گزارشی از نگاه مخالفان و موافقان طرح واگذاری مراکز درمانی به بخش غیردولتی
خصوصی سازی مشکلاتِ نظام سلامت را حل میکند؟
چندی پیش وزیر بهداشت در آستانه روز پزشک در گفت‌و‌گو با رسانه‌ها عنوان کرد: «ازنظروزارت‌بهداشت، لازم نیست دولت بیمارستان بسازد و دومین دستگاه دولتی پرجمعیت کشور باشد. برای رفع مشکلات نظام سلامت نیاز به یک جراحی بزرگ داریم، باید این تصمیم را بگیریم که دولت تصدیگری را در این حوزه به بخش خصوصی واگذارکند و مشابه بخش‌های دیگر از بخش خصوصی خرید خدمت کند. تنها در این‌صورت است که نظام سلامت کارآمد می‌شود.»
او این پیشنهاد را هم می‌دهد که ورود بخش خصوصی در حوزه بهداشت و درمان منجر به اعطای تسهیلات و مشوق‌هایی از سوی دولت شود؛ مثلاً اینکه دولت زمین و ساختمان به سرمایه‌گذار بدهد، معافیت‌های مالیاتی برای سرمایه‌گذار در نظر بگیرد و افزون بر این در مورد تعرفه‌های خدمات هم تجدید نظرکند تا یک سرمایه‌گذار به این نتیجه برسد که اگر بیاید و بیمارستان زنجیره‌ای درکشور راه بیندازد یا خانه بهداشت را مدیریت کند می‌تواند سود ببرد و فعالیت اقتصادی موفق داشته باشد.
خصوصی‌سازی بیمارستانهای تازه تأسیس و آنهایی که هنوز آماده بهره‌برداری نشده‌اند تازه‌ترین رویکرد وزارت بهداشت برای ایجاد تغییر در تخت‌های بیمارستانی است. در همین زمینه معاون درمان وزیر بهداشت هم گفته: «این وزارتخانه به این نتیجه رسیده که با رویکرد فعلی و با بودجه دولتی هیچ‌وقت نخواهد توانست نسبت تعداد بیماران و تخت‌های بیمارستانی را به سطح استاندارد برساند و این مشکل بدون مشارکت بخش غیردولتی قابل رفع نیست.»
نسخه درمان کمبود 70هزار تخت بیمارستانی توسط بخش غیردولتی در هر دوره از سوی مسئولان وقت مطرح می‌شد و هربار با مخالفت نمایندگان مجلس و برخی از کارشناسان و صاحبنظران روبه‌رو می‌شد.
مخالفان برون سپاری مراکز درمانی به بخش خصوصی و نظارت دولت بر آن عنوان می‌کنند که سیستم بهداشت و سلامت، سیستمی چند بخشی شامل بخش‌های گوناگونی نظیر بیمه، صنایع غذایی، داروسازی، آب و فاضلاب و سایر بخش‌های دیگر است که یا به طور مستقیم تحت مدیریت این وزارتخانه هستند یا اینکه از سوی وزارتخانه‌های دیگر مدیریت می‌شوند و خصوصی‌سازی در بخش سلامت می‌تواند خللی در فعالیت هر بخش ایجاد کند و از سویی بار مالی زیادی برای مردم به همراه داشته باشد.
باید اشاره کنیم که موضوع مهم سلامت در دنیا به 2 صورت مدیریت می‌شود. سیستم کاملاً دولتی و سیستم کاملاً خصوصی. به عنوان مثال در کشور انگلیس مردم جزو سیستم سلامت بریتانیا قرار گرفته‌اند که کاملاً دولتی است و بیمار از همان ابتدای مراجعه به مراکز درمانی تا پایان درمان به طور رایگان درمان می‌شود و هیچ دغدغه‌ای ندارد. اما سیستم بعدی که در کشور امریکا پیاده می‌شود کاملاً متفاوت با انگلستان است. مردم برای استفاده از امکانات بخش سلامت یا باید بیمه داشته باشند که برای عضویت در آن پول زیادی به بخش خصوصی پرداخت می‌کنند و از امتیازات عالی بیمه‌ها استفاده می‌کنند یا اینکه به طور آزاد به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند و همه هزینه‌ها را از جیب می‌پردازند. البته باید گفت که در این کشور شرکت‌های بیمه با توجه به نرخ بالایی که از مشتریان خود می‌گیرند به بهترین نحو عمل می‌کنند و همه مخارج بیماران را تقبل کرده و در پرداخت هزینه‌ها به بخش درمان کوتاهی نمی‌کنند هر چند که نظام سلامت در امریکا بشدت مورد انتقاد مردم است.
