3 مشکل بیمارستانداری و 2 مشکل بیمارستانسازی از نظر معاون درمان وزیر
به صورت کلی وضعیت بیمارستانهای کشور از منظر فیزیکی با دو و از حیث مدیریت و و نحوه اداره با سه مشکل اساسی مواجه است.
از جنبه فیزیکی تعداد تخت‌های ما محدود و کمتر از نیاز است. به ازای هر هزار نفر جمعیت 6/1 تخت بیمارستانی در کشور داریم. اگر آمار و تعداد تخت‌های بیمارستانی کشور را با کشورهای همسایه یا منطقه مقایسه کنیم، می‌بینیم در شاخص تعداد تخت‌ها به شدت با کمبود مواجه هستیم و در مرتبه پایین‌تری قرار داریم. در صورتی که به لحاظ شاخص سلامتی و آمار جمعیتی شبیه به هم هستیم.
از زاویه دیگر ضریب اشغال تخت بیمارستانی ما و متوسط اقامت بیماران، 76 درصد است. این آمار به تازگی به دست ما رسیده است و در آن بیمارستانهای کوچک 32 و 64 تخت‌خوابی که در مناطق کم جمعیت به عنوان بیمارستانهای حاکمیتی فعالیت می‌کنند هم لحاظ شده است. زمانی که آمار این بیمارستانهای کوچک را کنار بگذاریم، ضریب اشغال بیمارستانهای بزرگ ما در مراکز استان‌ها به 90 درصد هم می‌رسد.
از طرفی متوسط اقامت بیماران در بیمارستانهای وزارت بهداشت، 86/2 روز است که به مراتب کمتر از متوسط کشورهای دنیا است. این آمار یعنی هم اکثر تخت‌های ما اشغال شده است و هم مدت زمان کمی بیماران را در بیمارستان نگهداری می‌کنیم. چرا که تخت بیمارستانی کافی نداریم و همین باعث می‌شود بیماران را پیش از اتمام کامل دوره نقاهت به سرعت ترخیص کنیم تا بیماران دیگر در اورژانس و بخش‌های دیگر که منتظر این تخت‌ها هستند، از آنها استفاده کنند. بنابراین با هر نگاه و مقیاس داخلی و جهانی به این موضوع، می‌توان به این نتیجه رسید که به افزایش و توسعه تخت‌های بیمارستانی احتیاج است.
بخش دولتی در این مشکل وضعیت مشخصی دارد. در سالهای گذشته دولت، سالانه به صورت میانگین نزدیک 700 تخت بیمارستانی به مجموع تخت‌ها اضافه می‌کرد. در این دولت می‌توان گفت تا پایان عمر چهار ساله‌اش حدود 20 هزار تخت بیمارستانی به مجموع تخت‌ها اضافه شده و خواهد شد. اما هنوز با 80 هزار تخت بیمارستانی که مورد نیاز است، فاصله زیادی داریم و جز سرمایه‌گذاری غیردولتی راه‌حلی برای این مشکل نیست و آن هم از طریق اصلاح تعرفه‌ها و ایجاد جاذبه لازم برای سرمایه‌گذاری در این زمینه میسر خواهد شد.
مشکل دوم در مورد وضعیت فیزیکی بیمارستانها قدمت آنها است. 67 درصد بیمارستانهای ما که شامل 58 هزار تخت بیمارستانی می‌شود، فرسوده هستند. 16 هزار تا از این تخت‌ها بالای 50 سال قدمت دارند. در خود بیمارستانها هم متاسفانه دقتی برای نگهداری بهینه این تخت‌ها یا جلوگیری از استهلاک آنها نمی‌شود.
برای حل این مشکل در طرح تحول سلامت، از دو سال گذشته بازسازی بیمارستانها را شروع کردیم و تحت عنوان طرح ارتقای کیفیت هتلینگ تاکنون در دو میلیون و صد هزار متر مربع و 39 تخت بیمارستانی بازسازی کامل انجام شده است.
از طرفی ناوگان تجهیزات پزشکی ما هم فرسوده شده بود. 27 هزار قلم تجهیزات پزشکی سرمایه‌ای سنگین و متوسط در طی این دو سال به بیمارستانهای وزارت بهداشت ارائه شده است. هرچند نیاز هیچ‌کدام از این بخش‌ها به صورت کامل برطرف نشده و هنوز جای کار بسیاری دارد.
در حوزه اداره بیمارستانها ما با سه مشکل مواجه هستیم.
مشکل نخست بحث عدم تناسب تعرفه با هزینه‌ها است. درست است که تعرفه خدمات درمانی برای کنترل بازار سلامت و ایجاد دسترسی مناسب برای مردم به ویژه اقشار کم‌درآمد و ضعیف یک ضرورت است، اما زمانی که این تعرفه واقعی نباشد، مشکلات جدی ایجاد می‌کند. اگر سه سال پیش از یک مدیر بیمارستانی پرسیده می‌شد که بزرگ‌ترین مشکل بیمارستان چیست، شاید اولین پاسخ این بود که تعرفه‌های ما اجباری است، آنچه ما هزینه می‌کنیم با آنچه دریافت می‌کنیم هیچ تناسبی ندارد و همیشه به لحاظ مالی تراز منفی داریم.
