این رقم متاسفانه امروز ۶۰ تا ۶۵ درصد است و در بعضی از بیماری ها مانند سرطان به ۸۰ درصد می رسد. چگونه ممکن است مردم این سهم را از جیب بپردازند و راضی هم باشند؟ لازم به ذکر است که به دلیل نبود شاخص های روشن بالینی در تشخیص و درمان بیماری ها بسیاری از این هزینه ها نه تنها غیرضروری است، بلکه گاهی مضر است.
در بخش های خصوصی مردم بدون توجه به حق خود این پول را می پردازند، اما در بخش دولتی با آگاهی پیشگیری از حق خود در پرداخت، این ناحق ها ابراز نارضایتی می کنند.
بهتر است چهره مردم را از نظر اقتصادی و رابطه آن با سلامت ترسیم کنیم تا آثار این اشکالات مدیریتی روشن شود. براساس تحقیقات انجام شده قریب دو میلیون نفر از جمعیت کشور با یک بار بستری شدن دچار وضعیت فلاکت بار می شوند و در چرخه بیماری و فقر غرق می شوند. قریب سه میلیون نفر هم در این موقعیت دچار بحران اقتصادی می شوند که جبران آن با ضربه به سایر مولفه های زندگی اجتماعی مانند آموزش، امنیت، رفاه آن هم در زمان های غیرمتعارف امکان دارد. این عامل اگر مهار نشود هم اکنون بدترین عامل نارضایتی و در آینده قوی ترین عاملی خواهد بود که سلامت را به زمین می زند. خلاصه کنم، اگر چه نارضایتی از خدمات بستری در کشور وجود دارد ولی عدم توجه به جزییات آنها می تواند توان مدیریتی برای حل آنها را تضعیف نماید.
● راهکارهایی عملی
به طور خلاصه اقدامات زیر باید صورت گیرد تا علاوه بر افزایش کیفی و کمی خدمات بستری در بخش دولتی رضایت مندی آنها بیشتر حاصل شود:
▪ افزایش توان مندی مردم در آگاهی از جزییات مدیریت سلامت و حقوق خود و مشارکت جدی آنها در حل مساله.
▪ اجرای قوانین موجود در برنامه نیم ساله چهارم توسعه در امر مدیریت در سلامت و سایر قوانین مانند قانون بیمه همگانی.
▪ سیاست گذاری متمرکز، برای پاسخگویی به سلامت مردم و اجرای غیرمتمرکز و هماهنگ میان همه بخش های دست اندرکار مانند بخش های مرتبط به وزارت بهداشت و وزارت رفاه در حالی که امروز گاهی سیاست های متمرکز در این دو وزارتخانه و اجزای مجزا در محیط به سلامت مردم ضربه جدی می زند.
▪ افزایش توان مندی نیروهای شاغل در بخش سلامت به ویژه در پاسخگویی به نیازهای علمی مردم.
▪ تهیه راهکارهای بالینی مناسب و تامین مقررات اجرای آنها.
▪ ارزشیابی مستمر رضایت مندی از مردم و انتشار جزییات آن و برنامه ریزی برای پاسخگویی به آنها.
منبع :