در تمام کشورهای اروپایی بیش از 85 درصد بخش بهداشت و درمان در اختیار دولت است و در این میان اما نظام درمانی سوئیس، هلند و نروژ نظر همه را به خود جلب کرده است. در این کشورها بخش درمان کاملاً دولتی است و مردم در صورت بیمه نبودن، باید جریمه پرداخت کنند و دولت با ارائه راه حلی بینابینی (نه خصوصی و نه دولتی) با معاف کردن کارفرمایان از پرداخت حق بیمه، بیمارستانها و کارگزاران شرکت‌های خصوصی بیمه را عهده‌دار این امر کرده است. همه مردم نروژ توسط طرح ملی بیمه تحت پوشش بیمه قرار دارند. منابع مالی طرح بیمه ملی از درآمد‌های مالیات عمومی تأمین می‌شود. نظام سلامت تک پرداخت‌کننده جهانی نروژ، شناخته شده است؛ این کشور در مقایسه با کشورهایی مانند فرانسه، ایتالیا، اسپانیا و ژاپن دارای سیستم مرکزی است و همه شهروندان و ساکنان آن 100درصد تحت پوشش بیمه هستند. دولت 45 درصد از درآمد تولید ناخالص داخلی را صرف هزینه‌های سلامت و سرمایه‌گذاری در این بخش میکند. خدمات بهداشت عمومی در کشورهای اسکاندیناوی (سوئد، فنلاند، اتریش، نروژ، ایسلند، دانمارک) توسط مالیات تأمین می‌شود و خدمات درمانی در این کشورها طوری طراحی شده که بدون در نظر گرفتن موقعیت اجتماعی و اقتصادی و به یکسان در دسترس همه شهروندان قرار می‌گیرد. سیستم مراقبت‌های بهداشتی و درمانی یک سیستم دولایه سازمان یافته است و این مسئولیت بین شهرداری و دولت تقسیم می‌شود. شهرداری‌ها مسئول تمام خدمات بهداشتی اولیه هستند. ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها و تشخیص و درمان و توانبخشی از وظایف شهرداری است و دولت مسئول ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در حوزه تخصصی از جمله بیمارستانهای جسمی و روانی است. در واقع دولت خدمات درمانی تخصصی را در مراکزی که به طور کامل در تملک دولت هستند، ارائه می‌دهد البته دولت از ابزار بخش خصوصی برای رفاه شهروندان نیز استفاده میکند. در عین حال بیماران می‌توانند در این کشورها بیمارستان محل درمان‌شان را به طور آزاد انتخاب کنند. در یک مفهوم جهانی، سیستم بهداشت و درمان کشورهای اسکاندیناوی جزو سیستم‌های سلامت بسیار خوب در دنیا است.
با این تفاسیر اگر سیستم ارائه خدمات بهداشت و درمان را با خدماتی که در کشور خودمان مقایسه کنیم حرفی برای گفتن نداریم، چرا که ما یکی از کشورهای پرهزینه در خدمات بهداشتی و اجتماعی هستیم و یک چهارم از بودجه ملی در کشور ما از سلامت سر بیرون می‌آورد. بودجه بیمارستانهای ما در طول ۷ سال گذشته دو برابر شده است. گذشته از کمبودهایی که در بخش سلامت داریم بیمه‌های ما هم گاهی به تعهدات‌شان عمل نمی‌کنند و حتی بدهی‌های خود به مراکز درمانی و حتی داروخانه را با تأخیر طولانی مدت پرداخت می‌کنند و حال اینکه برای برون سپاری بخش سلامت باید همه بخش‌هایی که به نوعی با سلامت و بهداشت مردم سر و کار دارند با هم هماهنگ باشند.
به گفته برخی کارشناسان باید گفت زمانی می‌توانیم در بخش سلامت خصوصی‌سازی کنیم که جایگزین‌های مناسبی برای خدمات عمومی در نظر بگیریم و در اینجاست که نقش بیمه‌ها پررنگ‌تر از پیش می‌شود و بیمه‌ها می‌توانند تعادلی بین ارائه خدمات بی‌نقص و پرداخت هزینه از جیب مردم برقرار کنند به شرطی که خصوصی‌سازی با موفقیت در بخش‌های دیگر اجرا شود و بیمه‌ها نیز به تعهدات خود عمل کنند. البته وجود 184 طرح عمرانی در بخش سلامت با پیشرفت زیر 50 درصد، 134 طرح زیر 25 درصد و 104 طرح با پیشرفت بالای 50 درصد که کلنگ‌شان از سال‌های پیش و حتی دولت قبل زده شده است نشان از کمبود بودجه برای به پایان رساندن آنها دارد. قرار است 256 بیمارستان جدید با ظرفیت 40 هزار تخت تا چندی دیگر به ظرفیت بیمارستانهای کشور اضافه شود ولی نیاز به بودجه‌ای حداقل 6 هزار میلیارد تومانی دارد که وزیر بهداشت از سرمایه‌گذاران بخش خصوصی برای تکمیل این طرح‌ها دعوت به همکاری کرده است. اما آیا آنچه به عنوان برون سپاری بخش درمان از سوی وزیر بهداشت اعلام شده به معنای واگذاری مالکیت بیمارستانها و تخت‌های بیمارستانی به بخش خصوصی است یا اینکه دولت می‌خواهد تنها اداره درمان را به سرمایه‌گذار واگذار کند؟ در هر حال با توجه به اینکه پررنگ شدن فعالیت بخش خصوصی، بر اساس اصل 44 قانون اساسی در هر حوزه‌ای ضروری است، اما این موضوع در حوزه سلامت مخالفان و موافقانی هم دارد. برای روشن شدن این موضوع با صاحبنظران حوزه سلامت به گفت‌و‌گو نشستیم:
مشارکت بخش خصوصی گریز ناپذیر است
دکتر علی ماهر/معاون امور فنی و برنامه‌ریزی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
طرح تحول سلامت فشار کاری بیمارستان های دولتی را افزایش داده و ضریب اشغال تخت آنها را بالا برده است.
وزیر بهداشت تأکید دارد برای داشتن نظام سلامت کارآمد باید دولت تصدی گری را در حوزه سلامت به بخش خصوصی واگذار کند و برای رسیدن به این هدف باید همه دستگاه ها به اجماع برسند. درواقع طرح تحول سلامت مقدمه و بهانه ای برای آوردن پای کار مردم به نظام سلامت است.
