بروکراسی اعتباربخشی بیمارستانها نتیجه مشاورهای غیرتخصصی
دکتر علی محمد مصدق راد ،عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و استاد سیاستگذاری، مدیریت و اقتصاد سلامت طی یادداشتی اختصاصی به سلامت نیوز در خصوص اعتبار بخشی بیمارستانها در ایران نوشت : بیمارستانها سازمانهای اجتماعی بسیار پیچیده، بروکراتیک و چند تخصصی هستند که بخش عمده‌ای از هزینه‌های سلامت را به خود اختصاص می‌دهند.
نوع مشتریان و ماهیت خدمات بیمارستانها ایجاب می‌کند که یک سیستم هدفمند برای برنامه‌ریزی، بهبود و ارزشیابی کیفیت خدمات ارائه شده ایجاد شود. از طرفی، دولتها در برابر سلامت جامعه مسئول بوده و موظف به ایجاد و تقویت یک نظام سلامت پاسخگو و اثربخش در قبال نیازهای سلامتی مردم هستند. مدیران سلامت نیز برای پاسخ‌گویی به این نیازها باید به دنبال ارتقای کیفیت مراقبت‌های سلامت باشند.
نظام سلامت یک کشور به طور کلی دارای سه کارکرد حاکمیت، تأمین مالی و ارائه خدمت است. دولتها نقش بارزی در حاکمیت نظام سلامت از طریق سیاستگذاری، برنامه‌ریزی، تولیت و کنترل ایفا می‌کنند. با توجه به ساختار و فرهنگ کشور سازمانهای مختلف دولتی و خصوصی درگیر تأمین مالی و ارائه خدمات سلامت هستند.
کنترل سازمانهای بهداشتی و درمانی و خدمات سلامت ارائه شده وظیفه نهایی وزارت بهداشت هر کشوری است تا ضمن حصول اطمینان از اجرای درست سیاست‌ها و برنامه‌های ابلاغی، بازخوردهای لازم را به سازمانهای بهداشتی و درمانی در راستای بهبود کیفیت، ایمنی و بهره‌وری ارائه شود تا در برنامه‌ریزی‌های آینده مورد استفاده قرار گیرد. فرایند کنترل از طریق مکانیسم‌های مختلفی نظیر بازرسی، نظارت، پایش، ممیزی، ارزیابی، ارزشیابی و اعتباربخشی انجام می‌شود.
اعتباربخشي بيمارستاني فرايند ارزشيابي سیستماتیک و تعيين اعتبار بيمارستان توسط يک سازمان خارجي با استفاده از استانداردهای مطلوب ساختاری، فرآیندی و پیامدی است. در 50 سال گذشته اعتباربخشی نقش قابل توجهی در نظارت و ارزشیابی سازمانهای بهداشتی و درمانی در جهان داشته است. ارزشيابي و اعتباربخشي موسسات پزشکی نقش به‌سزايي در ارتقاي کيفيت، ايمني و اثربخشی خدمات درمانی ارائه شده و افزایش کارایی سازمانهای بهداشتی و درمانی دارد. تعیین اهداف بهینه در راستای استانداردهای اعتباربخشی و تلاش برای دستیابی آنها منجر به ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات خواهد شد. تمرکز بر افزایش کارایی و اثربخشی خدمات منجر به کاهش هزینه‌های غیر ضروری و افزایش بهره وری بيمارستانها می‌شود.
پژوهش‌های صورت گرفته بیانگر این واقعیت است که بسیاری از ارائه‌کنندگان خدمات در بیمارستانها اعتباربخشی را ابزاری مفید برای بهبود فرایندهای کاری و افزایش کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستانی می‌دانند.
