بیمه سلامت محور، ضعف ها و راهکارها
خرید خدمات پزشکی که انجام آن به عهده نظام بیمه ای است، تنها بخش کوچکی از نظام گسترده سلامت است
در بحث سلامت و بیمه سلامت سرشاخه های متعددی وجود دارد. در نظام سلامت برخی کارکردها و پیامدها وجود دارد. کارکرد نظام سلامت نیز خود دو اصل اساسی را مدنظر دارد؛ یکی بحث تولیت نظام سلامت و دیگری بحث تامین مالی آن. در بحث تامین مالی مواردی مانند تولید منابع، تدارک خدمات و خرید خدمت گنجانده می شود....
سرشاخه پیامدهای نظام سلامت نیز برآیندی از مجموعه کارکردها شامل سلامت جامعه، تناسب مشارکت مالی مردم در تامین مالی نظام سلامت و پاسخگویی به انتظارات غیردرمانی مردم است. ملاحظه می کنید که بحث خرید خدمت که انجام آن به عهده نظام بیمه ای است، بخش کوچکی از این نظام گسترده است. برای رسیدن به نتیجه مطلوب همه این نظام باید در راستای یک هدف مشترک قرار گیرد تا بتواند بیمه سلامت یا بیمه سلامت محور ایجاد شود.
در کشور ما خدمات سلامت در سه قالب طبقه بندی می شود:
۱) خدمات پایه بهداشتی،
۲) خدمات درمانی،
۳) خدمات بازتوانی.
به طور کلی در دنیا بر وجود سه نوع مراقبت اولیه، ثانویه و ثالثیه اتفاق نظر وجود دارد. مراقبت های اولیه، مجموعه مراقبت هایی هستند که برای بیمار نشدن فرد انجام می شوند. مراقبت های ثانویه مجموعه اقداماتی است که انجام می شود تا در صورت وجود بیماری به عارضه منجر نشود و مراقبت های ثالثیه مراقبت هایی است که انجام می شود تا اگر عارضه ای بروز کرد به معلولیت منجر نشود. نکته ای که در مورد این ۳ مرحله مراقبت وجود دارد این است که این مراقبت ها باید هم راستا با هم قرار گیرند و استمرار داشته باشند که متاسفانه این امر در کشور ما محقق نشده است و بیشتر عدم استمرار وجود دارد تا استمرار. بیمه سلامت محور زمانی وجود خواهد داشت که این خدمات در راستای یکدیگر بوده و به هم اتصال داشته باشند و چون در این زمینه انقطاع وجود دارد قاعدتا بیمه سلامت نمی تواند پا بگیرد.
● دلایل انقطاع
برای این از هم گسستگی دلایل مختلفی وجود دارد ولی یکی از مهم ترین آنها وجود تامین کنندگان مالی متعدد است. به گونه ای که خدمات پایه یا عمومی مانند خدمات اولیه بهداشتی را دولت از محل منابع عمومی تامین می کند و طبق قانون، باید آن را به صورت رایگان در اختیار تمامی آحاد مردم قرار دهد. محل تامین آن از محل منابع عمومی و به عبارتی از بیت المال یا مالیات هاست.
خدمات درمانی که در مرحله دوم خدمات قرار دارند از طریق خدمات بیمه ای انجام می شود که به آن بیمه پایه می گویند. بیمه پایه را نیز خود فرد بیمه شده تامین می کند. خدمات بازتوانی یا ثالثیه عملا در اختیار بهزیستی است، اما مشکل این جاست که بهزیستی تنها در بخش بازتوانی و معلولیت ها وارد می شود و در بخش پیشگیری وارد نمی شود. البته این نهاد بخش هایی را برای پیشگیری دارد اما عملا در بحث معلولیت ها اعمال نظر می کند. منابع این بخش نیز از محل منابع عمومی تامین می شود. این موضوع زمانی پیچیده تر می شود که می بینیم در بخش بیمه ای که بین بخش اول و سوم است، پراکندگی وجود دارد. به عنوان نمونه در سازمان تامین اجتماعی، تامین منابع از محل مشارکت های دستمزدی است در حالی که در بقیه صندوق ها تا به حال این موضوع رخ نداده است.
همه این عوامل در کنار هم باعث شده که ما نتوانیم به یک بیمه سلامتی که بتواند هم مراقبت های اولیه، هم مراقبت های ثانویه و هم مراقبت های ثالثیه را پوشش دهد، دست یابیم. در گذشته ارتباط مستقیم فقط بین بیمار و شفادهنده (طبیب، ماما، عطار و...) برقرار بود به طوری که منابع از بیمار به شفادهنده انتقال یافت و در مقابل خدمات در اختیار بیمار قرار می گرفت. امروزه دیگر این رابطه ساده بر نظام سلامت حاکم نیست و روابط پیچیده تر شده است. امروز در بخش شفادهندگان نهادهای متفاوتی مانند پزشکان، پرستاران، سیاستگذاران و سازمان های بیمه گر حضور دارند که این تعدد، برنامه ریزی ها را دچار پیچیدگی های فراوانی می کند.
● چه باید کرد؟
برای جمع بندی و رسیدن به هدف، سه مرحله باید طی شود؛ اول تعریف بسته خدمات؛ بسته خدمات تنها بسته خدمات بیمه نیست بلکه در این بسته بهداشت، خدمات درمانی و خدمات بازتوانی باید تعریف شود. دوم منابع یکسان و در یکجا جمع شود و هزینه های آن از طریق تنها یک نهاد اعمال شود.
اگر این دو مرحله اتفاق افتاد ما می توانیم به مرحله سوم که وحدت در ساختارها و تولیت واحد است برسیم. در حال حاضر درست است که ادعا می شود تولیت نظام سلامت در اختیار دولت است ولی عملا این اتفاق نیفتاده است. اگرچه تولیت نظام سلامت زیر نظر دولت است ولی ۴۶ درصد منابع در اختیار اوست. از سوی دیگر ۵۲ درصد منابع را خود مردم از جیب خود پرداخت می کنند. در همان ۴۶ درصد هم سهم بیمه های اجتماعی ۲۶ درصد و سهم خود دولت حدود ۲۰ درصد است. اگر این اعداد و ارقام را در کنار یکدیگر قرار دهیم، مشاهده خواهیم کرد که تنها ۲۶ درصد منابع در اختیار بخش های بیمه است. بنابراین این بخش نمی تواند مستقلا یک بیمه سلامت محور درست کند و این خواست از بیمه یک خواست غیرمعقول است.
● پزشک خانواده
تاکیدی که قانونگذار با محوریت پزشک خانواده در برنامه چهارم گذاشته است، به این دلیل است که طرح پزشک خانواده باعث جلوگیری از هدر رفتن منابع می شود. به این معنی که یک جمعیت مشخص در اختیار یک پزشک مشخص قرار می گیرد که مسوولیت سلامت آن جمعیت را برعهده دارد. با این نگاه طبیعتا اگر ما بتوانیم پزشک خانواده را در کشور راه اندازی کنیم مشکل هدر رفتن منابع را نخواهیم داشت اما این مساله نیز تنها از طریق بیمه قابل حل نیست.
تولیدکنندگان خدمت و نهادهای فراهم کننده مثل سازمان نظام پزشکی، وزارت بهداشت و وزارت رفاه باید همکاری کنند و به این مساله به صورت فرابخشی نگاه کنند تا بتوانند آن را در یک نهاد اجرا کنند. اگرچه در شورای عالی بیمه خدمات درمانی همه این اجزا در کنار هم قرار می گیرند ولی عملا شورای عالی بیمه تا به حال نتوانسته به طور جامع نظام ارجاع و پزشک خانواده را راه اندازی کند، البته تلاش هایی در این جهت انجام گرفته و روستاییان به طور عمده از طریق نظام ارجاع کارهای خود را انجام می دهند. در حال حاضر نیز تفاهم نامه ای بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه به امضا رسیده که قرار است طرح پزشک خانواده در شهرهای با جمعیت کمتر از ۱۰۰ هزار نفر در کشور به اجرا درآید.
ما هم امیدواریم که با عزم جدیدی که در این مقطع زمانی به وجود آمده بیمه سلامت همگانی به نقاط روشنی برسد که البته این کار تنها با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده امکان پذیر است.
هفته نامه سپید
دکتر علی حسن زاده - رییس هیات مدیره سازمان بیمه خدمات درمانی