مسئولان وزارت بهداشت طرح تحول را مقدمه ای برای افزایش مشارکت مردم در مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی می دانند و تا زمانی که این مشارکت شکل نگیرد نمی توانیم شاهد تحولی بنیادین و ماندگار در نظام سلامت باشیم.
اولاً منظور وزارت بهداشت از کاهش تصدیگری یا واگذاری درمان به بخش خصوصی این نیست که قصد دارد بخش‌های درمانی فعلی را واگذار کند اما اینکه کدام بخش از درمان برون سپاری می‌شود طبیعتاً فقط تصدیگری را واگذار خواهیم کرد و حاکمیت بخش سلامت و تولیت آن مانند بیشتر کشورهای دنیا در اختیار دولت خواهد ماند. زیرا به هیچ عنوان قبول نداریم که تولیت بخش سلامت را برون سپاری کنیم که البته دلیل قانونی هم دارد و در برنامه سوم، چهارم و پنجم توسعه کاملاً به آن تصریح شده است.
علاوه بر آن مشکل تأمین منابع مالی نیز در این باره مطرح است. در حال حاضر 86هزار تخت دولتی و در مجموع کمتر از 120هزار تخت در مراکز درمان کل کشور وجود دارد اگر بخواهیم در بخش تخت‌های بیمارستانی به حداقل میزان آن در دنیا برسیم به 100هزار تخت جدید نیاز داریم.
واقعیت این است که با هزینه‌های امروزی رسیدن به حداقل‌ها و تأمین حداقل 100هزار تخت به چند 10هزار میلیارد تومان پول نیاز است که تأمین منابع مالی آن از سوی دولت امکانپذیرنیست اما فراهم ساختن منابع مالی برای ایجاد صد هزار تخت بیمارستانی توسط بخش غیردولتی یعنی نهادهای عمومی، سرمایه‌گذاری خارجی و بخش خصوصی در کوتاه مدت امکانپذیر است. نکته بعدی که تصدیگری بخش خصوصی و غیردولتی را برای ما منطقی میکند، بحث‌های مدیریتی و بهره‌وری است.
عموماً بخش غیردولتی بهره ورتر از بخش دولتی امور را مدیریت میکند علاوه بر این‌ها کمبود نیروی انسانی متخصص در بخش دولتی و مشکلاتی که دولت در جذب نیروی انسانی دارد مزید بر علت شده است. بنابراین با این دلایل طبیعتاً حرکت به سوی کاهش تصدیگری و واگذاری طرح‌های جدید به بخش غیردولتی منطقی است. ممکن است این سؤال پیش آید که آیا تصدیگری درمان توسط بخش غیردولتی منجربه افزایش هزینه‌ها نخواهد شد و بیماران با همان تعرفه دولتی خدمات را در این بخش‌ها دریافت می‌کنند؟ باید گفت که اولاً وزارت بهداشت برای پیشبرد این هدف یک واحد مشارکتی با بخش غیردولتی ایجاد کرده و بدون کار مطالعاتی حرف از واگذاری نمی‌زند. در حال حاضر برون سپاری بخش درمان توسط کارشناسان بررسی می‌شود و بعد از آنکه بسته‌های خدمتی تعریف شد این بسته‌ها در اختیار بخش غیردولتی قرار می‌گیرد و سپس خرید خدمت راهبردی از بخش غیردولتی انجام می‌شود به عبارتی وزارت بهداشت متعهد می‌شود خدمات را به قیمت توافق شده خریداری کند و این خدمات را با تعرفه دولتی در اختیار بیمه‌ها و مردم قرار می‌دهد یعنی نباید هیچ گونه بار مالی به مردم منتقل شود ضمن آنکه دولت نیز چنین اجازه‌ای نمی‌دهد بار مالی جدیدی به دوش مردم انتقال پیدا کند چون تعهد دولت و تدبیر عمومی این است که میزان پرداخت مردم از جیب را به حداقل برساند.
مسأله بعدی که در این رابطه مطرح می‌شود این است که آیا بخش غیردولتی به خاطر مسأله سوددهی از تصدیگری درمان در شهرهای کم‌برخوردار و استان‌های مرزی استقبال خواهد کرد یا نه؟طبیعتاً در مناطق محروم حاکمیت، مسئول ایجاد زیرساخت‌های سلامت است و چنانچه در جایی برای ارائه خدمت داوطلبی نداشته باشیم اصراری بر اینکه خدمت را واگذار کنیم، نخواهیم داشت.
دولت سعی میکند از مراکز درمانی تازه تأسیس خرید خدمت تضمینی داشته باشد و با قیمت توافق شده خدمات را در اختیار بیماران قرار دهد. از این جهت معتقدیم محل ارائه خدمات درمان نباید برای بخش غیردولتی تفاوتی داشته باشد کما اینکه هر جا داوطلبی وجود داشته باشد و با سنجش‌های کیفی و شاخص‌های کیفی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منطبق باشد، تصدیگری درمان را واگذار خواهد کرد.
البته باید یادآوری کنیم که تعرفه‌گذاری خدمات ارائه شده در این واحد‌ها منوط به مصوبه شورای عالی بیمه است. اگر شورای عالی بیمه تعرفه‌های واحد‌های درمانی جدید را مصوب نکند امکان اجرای برون سپاری درمان تقریباً وجود ندارد. البته کشورهایی مانند ترکیه که نظام درمان‌شان شبیه به نظام درمان کشور ما است بهترین مصداق برای برون سپاری بخش درمان هستند.
