مستند سازی، مهمترین پارامتر اعتبار بخشی است. به عبارت ساده تر یک بیمار وقتی پایش را درون یک بیمارستان می‌گذارد باید از ابتدایی ترین اتفاق و برخورد پرسنل و رفتار نگهبانی تا نور لامپ‌ها و چراغها و گرما سرمای راهروها تا جراحی و رضایت از پزشک و پرستارش را شرح دهد...............

پرستاران بخش هم کسانی هستند که باید این شرح حال را ثبت و ضبط کنند. اینها تنها یک گوشه از مستندسازی هاست. سایر مستندات به بخشها و مدیریت و ایمنی و استراتژی‌های مدیران بیمارستان بر می‌گردد................

به این ترتیب نه تنها امکان مراقبت‌های بالینی پرستار پایین می‌آید بلکه دقت در کنترل و سالم بودن دستگاه‌های احیا، مانیتورینگ و چک و کنترل ترالی‌ها و قفسه‌های دارویی بخش‌ها هم پایین می‌آید ......................

متن کامل

فراموش شدن رضایت بیمار و کارکنان در نظام مدیریت بیمارستانی؛

اعتبار بخشی بیمارستانی اسیر کاغذبازی اداری شد

برای یک زخم ساده با شکافی کوچک یا تصادفی مهیب یا برای عیادت یک دوست که به بیمارستانی رفته باشید، فضایی دردآلود و اندوهگین شما را احاطه می‌کند؛ فضایی که گاه از شانس خوب‌تان با خوشرویی و گاه از بخت بد با ترشرویی یا اندوه مجبور به ترک آن می‌شوید. این خصلت بیمارستان‌های ماست که هرگز در آن اثری از خاطراتی که بتواند بار دیگر شما را به همان محیط بکشاند نیست. فضایی که همه را فراری می‌دهد مگر اینکه مجبور باشید برای یک زخم ساده یا تصادفی مهیب دو باره به آن برگردید؛ اما چرا؟ مگر بیمارستان‌هاي ایران تحت چه ضوابطی کار می‌کنند که خروجی آن اینقدر نخواستنی است؟

استانداردهای اعتبار بخشی بیمارستانی جدی بود

چند سالی است از دوران مدیریت و وزارت دکتر مرضیه وحید دستجردی در وزارت بهداشت دولت دوم احمدی نژاد می‌گذرد. در آن دوره در سال 1389 کتاب قرمز رنگ و سنگینی در دست مدیران و روسای بیمارستان‌ها قرار گرفت با عنوان استانداردهای اعتبار بخشی بیمارستان در ایران. در ابتدا به نظر می‌رسید که این کتابچه حاوی نکات دقیق و مهمی است که باید به مرور انجام شود و یا اگر هم انجام نشود چندان مهم نیست. مثل خیلی از کارهای دیگر که نصفه نیمه در ادارات دولتی روی میزها می‌ماند و آنقدر خاک می‌خورد تا تاریخ انجامش به سر آید؛ اما گویا این یکی اینطور از آب درنیامد و روزبه روز جدی تر و محسوس تر و عملی تر شد.

خرج‌های اعتبار بخشی خرج روی دست بیمارستان ها

داستان از آنجا شروع می‌شود که سر دراز این سنجه‌های قابل محاسبه، مثل میزان نظافت و در حد استاندارد بودن یک لندری یا رختشویخانه با میزانی که در کتاب اعتبار بخشی آمده، خرج روی دست بیمارستانهای دولتی و خصوصی گذاشت و عده‌ای در همان سالها از انجام آن سرباز زدند. اتفاقی که سالیان سال پس از انقلاب همواره رخ داده بود و کسی برای بهینه سازی آن تره هم خرد نمی‌‌کرد؛ اما با جایگیری این سیستم، رفته رفته بودجه‌های دانشگاهی و عمرانی و سایر ردیف‌های بودجه‌ای به میزان رعایت این استانداردها بستگی پیدا کرد و تازه به آنها هم درجه داده شد از یک تا سه. طبیعی بود بیمارستانی که رتبه پایین می‌گرفت باید بیشتر روی برنامه‌های اعتبار بخشی کار می‌کرد و خودش را بالا می‌آورد. همینطور به مرور زمان دیگر هیچ بیمارستانی نمی‌‌توانست از رسیدن به این استانداردها چشم پوشی کند. اعتبار بخشی همسو با اهداف وزارتخانه بهداشت و در جهت تامین نیازهای بیمارستانی و مدیران طراحی شده بود؛ اما قرار بود خواست‌های بیماران نیز در آن مورد توجه قرار گیرد.

اعتباربخشی یا رعایت حداقل استاندارد در بیمارستان‌ها

هفته گذشته آیدین آرین خصال، متخصص سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت کشور درباره طرح اعتبار بخشی بیمارستانی به رسانه‌ها گفته بود: در کشور ما به دلیل اغماض در احداث بیمارستانهای کافی در سال‌های گذشته، اکنون مجبوریم برای اصلاح آن وضعیت و رعایت حداقل‌ها در بیمارستان‌ها، استانداردهای پایه را تحت عنوان اعتباربخشی به بیمارستان‌ها تحمیل کنیم؛ در حالیکه نظام اعتباربخشی باید بر استانداردهای عالی تکیه کند اما در کشور ما استانداردهای پایه و ابتدایی نیز مشمول نظام اعتباربخشی می‌شوند. در دوره اول اعتباربخشی که حدود سال 91 اجرا شد، بیشتر بر جنبه ساختاری و منابع بیمارستان تاکید می‌شد و در آن دوره توجه ارزیاب‌ها به مسائل ساختاری بیمارستان‌ها بود و به سند فیزیکی که همان اسناد و کتابچه‌های تهیه شده بود، اکتفا می‌شد. حال شاهد توجه به فرآیندهای بیمارستانی هستیم که گرچه هنوز هم از نظر تربیت ارزیاب و زمان کاستی‌هایی دارد، اما نسبت به دوره قبلی بهبود یافته است.

ارزان شدن اعتبار بخشی با سختگیری در زیر ساخت ها

این عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران با ارائه راه حل‌هایی برای این مشکل، توجه به ساخت و تاسیس بیمارستان‌ها را مهمترین اقدام در جهت کاهش بار مالی آنها می‌داند. به اعتقاد این کارشناس، دفاتر صدور پروانه باید سختگیری بیشتری در ارائه مجوز تاسیس بیمارستان‌ها نشان دهند و قبل از بهره‌برداری از بیمارستان از برآورده شدن الزامات ساختاری آن مانند نیروی انسانی، فضا و تجهیزات و تاسیسات نظیر سیستم امحای زباله، فاضلاب داخل محوطه و غیره اطمینان حاصل کنند. با این راهکار اعتباربخشی فقط برای کیفیت در سطح عالی آن انجام می‌شود. آرین خصال معتقد است در این صورت می‌توانیم اعتباربخشی را به امری اختیاری برای بیمارستان‌ها تبدیل کنیم که این امر کاهش هزینه‌های اجرایی اعتباربخشی را برای ما به ارمغان می‌آورد.

رضایت بیماران و پرستاران در اعتبار بخشی دیده نشد

زهرا مولوی، کارشناس ارشد پرستاری، با سابقه 25 سال خدمت در تمام بخشهای ویژه که در حال حاضر سر پرستاری یکی از بیمارستان خصوصی تهران است، در مورد فایده و ضرر یا به عبارتی فرصت یا تهدید بودن اعتبار بخشی می‌گوید: حدود سه سال است که اعتبار بخشی در بیمارستان ما اجرا می‌شود. بارها از اجرای آن سرپیچی کردیم. در یک جمع بندی کلی باید بگویم هم پرستارها ناراضی هستند هم بیماران. این پرستار در توضیح این وضعیت می‌گوید: پرستار بخش، بیمارش را در روزی که به بخش وارد می‌شود و در روزی که از بخش خارج می‌شود نمی‌‌بیند زیرا دائما سرش پایین بوده و مشغول تیک زنی است. آنقدر که برگه برای چک کردن هر وضعیتی باید سیاه شود. این وضعیت چنان فرسایشی است که یک پرستار حتی وقتی برای دیدن و چک کردن وسایل داخل بخش هم ندارد. چه برسد به توش و توانی برای اداره خانه و خانواده!