بسیاری از مدیران بیمارستانها در کشورهایی که اعتباربخشی اختیاری است از آن به عنوان ابزاری برای تغییر و توسعه سازمانی استفاده می‌کنند. استانداردهای تخصصی اعتباربخشی به مراتب بهتر از استانداردهای عمومی سایر مدل‌های مدیریت و بهبود کیفیت می‌تواند منجر به ارتقای فرایندهای کاری شود. موسسات بیمه‌ای نیز نقش اعتباربخشی را در افزایش کیفیت خدمات بیمارستانها مهم تلقی نموده و ترجیح می‌دهند با بیمارستانهای دارای گواهی اعتبار قرارداد همکاری داشته باشند. علاوه‌براین، اعتباربخشی موسسات پزشکی نقش به سزایی در افزایش اعتماد مردم به کیفیت خدمات ارائه شده در این سازمانها دارد.
در صنعت سلامت تفاوت زیادی بین سطح دانش ارائه‌کننده و گیرنده خدمات سلامت وجود دارد. هر قدر هم سواد سلامتی مردم افزیش یابد، آنها به یک مرجع معتبر نیاز دارند تا به آنها اطلاعات لازم را برای تصمیم‌گیری آگاهانه دهند. ارزشیابی موسسات پزشکی و اعلام نتایج به عموم مردم جامعه به آنها کمک می‌کند تا تصمیم درستی در انتخاب موسسات پزشکی برای دریافت خدمات تشخیصی، درمانی و بازتوانی اتخاذ کنند. در نتیجه، موسسات پزشکی با ارتقای خدمات ارائه شده بیشتر پاسخگوی نیازهای بهداشتی و درمانی مردم خواهند بود.
حدود هشتاد کشور جهان دارای سیستم اعتباربخشی موسسات درمانی هستند. اگرچه اعتباربخشی در ابتدا به صورت اختیاری و توسط بخش خصوصی شروع شده بود، در حال حاضر با توجه به نتایج مثبت به دست آمده و هزینه بالای انجام آن بیشتر به سمت دولتی و اجباری پیش می‌رود. اعتباربخشی به عنوان یک ابزار مناسب برای ارتقای کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات سلامت عمل می‌کند. بنابراین، به مرور زمان دولتها به این نتیجه رسیدند که مسئولیت اعتباربخشی را بر عهده بگیرند و آن را برای همه بیمارستانها اجباری کنند.
نمونه بارز این اتفاق را در کشور انگلستان شاهد هستیم که اداره اعتباربخشی در وزارت بهداشت مسئولیت اعتباربخشی کلیه بیمارستانهای کشور را بر عهده دارد. آنچه مهم است استقلال اداره اعتباربخشی از بیمارستانهای مورد ارزشیابی است. ولیکن، باید توجه داشت که این استقلال تنها استقلال فیزیکی محسوب نمی‌شود. یک سازمان خصوصی هم ممکن است با بیمارستانهای مورد ارزشیابی ارتباط نامناسبی ایجاد کند و در نتیجه نتایج اعتباربخشی معتبر نباشد. استقلال بین اداره اعتباربخشی و موسسات پزشکی باید عملکردی باشد.
ساختار و حاکمیت اداره اعتباربخشی باید به گونه‌ای باشد که مانع هر گونه فشار، اعمال نظر و یا امکان سوء استفاده شود. ساختار سیاسی و فرهنگ ملی کشور در انتخاب ماهیت موسسه اعتباربخشی باید مورد توجه قرار گیرد.
اداره ارزشیابی و اعتباربخشی مراکز درمانی وزارت بهداشت نقش کلیدی در حصول اطمینان از ارائه خدمات سلامت ایمن، اثربخش و با کیفیت توسط مراکز درمانی کشور بر عهده دارد و تلاش می‌کند به مردم این اطمینان را دهد که مراکز درمانی معتبر شناخته شده توسط این اداره خدمات اثربخش، ایمن و با کیفیت را به آنها ارائه می‌دهند. با این وجود، باید به خاطر داشت که سیستم اعتباربخشی ملی از سال 1391 شروع شده است. بنابراین، از این سیستم نمی‌توان انتظارات مشابه سیستم‌های اعتباربخشی کشورهای امریکا، کانادا و استرالیا داشت که به ترتیب 98، 57 و 42 سال سابقه دارند. در همان کشورهای توسعه یافته فرایند توسعه استانداردها دستخوش ده ها بار تغییر بوده است و آموزش ارزیابان به مرور زمان ارتقا یافته است. فرایند توسعه استانداردها باید مبتنی بر شرایط کشور به صورت تدریجی صورت گیرد تا مانع از ایجاد مشکلات احتمالی فراوان شود.
به عنوان مثال بیمارستانهای ایران را نمی‌توان با استانداردهای سال 2014 JCI اعتباربخشی کرد. در همان کشور امریکا استانداردها به مرور زمان توسعه یافتند و از حالت بخشی به حالت عملکردی تبدیل شدند. آموزش افراد نیز نیاز به زمان دارد تا منجر به تغییر رفتار فرد شود. سه دوره چهار روزه آموزش در سال 1391 و چندين دوره تخصصي اعتباربخشي در سالهاي 1392 الي 1394 برای ارزیابان اعتباربخشی برگزار شده است. بدون شک این آموزش‌ها باید توسعه یابند و کاربردی تر شوند.
اعتباربخشی بیمارستانهای ایران همانند سایر کشورهای دارای نظام اعتباربخشی با چالش‌هایی مواجه است. با این وجود به عنوان یک متخصص در زمینه ارزشیابی و اعتباربخشی موسسات پزشکی باید اعلام کنم که در همین مدت کم پیشرفت قابل ملاحظه‌ای داشته‌ایم. در صورتی‌که به مقالات اعتباربخشی منتشر شده در سه یا چهار دهه اخیر در کشورهای توسعه یافته توجه کنیم خواهیم دید که آنها نیز با چالش‌های مشابه زیادی مواجه بودند. با این وجود، اقداماتی در 4 ماه گذشته در اداره ارزشیابی موسسات پزشکی به منظور ارتقای نظام اعتباربخشی بیمارستانهای کشور صورت گرفته است که در این قسمت به برخی از آنها اشاره می‌شود.
یک مطالعه مروری از مقالات، پایان نامه‌ها، پژوهش‌ها و اخبار چاپ شده در زمینه چالش‌های اعتباربخشی بیمارستانهای ایران انجام شد. علاوه براین، سیستم اعتباربخشی 79 موسسه اعتباربخشی موسسات پزشکی در 62 کشور جهان به منظور آشنایی با ساختار حاکمیتی، مدل ارزشیابی، محتوای استانداردها، روش ارزشیابی، تعداد و نوع ارزیابان شرکت کننده در ارزشیابی، محتوای دوره های آموزشی ارزیابان و مدت اعتبار گواهی اعتباربخشی مورد بررسی دقیق قرار گرفت. با تیم اعتباربخشی ده دانشگاه علوم پزشکی کشور به منظور آشنایی با چالش‌های ارزیابان در فرایند اعتباربخشی جلسه برگزار شد.
در فاصله زمانی مرداد تا مهر 1394 از 64 بیمارستان کشور به هنگام اعتباربخشی بازدید به عمل آمد تا با نظرات مدیران و کارکنان بیمارستانها هم جمع آوری شود. علاوه براین، با استفاده از یک پرسشنامه نظرات مدیران بیمارستانهای کشور در زمینه سیستم اعتباربخشی ملی بیمارستانهای کشور جمع آوری شد و یک ارزشیابی از فرایند اعتباربخشی به عمل آمد. سپس در جلسات متعدد با اساتید دانشگاه، ارزیابان اعتباربخشی و مدیران و کارکنان بیمارستانها، چالش‌های سیستم اعتباربخشی کشور و راه‌کارهای پیشنهادی مورد بررسی قرار گرفت.
در نتیجه تغیرات مثبتی در روش و محتوای اعتباربخشی در حال برنامه‌ریزی و اجرا است. با توجه به متفاوت بودن بیمارستانهای کشور، استانداردهای اعتباربخشی از حالت بخشی Departmental به حالت عملکردی Functional با تأکید همزمان بر ساختارها، فرایندها و نتایج عملکردی برای نهادینه شدن اصول کیفیت، ایمنی و اثربخشی در بیمارستانها تبدیل می‌شوند. اقداماتی در حال برنامه‌ریزی است تا از حجم مستندات مورد نیاز اعتباربخشی که توسط کارکنان بیمارستانها به ویژه کادر پرستاری تهیه می شود کاسته شود. با این وجود، باید خاطر نشان کرد که همه این مستندات به خاطر سیستم اعتباربخشی ایجاد نشده است.
با توجه به جدید بودن مدل ارزشیابی اعتباربخشی در کشور فرصتی برای شرکتهای مشاورهای ایجاد شد. متأسفانه برخی از این شرکتهای غیر تخصصی و غیر حرفه‌ای آموزش‌ها و مشاوره‌های نادرستی به بیمارستانها دادند و بر جنبه بروکراسی اعتباربخشی افزودند. در نتیجه در برخی از بیمارستانها شاهد حجم زیاد مستنداتی بودیم که گاهاً مورد نیاز فرایند اعتباربخشی نبوده است. عدم آشنایی برخی از این مشاوران با اصول علمی مدیریت تغییر در راستای اجرای الزامات اعتباربخشی منجر شده است که کادر بالینی وقت زیادی را صرف شرکت در جلسات و تهیه برنامه‌ها و فرمها نماید و هزینه زیادی هم به بیمارستانها تحمیل شود.
در حالیکه، برخی از بیمارستانهای کشور به خوبی توانستند الزامات اعتباربخشی را با کمترین هزینه به درستی اجرا کنند و شاهد ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستانی هم بودند. اعتباربخشی توانسته است تا حدودی فرهنگ ایمنی و کیفیت را در بیمارستانهای کشور ایجاد کند و ساختارهای مورد نیاز برای دستیابی به این نتایج را ایجاد کند.
برای دور سوم اعتباربخشی شش دوره آموزشی به منظور آموزش اصولی و کاربردی کارشناسان اداره ارزشیابی وزارت بهداشت، ارزیابان و ارزیابان ارشد اعتباربخشی، کارشناسان اداره نظارت و ارزشیابی دانشگاهها، روسا و مدیران بیمارستانها و کارشناسان بهبود کیفیت بیمارستانها در نظر گرفته شده است.
برخی از عناوین این دوره‌های آموزشی عبارتند از درک و تفسیر استانداردها (دانش در زمینه استانداردها)، فرایند ارزیابی و اندازه‌گیری عملکرد، بهبود مستمر کیفیت، مهارتهای ارتباطی، تکنیک‌های مشاوره، شیوه‌های مصاحبه، مهارتهای مشاهده، ممیزی و بررسی مستندات، فنون گزارش نویسی، اصول اخلاقی ارزیابان، کار تیمی و کار گروهی و تعامل در تیم و کار با سامانه الكترونيك اعتباربخشی.
بنابراین، تغییرات مثبتی در محتوا و روش اعتباربخشی بیمارستانهای کشور در حال اجرا است که به نفع بیمارستانهای کشور خواهد بود و اجرای درست الزامات آن منجر به ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستانها خواهد شد. با این وجود، باید توجه داشت که مدیران بیمارستانها نیز نقش به سزایی در اجرای درست این استانداردها دارند.
وزارت بهداشت و دانشگاههای علوم پزشکی با اصلاح استانداردها و روش اعتباربخشی و ارائه آموزشهای صحیح برای بیمارستانها گام اول را بر می‌دارند. تعهد و مشارکت مدیران ارشد بیمارستانها در اجرای موفقیت آمیز استانداردهای اعتباربخشی نقش به سزایی دارد.
-------------------
پایان