تا پیش از طرح تحول سلامت، مقدار تعرفه در یک بیمارستان درجه یک دولتی شبی 48 هزار تومان بود. در صورتی که قیمت تمام‌شده خدمت مصوب شورای عالی بیمه خدمات درمانی شبی 148 هزار تومان بود. در این دولت تلاش‌های زیادی برای اصلاح تعرفه‌ها شد. اکنون تعرفه شبی 133 هزار تومان در بیمارستان درجه یک دولتی در بخش عادی است که البته هنوز هم با قیمت تمام شده که چیزی نزدیک به 203 هزار تومان به ازای هر شب اقامت است تفاوت زیادی دارد. در تعرفه حق‌العلاج هنوز هم با قیمت‌های تمام شده فاصله داریم و 120 درصد رشد در این زمینه داشته‌ایم.
اگر می‌خواهیم سرمایه‌گذاری بیمارستانی در بخش خصوصی اتفاق بیفتد باید جاذبه سرمایه‌گذاری به وجود بیاوریم و این کار تنها از طریق قیمت مناسب خرید خدمات یعنی تعرفه مناسب، ممکن می‌شود. در بخش خصوصی هم هنوز تعرفه‌های نامناسب داریم. البته توان خرید مردم ما در بخش خصوصی پایین است و بخش خصوصی با این مشکل هم مواجه است.
مشکل دوم در اداره بیمارستانها بحث عدم تناسب بین اختیارات و مسئولیت‌هایی است که یک مدیر بیمارستانی برعهده دارد. در حال حاضر مدیر یک بیمارستان دولتی در وزارت بهداشت برای خرید، فروش، توسعه، عقد قرارداد، واگذاری و غیره اختیار بسیار محدودی دارد. در حالی که مسئولیت‌های مدیر بیمارستان برای هریک از این موارد به جای خودش است.
دو مدل پیشنهادی برای این مشکل ارائه شده است. یکی مدل بیمارستانهای هیئت امنایی است. البته نه یک هیئت صوری، بلکه هیئت جامع حقیقی با اختیاراتی که هیئت مدیره یک شرکت خصوصی دارد. در مدل دوم که جدیدتر هم است، اداره امور غیرپزشکی بیمارستان به بخش خصوصی واگذار می‌شود. به این صورت که یک شرکت پیمانکاری خصوصی وظیفه خرید و تهیه تجهیزات، داروها، هتلینگ و مسائل دیگر را به عهده بگیرد. امور پزشکی اما همچنان به عهده دانشگاه است و رئیس این بیمارستان هم توسط رئیس دانشگاه منصوب می‌شود که این مسائل را مدیریت کند. این مدل در کشورهای دیگر دنیا نشان داده است که می‌تواند تا 40 درصد از هزینه‌های اضافی کم کند.
اما مشکل سوم به علم مدیریت بیمارستانی بازمی‌گردد. توانمندی مدیران بیمارستانی ما بیشتر در زمینه رشد علوم بالینی پزشکی است. علوم بالینی پزشکی هم ساعت به ساعت در حال تحول است. برای بیمارستانی که باید خود را لحظه به لحظه خود را با دنیا به روز نگه دارد، امکان اینکه همچنان با روش‌های سنتی پیش برویم وجود ندارد. ما به مدیرانی نیاز داریم ویژگی‌های ممتاز مدیریتی داشته باشند. مدیر بیمارستانی ما هم باید عالم به علم روز و هم ماهر در مدیریت باشد و بتواند به خوبی حل مسئله کند. چرا که روزی نیست در یک بیمارستان یک تا چند مسئله به وجود نیاید. تجربه کار در بیمارستان هم اهمیت بالایی دارد و در تصمیم‌گیری‌ها و در موقعیت و همچنین دلسوزی مدیر بیمارستان بسیار تاثیرگذار است.
در پرسش اینکه مدیر بیمارستان باید چه کسی باشد، به عنوان یک کارشناس معتقدم هم یک پزشک می‌تواند مدیریت بیمارستان را ارائه کند، هم یک غیرپزشک. به شرطی که هر دوی این افراد باید هم دانش مدیریت و اقتصاد داشته باشند و هم دانش پزشکی. بدون این دو بال نمی‌توان بیمارستان را به خوبی اداره کرد.
در این زمینه وزارت بهداشت در طی دوره توانمندسازی مدیران بیمارستانی کشور نیازها و اهداف و برنامه‌ها را مشخص کرده و 97 مدرس انتخاب شده‌اند که 1100 نفر را تا پایان سال جاری آموزش دهند. باید در نظر داشته باشیم که بیمارستان مهم‌ترین کانون حوزه سلامت است. 50 درصد منابع انسانی و مالی در همین بیمارستانها است که اهمیت فوق‌العاده آنها را می‌رساند.
محمد آقاجانی
معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور