متن کامل

سریال خطا در کاربرد کپسول اکسیژن دومین قربانی را هم گرفت!!

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به دنبال حادثه رخ داده در بیمارستان کودکان مفید با تشکیل کمیته ای فنی-پزشکی بلافاصله پس از حادثه، تخلفات روی داده در این اتفاق را ارزیابی و اقدامات لازم در خصوص برخورد قانونی و پیشگیری از موضوع را اتخاذ کرد.

بر این اساس پس از گزارش موضوع، با دستور رییس دانشگاه دو هیات جداگانه مرکب از مدیران دانشگاه و نمایندگان وزارت بهداشت جهت رسیدگی به موضوع به محل اعزام شدند و با بررسی دقیق موضوع گزارش جامعی درخصوص دلایل واقعی این رخداد آماده گردید.
با توجه به اینکه گزارش های اولیه هیات های یاد شده حاکی از خطای انسانی در وقوع رویداد داشت، کمیته رسیدگی به این موضوع در حضور رییس دانشگاه تشکیل شد و ضمن تاثر و تاسف شدید از این حادثه تصمیمات ذیل در خصوص برخورد های مدیریتی و قضایی اتخاذ و موارد زیر انجام پذیرفت.

پرونده این حادثه با جزییات کامل تشکیل و به مراجع قضایی ذیربط برای تصمیم گیری در باره تخلفات و قصورات احتمالی رخ داده در این اتفاق ارایه شد.

با دستور رییس دانشگاه کلیه کادر مدیریتی، خدماتی، درمانی و مسئول در این اتفاق به هیات تخلفات کارکنان و هیات علمی دانشگاه معرفی شدند. در همین راستا مسئول فنی شیفت صبح عزل، متخصص بیهوشی، تکنسین بیهوشی و سرپرستار اتاق عمل از کار معلق گردیدند.

به رییس و مدیر بیمارستان جهت اصلاح فرایند و پیگیری مجدانه برای پیشگیری از وقوع موارد مشابه تذکر جدی داده و به پیشنهاد رییس دانشگاه کمیته ای جهت تدوین برنامه جامع پیشگیری از خطاهای پزشکی و تضمین ایمنی بیماران جهت اجرا در تمامی مراکز پزشکی تحت پوشش دانشگاه تعیین شد. بر همین اساس دلجویی از خانواده بیمار فوت شده و اقدامات لازم در خصوص پیگیری حقوق قانونی آنها نیز در دستور کار قرار گرفت.

ظاهرا در اتاق عمل شماره یک بیمارستان کودکان مفید روز گذشته نوزاد ۴۵ روزه ای در حین عمل جراحی با افت فشار و مرگ ناگهانی روبرو شد. به دنبال این حادثه بلافاصله اقدامات لازم در خصوص تشخیص دلایل این مرگ ناگهانی انجام پذیرفت و مطابق بررسی های اولیه معلوم شد که به دنبال افت فشار اکسیژن مرکزی بیمارستان و یا اختلال در دستگاه اکسیژن رسانی، کپسول گاز CO۲ که اشتباها در محل قرار داشته، وارد مدار تنفس اتاق عمل شده و متاسفانه باعث مرگ نوزاد گردیده است.

گفتنی است این دومین حادثه اشتباه در کاربرد و نصب کپسولهای پرتابل اکسیژن در بیمارستانهااست که رسانه ای شده است .

--------------------------

پایان