شمشیر دولبه مستند سازی در قانون

مستند سازی، مهمترین پارامتر اعتبار بخشی است. به عبارت ساده تر یک بیمار وقتی پایش را درون یک بیمارستان می‌گذارد باید از ابتدایی ترین اتفاق و برخورد پرسنل و رفتار نگهبانی تا نور لامپ‌ها و چراغها و گرما سرمای راهروها تا جراحی و رضایت از پزشک و پرستارش را شرح دهد. پرستاران بخش هم کسانی هستند که باید این شرح حال را ثبت و ضبط کنند. اینها تنها یک گوشه از مستندسازی هاست. سایر مستندات به بخشها و مدیریت و ایمنی و استراتژی‌های مدیران بیمارستان بر می‌گردد. بنا به گفته مولوی، پرستار باسابقه بیمارستان، به این ترتیب نه تنها امکان مراقبت‌های بالینی پرستار پایین می‌آید بلکه دقت در کنترل و سالم بودن دستگاه‌های احیا، مانیتورینگ و چک و کنترل ترالی‌ها و قفسه‌های دارویی بخش‌ها هم پایین می‌آید.

فرسایش جسمی پرستاران با اجرای اعتباربخشی

هر پرستاری در بخش خود، وظایفی تعریف شده دارد. یک پرستار باید داروها را چک کند و دستورات دارویی را به دقت در کارتکس نوشته تا سایر همکاران بتوانند آن دستورات را اجرا کنند و پزشک بتواند در ویزیت بیمار دستور قبلی را پیگیری کرده و دستورات بعدی را صادر کند. این دقت و توجه برعهده پرستاری است که وظیفه کنترل دارویی را در آن شیفت برعهده دارد. اما بنا به گفته مولوی و بر مبنای تیک زدن‌های مستندسازی اعتبار بخشی، پرستاران باید پوشش تمام داروها را هم چک کنند که به گفته او وظیفه آنها نیست. بلکه وظیفه شرکت‌های داروسازی است. یکی از این بندهای دست و پاگیر، چک کردن نوار زرد رنگ آمپولهای خاص است که آیا این نوار وجود دارد یا خیر؟ در صورت نبودن نوار، پرستار باید بنشیند و نوار دور آمپولها ببندد! این قبیل کارها در اعتبار بخشی بقدری وقت گیر است که تنها فرسایش عصبی و جسمی برای پرستاران به بار می‌آورد.

آموزش اعتبار بخشی باید در دانشگاه‌ها باشد

پرستاران با اعتبار بخشی در دانشگاه آشنا نشده اند. اگر تمام این نظام بندی‌ها در دانشگاه‌ها به دانشجویان پرستاری آموزش داده شود، بجای اینکه آنها در شیفت کاری‌شان به فراگیری و آموختن تک تک دستورالعمل‌ها مشغول شده و بخش اعظمی از زمان کاری‌شان را از دست بدهند، می‌توانند این زمان را صرف مراقبت از بیماران‌شان کنند. بنا به گفته مولوی، دانشجویان پرستاری باید این مراحل را طی دوران تحصیلی‌شان آموخته باشند؛ اما الان هر پرستاری که وارد بیمارستان می‌شود باید از صفر آموزش داده شود و با توجه به اینکه دستورالعمل‌ها مثنوی هفتاد من کاغذ است چند ماه طول می‌کشد تا او به چم و خم کار مسلط شود. مصرف کاغذ به حدی در بیمارستانها بالا رفته که از فرط کاغذبازی دست و پای خود را گم می‌کنیم.

فرار پرستاران به خارج

حرف آخر اینکه در حال حاضر خستگی و فرسودگی برای سیستم پرستاری راهی به جز فرار بسوی کشورهای نیازمند و متقاضی پرستاری نمی‌‌گذارد. این را مولوی می‌گوید: هر ماه شاهد کم شدن و استعفای یکی دو نفر از تیم پرستاری‌مان هستیم. این اتفاقی است که در تمام بیمارستان‌های کشور می‌افتد. چرا که ما نه تنها از نیروهای داخلی‌مان حمایت‌های لازم اقتصادی را به عمل نمی‌‌آوریم بلکه آنها را بیش از حد فرسوده و خسته هم می‌کنیم. اگر به این کاغذبازی‌ها توجه نشود، ممکن است روز به روز از میزان رضایت‌ها چه از طرف بیماران چه از طرف پرستاران کاسته شود. اعتبار بخشی در عین مفید بودن مشکلات بسیاری به بار آورده. سیستم کیفی بیمارستانی نیازمند بازنگری‌های جدی است.

----------------------

پایان