در امریکای جنوبی و کشورهای آسیای جنوب شرقی نیز این کار به کرات انجام شده و بازخورد خوبی هم داشته است ضمن آنکه قرار نیست تولیت درمان به کسی واگذار شود. چارچوب‌های واگذاری فرابخشی بوده و حتی تعرفه‌شان تضمین شده است و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در همان چارچوب این کار را انجام می‌دهد.
واگذاری درمان به بخش خصوصی پذیرفتنی نیست
دکتر محمد رضا واعظ مهدوی/معاون توسعه علمی و فرهنگی سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت
برون سپاری بخش درمان از چند منظر قابل تحلیل و بحث است. به طور کلی امروزه هزینه‌های بهداشتی و درمانی در ادبیات جهانی جزو کالاهای عمومی تلقی می‌شوند و تأمین این حیطه کالاها جزو وظایف دولت‌ها است و دولت نمی‌تواند نسبت به بهره‌مندی و عدم بهره‌مندی گروه یا بخشی از جامعه از این هدف‌ها بی‌تفاوت باشد. علاوه بر این امروزه مهم‌ترین چالشی که در سطح جهانی در بخش بهداشت و درمان مطرح است چالش عدالت در سلامت است به این معنا که بازده و برون داد سلامت برای گروه‌های مختلف اجتماعی نباید متفاوت باشد و نظام‌های جهانی نیز سعی را بر این مبذول داشته‌اند که دسترسی به خدمات سلامت یکسان در جامعه تحقق پیدا کند.
در سیاست کلی برنامه پنجم و همچنین در مواد قانون برنامه چهارم و در سیاست‌های برنامه ششم این موضوع توسط رهبر معظم انقلاب تأکید و تفهیم شده که سهم پرداختی مردم از جیب نباید از 30 درصد بیشتر شود. با این اوصاف این سؤال مطرح می‌شود که آیا واگذاری درمان به بخش خصوصی به معنای این است که هزینه‌های حاصل شده از تولید خدمات درمانی در بخش خصوصی را مردم باید از جیب‌شان بدهند یا اینکه بخش خصوصی در تولید خدمات درمانی مشارکت میکند و هزینه‌هایش را دولت می‌پردازد؟ اگر بند اول مورد نظر است که این اصل با قانون اساسی و سیاست‌های کلی رهبر معظم انقلاب در مورد کاهش پرداختی مردم از جیب مغایر است در همین شرایط موجود سهم پرداختی مردم از هزینه‌های بهداشتی و درمانی یکی از بیشترین سهم‌ها در جهان است. محاسبات، میزان پرداختی مردم از جیب را بالای 60درصد نشان می‌دهد و گاهی نیز برآوردهای هزینه‌های بهداشتی و درمانی که توسط مردم پرداخت می‌شود به 70درصد نیز می‌رسد. این موضوع با‌وجود نتایج حاصل شده از طرح تحول سلامت است که اثرات خوبی را در حمایت از مردم در برابر هزینه‌های درمان داشته اما در جمع تغییری نکرده است. بنابراین اینکه خدمات درمانی به بخش خصوصی واگذار شود و هزینه‌ها را مردم بپردازند امر نامطلوب و منسوخی است و در هیچ یک از کشورهای پیشرفته دنیا این اتفاق نیفتاده است.
چنانچه‌بند اول مقصود است که با این چالش‌ها مواجه است اما چنانچه شکل دوم مورد نظر است به این معنا که دولت پول بدهد و از بخش خصوصی خرید خدمت کند در این حالت باید ببینیم کدام نوع تولید خدمت ارزان‌تر و بهتر تمام می‌شود. به نظر می‌آید این قبیل صحبت‌ها عمدتاً در برابر انتقاداتی مطرح می‌شود که به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وارد می‌کنند مثلاً اینکه وزارت بهداشت برنامه‌ای برای بخش خصوصی ندارد یا در وزارت بهداشت طراحی جامعی برای اینکه جایگاه بخش دولتی و بخش خصوصی در نظام ارائه خدمات مشخص شود و اقدامات در چارچوب این مجموعه‌ها شکل بگیرد، سازمان پیدا نکرده است. این قبیل مباحث به عنوان عکس‌العملی در مقابل این نوع انتقادات مطرح می‌شود و به نظر می‌رسد عمدتاً از یک زیر بنای کارشناسی شده قوی برخوردار نیست. تصور و تلقی من این است که عملکرد دستگاه‌های اجرایی باید در راستای مفاد برنامه پنجم توسعه در زمینه‌های بهداشت و درمان که بسیار غنی و کارشناسانه تهیه شده است، شکل بگیرد. پیشنهاد من این است که همان‌طور که در برنامه پنجم توسعه تفهیم شده وزارت بهداشت سامانه نظام خدمات سلامت را تدوین کند و در این سامانه مشخص کند که جایگاه بخش خصوصی و کارکرد بخش خصوصی در کجا‌ها و تا کجا‌ها است و وضعیت تأمین منابع مالی برای انجام خدمات بخش خصوصی به چه شکلی باید باشد و چنین سامانه‌ای مشخص کند که میزان پرداختی مردم از جیب و همچنین هزینه‌های کمرشکن بهداشتی و درمانی به چه سرنوشتی دچار می‌شود و چه چارچوبی را پیدا میکند.
این سامانه باید تنظیم شود و به تصویب سازمان مدیریت برنامه‌ریزی و دولت برسد و این برنامه محور نهادهای سیاستگذار قرار گیرد. اگر بخش خصوصی به شکل قانونمند و منضبط فعال شود و هزینه‌های مربوطه‌اش هم توسط دولت تأمین شود این طرح تا حدودی می‌تواند قابل قبول باشد اما در شرایط فعلی ما شاهد این هستیم که اعتبارات بهداشت و درمان در وزارت بهداشت چرخ می‌خورد و مبنا قرار می‌گیرد در حالی که هزینه‌ها به بیمه‌ها وارد شده و این موضوع باعث شده که بیمه‌ها با بدهی‌های بسیار زیادی مواجه شوند. در یک ساله اخیرعملاً ما شاهد این هستیم که هزینه‌های بیماران بیش از 80درصد توسط بیمه‌ها و 10درصد توسط طرح تحول پرداخت می‌شود. لازمه این کار این است که 10درصد از اعتبارات مربوط به طرح تحول که از هزینه یارانه‌ها و افزایش هزینه حامل‌های انرژی به وزارت بهداشت انتقال پیدا میکند باید به بیمه‌ها منتقل شود در صورتی که وزارت بهداشت این را بپذیرد و خرید خدمت توسط بیمه‌ها و با مکانیزم‌های غیردولتی مبنای عمل قرار گیرد تا حدودی روند قابل قبولی را شکل می‌دهد. مشروط بر اینکه به مردم فشار وارد نشده و منجربه افزایش پرداختی از جیب نشود و پرداخت‌های غیرقانونی و دریافت‌های غیرقانونی در بخش خصوصی صورت نگیرد. در حقیقت برون سپاری درمان یک نوع مشارکت بخش خصوصی در تولید خدمات نه در تأمین منابع خدمات، باشد. خصوصی‌سازی یک ابزار برای مدیریت است. یک هدف نیست یعنی خصوصی‌سازی نه ارزش است و نه هدف بلکه یک ابزار ارائه خدمات بهتر به مردم است. باید ببینیم که ارائه خدمات با چه ابزاری بهتر قابل انجام است.
این ابزار باید در عرصه عمل ذکر شود و ساز و کارهای نظارتی و کنترلی برای آن پیش‌بینی و عملیاتی شود. بنابراین این ابزارها به خودی خود مقدس هستند و منفور نیستند. اگر وزارت بهداشت براساس ساز و کار نظارتی درست عمل کند و ساز و کار تصمیم‌گیری را به نحوی شکل دهد که در حقیقت مبتنی بر مبنای عادلانه باشد می‌تواند ابزار کارآمدی باشد؛ اما اگر بعضی از سرمایه‌گذاران این بخش مقرب‌تر باشند و به عبارتی برون سپاری حالت انتخاب گری داشته باشد طبیعی است عرصه به نیروهایی که دنبال پست و مقام هستند، انحصار پیدا میکند . در چنین حالتی همان سیاست رانت ایجاد خواهد شد اما اگر بخش خصوصی را دعوت کنیم و به آنها اطمینان دهیم تا نسبت به آینده انگیزه پیدا کنند و بدانند که با تلاش، صداقت و درستی بهره‌وری حاصل خواهد شد دعوت از سرمایه گذاران برای تصدیگری مراکز درمانی جدید و بیمارستانهای زنجیره‌ای مؤثر خواهد بود.
برون سپاری، دسترسی به خدمات را محدود میکند
دکتر شهرام توفیقی/متخصص مدیریت خدمات بهداشت و درمان و استاد اقتصاد سلامت
دعوت از سرمایه‌گذاران بخش غیردولتی برای تصدیگری طرح‌های ناتمام در بخش سلامت یکی از موضوعات قابل بحث بین مکاتب مختلف حوزه سلامت بوده است. مکاتب اقتصادی نیز تأکید دارند که برای رشد و توسعه ملی باید تا جایی که می‌توانیم از خصوصی‌سازی استفاده کنیم، همه بار را به دوش ظرفیت‌های دولتی نیندازیم؛ حتی این مکاتب در مورد کسب و کار جامعه و ارائه خدمت تولید کالا یک اصلی دارند که در آن اصالت با جامعه و مردم است مگر در مواردی که به رفاه و امنیت جامعه بخواهد خدشه و آسیبی وارد شود که در آن باید حاکمیت و دولت وارد شود. در بخش سلامت هم می‌توان این اصل را به کار برد ولی با همان قید. در واقع ارائه خدمات مراقبت از سلامت را چه در حوزه بهداشت و پیشگیری و چه در حوزه درمان، بازتوانی و توانبخشی می‌توان به مردم واگذار کرد و اصالت با مردم است اما در جایی دولت نباید اجازه دهد مردم وارد مقولات ایمنی، امنیت و رفاه شوند.
دو شرط اصلی از مقوله‌های رفاه و امنیت جامعه هستند: یکی آنکه باید در تعداد مراکز بهداشتی و درمانی خصوصی و مراکز بهداشتی و درمانی خیریه، دولتی و غیرانتفاعی در جامعه تعادل وجود داشته باشد تا دسترسی مردم با نیازها و درآمد‌های متفاوت محدود نشود. از سویی دیگر باید اطمینان پیدا کنیم که این تعادل باعث محدودیت در دسترسی و کاهش کیفیت و خدمت نمی‌شود.
بنابراین با این دو شرط می‌توانیم تصور کنیم که بخش خصوصی وارد خدمات درمانی شود اما بحث دیگری که هست، وزارت بهداشت تأکید زیادی در افزایش تعداد تخت دارد. پرداختن به این موضوع شاید در شرایط فعلی مناسب نباشد هر چند انکار نمی‌کنیم که تعداد تخت بستری نسبت به جمعیت استان‌ها و مناطق مختلف به اندازه کافی نیست. در برخی از مناطق برخوردار تعداد تخت نسبت به جمعیت به اندازه مطلوب است اما بعضی استان‌ها بشدت دچار کمبود تخت هستند مثلاً در یک استان به ازای هر هزار نفر 6 تخت و در استانی دیگر به ازای هر هزار نفر 1/2 تخت وجود دارد که این فاصله زیادی است.
جالب است استانی که به ازای هر هزار نفر 6 تخت دارد برنامه توسعه‌ای تا 10تخت به ازای هر هزار نفر هم دارد اما در استان‌های محروم و کم‌برخوردار به دلیل اینکه سرمایه‌گذاری خصوصی رشد نکرده و دولت نیز نمی‌تواند بیش از حد سرمایه‌گذاری کند اینکه تعداد تخت بستری به ازای هر هزار نفر به عدد 3یا 4 برسد، هنوز در سایه ابهام است. با این حال افزایش تعداد تخت باید متناسب با وضعیت جمعیت و بیماردهی منطقه رشد کند و در لایه‌های سطح‌بندی شده تناسب برقرار شود. به عبارتی، اگر قرار است تعداد تخت در کل کشور افزایش پیدا کند اولویت با مناطق و شهرستان‌هایی است که تعداد تخت پایین دارند اما آیا بخش خصوصی در مناطق محروم و کم برخوردار سرمایه گذاری میکند؟ تجربه نشان داده این‌گونه نیست. چون بخش خصوصی هزینه فرصت را بررسی میکند و در جایی سرمایه‌گذاری میکند که جمعیت بیشتری وجود داشته باشد و بتواند درآمد بیشتری کسب کند.
بنابراین سیاست خصوصی‌سازی به نفع مناطق محروم نیست و به نفع مناطق برخوردار است و دوباره این فاصله را تشدید میکند و دسترسی در مناطق محروم را کمتر و کمتر میکند. لذا در این مناطق دولت خودش باید وارد شود و از تعداد تخت‌های دولتی در مناطق برخوردار کم کرده و در مناطق غیر برخوردار ایجاد کند. تصمیم‌گیری در مورد اینکه تعداد تخت افزایش پیدا کند با‌وجود اینکه در کلیات موضوع خوبی است اما اگر هوشمندانه و دقیق اتفاق نیفتد بسیار مخاطره‌آمیز است.
همان‌طور که در اسناد و گزارش‌ها خواندم بحث این است که تا جایی که امکان دارد دولت و وزارت بهداشت قصد دارند تا اوایل برنامه ششم توسعه تعداد تخت‌ها را که رقم زیادی هم است، افزایش دهند. برخی از این گزارش‌ها حتی رسمی نیست و ممکن است خیلی هم صحت نداشته باشد اما در گزارشی که من خوانده‌ام افزایش تعداد تخت در مناطق برخوردار مطرح است. به عبارتی وزارت بهداشت در کنار تخت‌های دولتی موجود قصد دارد تخت‌های خصوصی یا دولتی دیگری را هم اضافه کند. پس واگذاری مراکز درمانی دولتی فعلی مطرح نیست.
خصوصی‌سازی در حوزه سلامت اشکال مختلف دارد. واگذاری مدیریت، واگذاری کامل و فروش بیمارستان با تمام تجهیزات و خدمات و خصوصی‌سازی که در آن مالکیت و مدیریت دولتی است و دولت فقط بخش‌ها را واگذار میکند. تاکنون هیچ قاعده حقوقی آزمون شده‌ای در ایران نیست که کل بیمارستان دولتی را به بخش خصوصی واگذار کنند. به نظر می‌رسد آنچه حوزه وزارت بهداشت و وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دنبال آن هستند و مشاوران اقتصادی دکتر هاشمی مطرح کردند، قصد دارند سرمایه خصوصی را به سرمایه دولتی اضافه کنند. اصل این طرح خوب است اما به نظر می‌رسد هنوز تجربه موفقی در زمینه شیوه اجرای آن وجود ندارد. در مجموع اگر اضافه شدن تخت را علاوه بر تخت‌های فعلی لحاظ کنیم و بی‌محابا عمل کنیم به افزایش فاصله بین منطقه برخوردار و منطقه نابرخوردار کمک می‌کنیم. اگر هم داوطلبی بخش خصوصی را در منطقه نابرخوردار تحریک کند لازم است دولت به آن یارانه دهد که این روش هم به نظر نمی‌رسد خیلی کمک‌کننده باشد. در چنین شرایطی بیمه مجبور می‌شود با افزایش هزینه‌ای که منابعی هم برای تأمین آن پیش‌بینی نشده و هنوز از زیر بار بدهی خود به بیمارستانها خالی نشده بار مضاعفی را بر دوش کشد. پس در مجموع افزایش تعرفه‌ها در بیمارستانهای زنجیره‌ای که توسط بخش خصوصی اداره می‌شوند موجب می‌شود هزینه سر بار برای شرکت‌های بیمه‌ای اتفاق بیفتد در نتیجه شرکت‌های بیمه‌ای با این‌گونه مراکز قرارداد نمی‌بندند یا مقرراتی را وضع می‌کنند که بیمه شدگان‌شان به آن مراکز مراجعه نکنند و در صورت مراجعه هم بخشی از هزینه‌ها را پرداخت کنند. این مسأله دسترسی‌ها را محدود میکند.
از آنجا که هنوز نظارت کیفی و استانداردهای اعتباربخشی در کشور قوی نیستند و بخوبی اجرا نمی‌شوند، امیدی نیست که واگذاری درمان بتواند بخوبی به سرانجام برسد ضمن آنکه واگذاری درمان هزینه‌های گردش سلامت را بشدت افزایش می‌دهد و بار آن روی دوش بیمه‌ها و مردم منتقل می‌شود و وزارت بهداشت برای کاهش هزینه‌هایش تمام هزینه‌ها را به طور مضاعف و بیش از پیش به دوش بیمه‌ها و مردم می‌اندازد. از این جهت پولی که برای نظام سلامت خرج می‌شود نه تنها کمتر نخواهد بود بلکه بیشتر هم خواهد شد.
بر حسب شنیده‌ها وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قصد دارد 10هزار تخت بستری را در بیمارستانهای زنجیره‌ای ایجاد کند. با وجود آنکه با مفهوم بیمارستان زنجیره‌ای مخالف نیستم اما افزایش تعداد تخت و بیمارستانهای زنجیره‌ای علاوه بر اینکه درمان‌گرایی را بشدت رشد می‌دهد ضربه مهلکی نیز به نظام ارجاع وارد میکند که در سیاست‌های فعلی سلامت نظام ارجاع گم است در حالی که اصلی‌ترین مکانیزم برای کنترل هزینه و کیفیت، نظام ارجاع و نه افزایش تخت است بنابراین آنچه در نظام سلامت ضرورت دارد تحول در نظام بیمه‌ای است تا به جایگاه خودش برسد و این بیمارستانسازی و برون سپاری که اشاره کردم به سرانجام نمی‌رسد به شرط اینکه سازمان‌های بیمه گر، نظام ارجاع را مقتدرانه اداره کنند تا با پیشگیری از بیماری‌ها از تعداد اشغال تخت‌های بیمارستانی نیز کم شود.
ورود بخش خصوصی، درمان را ارزان می کند
دکتر مسعود ابوالحلاج/مدیرکل مرکز بودجه و پایش عملکرد وزارت بهداشت
پیرامون مسأله واگذاری بخش درمان به بخش غیردولتی که آقای وزیر بهداشت مطرح کرده‌اند و کاملاً نیز درست است پیرو آن باید چند عامل را در نظر داشت؛ نخست آنکه روی صحبت این بحث بیشتر در مورد بیمارستان‌هایی است که تازه راه‌اندازی خواهند شد و در اختیار بخش خصوصی قرار می‌گیرند. دوم آنکه منابع دولتی موجود در کشور به گونه‌ای است که امکان تأمین منابع مالی خدمات قابل ارائه با این سطح گستردگی امکانپذیر نیست در واقع اینکه 600 بیمارستان دولتی و شبکه‌های بهداشتی خدمات دولتی را 100درصد ارائه دهند، وجود ندارد. در واقع با این حجم خدمات و منابع درمان امکان اداره بخش‌های درمان از سوی دولت امکانپذیر نیست. از طرفی با‌وجود طرح تحول و با وجود اشتغال 400هزار نفر نیرو در حوزه سلامت بازهم نارضایتی عمومی کماکان به شکل‌های مختلف وجود دارد. هر چند که سطح رضایتمندی مردم از خدمات بهداشت و درمان افزایش یافته اما واقعیت این است که هنوز هم جا برای کار کردن داریم.
بحثی که دکتر قاضی‌زاده هاشمی مطرح کردند این است که از مشارکت بخش خصوصی استفاده کنیم و کارگزاران دولت وظیفه اصلی‌شان را که سیاستگذاری و تدوین مقررات برای بخش بهداشت و درمان است، انجام دهند چرا که وزارت بهداشت چه در بخش درمان و چه در بخش بهداشت به قدری درگیر اجرا شده است که عملاًسیاستگذاری‌هایش تحت الشعاع قرار گرفته و حالت دوگانگی در رفتارها به وجود آمده است به نوعی که انگار در اداره کرد ذینفع باشد.
بنابراین هدف این است که دولت را سبک کنیم و بخش خصوصی را به مشارکت دعوت کنیم و بیمارستانها را با مقرراتی که دولت تعیین میکند در اختیار بخش خصوصی قرار دهیم. چه کسی گفته که ما باید در یک بیمارستان 200تختخوابی که به ازای هر تخت آن باید 2 نفر یا در مجموع 400نفر استخدام کنیم، 400نفر حقوق بگیر دولت باشند در حالی که می‌توانیم همین بیمارستان را با تعرفه‌هایی که ما تعیین می‌کنیم در اختیار بخش خصوصی قرار دهیم و منافع بخش خصوصی نیز تأمین شود اما ناظر بر این خدمات دولت و وزارت بهداشت است و چنانچه انحرافی باشد دولت نظارت و کنترل‌هایش را تشدید میکند.
واقعیت این است خدماتی که توسط دولت تهیه می‌شود خدمات گرانی است. بنابراین دولت بیمارستانهای دولتی درمانی را به بخش غیردولتی واگذار میکند و ما خدمت را از بخش خصوصی می‌خریم.
سرمایه‌گذار نیز سودش را با همان تعرفه‌هایی که وجود دارد و البته ممکن است تعرفه ترجیحی نیز برای آن در نظر گرفته شود، تأمین میکند. البته هنوز بحث تعرفه‌های مراکز درمانی که توسط بخش خصوصی اداره خواهند شد، نهایی نشده است اما سرمایه‌گذار باید بتواند با تعرفه‌ای که تأمین می‌شود بیمارستان را اداره کرده و سوددهی داشته باشد؛ اما هیچگونه افزایشی در هزینه‌ها و تعرفه‌ها وجود نخواهد داشت و تا الان نیز چنین بحثی مطرح نبوده که تعرفه‌ها زیاد شود. این بیمارستانها با سیاست‌های دولت اداره خواهد شد و تعرفه‌هایش قطعاً مانند بخش خصوصی نخواهد بود، ضمن آنکه بخش خصوصی با تعرفه‌هایی که می‌گیرد حقوق نیروهای استخدامی را پرداخت میکند. واقعیت این است که سرمایه‌گذاری آنچنانی برای بخش خصوصی مطرح نیست. دولت بیمارستان را آماده خدمت‌رسانی میکند و فقط اداره آن به بخش خصوصی واگذار خواهد شد و هدف وزارت بهداشت هم این است که بخش خصوصی با تعرفه‌هایی که دولت تعیین میکند، بیمارستانها را تحویل بگیرد و اداره کند.
واگذاری مراکز درمانی به نظام سلامت آسیب می زند
دکتر سلیمان عباسی/سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی
ساخت بیمارستان جدید و واگذاری بازسازی مراکز درمانی توسط بخش خصوصی آسیبی جدی به نظام تحول سلامت وارد میکند. برخی نگاه‌شان براین است که چون دولت اعتبارلازم برای ساخت و بازسازی بیمارستانهای فرسوده ندارد، این مورد باید به بخش خصوصی واگذارشود که به‌طور حتم آسیب جدی به نظام تحول سلامت وارد میکند.
طرح تحول سلامت پرداختی از جیب مردم را به کمتر از 6 درصد در شهرها و در روستاها به کمتر از 3 درصد کاهش داد. علاوه بر آن این طرح با مقیم کردن پزشکان متخصص در مناطق محروم و ایجاد خانه های بهداشت توانست به نیازهای مردم مناطق کم برخوردار و حاشیه شهرها تا حدودی پاسخ دهد.
اما نکته مهم آن است که در حوزه سلامت باید به بحث پیشگیری و کیفیت مراقبت بیشتر توجه شود . همان طور که در بسیاری از کشورهای دنیا بهداشت و پیشگیری از بیماری ها در اولویت قرار دارد.
یکی از مقوله‌هایی که دولتمردان باید نسبت به منافع مردم مورد توجه قرار دهند، حوزه سلامت است. برای اینکه نظام سلامت با توجه به گستردگی و هزینه‌های سنگین حوزه سلامت بدرستی مدیریت شود، پیش برود و نیازهای مردم تأمین شود چند آیتم برای آن وجود دارد.
نخست آنکه باید حوزه پیشگیری در اولویت قرار بگیرد اگر وزارت بهداشت به بحث بهداشت و پیشگیری از بیماری‌ها نگاه ویژه‌ای نداشته باشد درمان امر پیچیده‌ای خواهد شد چرا اینکه درمان بیماران نیاز به ساخت و تجهیز بیمارستان، تخت، آزمایشگاه، اتاق عمل و پرستار دارد و هزینه سنگینی را بر دوش دولت می‌گذارد.
بنابراین برنامه وزارت بهداشت در قدم اول باید بر مبنای پیشگیری باشد تا از آمار بیماران کاسته شود و بیمه‌ها بتوانند بیماران را به نحو مطلوب تحت پوشش قرار دهند. نکته بعدی آنکه وزارت بهداشت باید بتواند از منابعی که در اختیار دارد هزینه‌هایش را تأمین کند. اگر بنا به دلایلی وزارت بهداشت نتواند هزینه درمان را ایجاد کند ، هزینه گزافی بر دوشش تحمیل می شود.
لذا در این‌صورت بخش خصوصی به کمک دولت می‌آید اما وارد شدن بخش خصوصی نباید به این معنا باشد که هزینه زیادی از مردم بگیرد یا پوشش دهی بیمه را قبول نکند. پس اگر قرار است بخش خصوصی وارد کار شود نگاه اول آن درآمدزایی و سوددهی است، در غیر این صورت سرمایه‌اش را هزینه نمی‌کند.
از این جهت باید سوددهی بخش خصوصی در طرح واگذاری درمان دیده شود و در کنار آن تعرفه‌ها به گونه‌ای باشد که مردم مجبور نباشند هنگام مراجعه به این مراکز پول زیادی را پرداخت کنند. اگر نظارت بر این‌گونه مراکز درمانی توسط دولت صورت بگیرد بلامانع است اما تجربه نشان داده که معمولاً بعد از مدتی بخش خصوصی روش خودش را طی میکند و به مردم فشار وارد می‌شود.
باید خوب فکر کنیم زیرا واگذاری درمان به بخش خصوصی مشکلات بعدی ایجاد میکند. هر چند که برخی بیمارستانها نیمه تمام مانده و دولت با منابع فعلی قادر نیست این طرح‌ها را تکمیل و تجهیز کند. از این‌رو بحث واگذاری به بخش خصوصی مطرح شده است. در هر حال دولت باید تسهیلات خوبی برای این بخش در نظر بگیرد و وزارت بهداشت باید تعرفه‌های این مراکز درمانی را تعیین و در تجهیز بیمارستانها کمک کرده و ساختمان‌ها را با قیمت کمتری واگذار کند چرا که منابع زیادی در اختیار وزارت بهداشت نیست و نیاز است ارائه خدمات را به بخش خصوصی واگذار کند
------------------------
پایان