چالش‌های پیش روی اقتصاد درمان
به گفته مسئولان دولتی، ۸۰درصد خدمات بستری در کشور توسط بیمارستانهای دولتی انجام می‌شود و مابقی مراجعات به مراکز غیردولتی است.
کیفیت بیمارستانهای دولتی در حد شأن مردم و هزینه‌ای که برای دریافت خدمات پرداخت می‌کنند نیست. 70درصد هزینه درمان را مردم از جیبشان در این بیمارستانها و مراکز تشخیصی و درمانی دیگر پرداخت می‌کنند. وضعیت مالی بیمارستانهای دولتی زیاد مطلوب نیست. بسیاری از مدیران، کیفیت پایین خدمات در این بیمارستانها را ناشی از وضعیت بد اقتصادی می‌دانند. بدهی بیمه‌ها به بیمارستانها همچنان باقی است. تعرفه‌های درمان به زعم پزشکان پایین است و هنوز راه‌حلی برای گردش صحیح مالی حوزه سلامت اتخاذ نشده است. اوضاع بیمارستانها در حدی نامناسب است که وزیر بهداشت چندی پیش گفت: بیمارستانها در شرایط بد اقتصادی توان خرید تجهیزات مناسب را ندارند؛ حتی بیمارستان‌هایی داریم که پول پرداخت قبض برق را ندارند و به اداره برق التماس می‌کنند که برق آنها را یک هفته دیگر هم قطع نکند. روسای بیمارستانها به قصاب و بقال بدهکارند و از آنها فرار می‌کنند. درباره وضعیت بیمارستانهای دولتی و اقتصاد درمان در نظام سلامت کشور با دکتر محمودرضا محقق، متخصص بیهوشی و معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران به گفت‌وگو نشسته‌ایم.
- با کسری‌های شدیدی که در بودجه وجود دارد و چه در دولت قبلی و چه دراین دولت، وزرای بهداشت به آن اشاره کرده‌اند، به‌نظر شما بیمارستانهای دولتی با چه مشکلاتی روبه‌رو هستند و برای اقتصاد سلامت چه کارهایی می‌توان کرد؟
یکی از شاخص‌های مهمی که در سنجش عدالت در سلامت سنجیده می‌شود شاخص اقتصاد درمان است. متأسفانه در کشور ما یکی از شاخص‌های سلامت که پرداخت از جیب مردم است، بین 65تا 70درصد است. این عدد بسیار بالاست و در برنامه‌های چهارم و پنجم، دولت مکلف شده است که این عدد به زیر 30درصد برسد.
- چرا این اتفاق نیفتاده است؟
این به دلیل یک بیماری مزمن در نظام سلامت است که ناشی از بی‌توجهی به سلامت و در اولویت‌نبودن سلامت در تصمیم‌گیر‌های کلان کشور است. این موضوع ربطی هم به دولت‌های کنونی یا پیشین ندارد. این موضوع، منطقه به منطقه در کشور متفاوت است. مشکلی که در اقتصاد سلامت در تهران وجود دارد با آنچه در استان‌های دیگر وجود دارد کاملا متفاوت است. در بسیاری از نقاط کشور بنا به وظیفه حکومتی موظف هستیم که بیمارستان دایر کنیم، درحالی‌که این موضوع از نظر اقتصادی لزوما مقرون‌به‌صرفه نیست. از سوی دیگر مناطقی از کشور وجود دارند که بیمارستانهای دولتی می‌توانند به‌صورت خودگردان اداره شوند. روند تغییر مدیریت‌ها در بیمارستانها به‌گونه‌ای طراحی شده بود که به این نقطه برسیم ولی متأسفانه نرسیدیم.
- معضل اصلی در بیمارستانهای دولتی چیست؟
در بیمارستانداری معضل اصلی این است که هزینه و درآمد با هم انطباق ندارد. برآوردها نشان می‌دهد که هزینه تمام‌شده هتلینگ بیمارستانهای دولتی حدود سه برابر تعرفه مصوب است. تا وقتی که این فاصله را پر نکنیم همیشه بیمارستان بدهی خواهد داشت و این باعث می‌شود که بدهی به نانوا و لبنیاتی منطقه هم داشته باشد. بیمارستانها برخلاف سازمان‌های اداری دیگر به‌صورت 24ساعته فعال هستند و این مسئله استهلاک بیمارستان را سه برابر معمول می‌کند. معوقه‌های بیمارستانهای دولتی به بیمه‌گذارها چیزی حدود 2100میلیارد تومان و معوقات و بدهی‌های آنها به شرکت‌های دارویی چیزی حدود هزار میلیارد تومان است؛ البته بین 850تا 1200میلیارد تومان نیز تخمین‌زده می‌شود. در برخی از استان‌ها پرداخت بخشی از حقوق پرسنل بیمارستانها تا 18ماه نیز به تأخیر افتاده است و در برخی از بیمارستانهای ما که مدیریت اقتصادی بهتری انجام داده‌اند این فاصله در حد 4-3ماه است. همانطور که وزیر بهداشت اشاره کرده، کسری اعتبارات وزارت بهداشت در همه خدماتی که ارائه می‌دهد حدود 5هزار و 500میلیارد تومان است.
- چه می‌شود که یک بیمارستان اقتصادی اداره می‌شود و دیگری نه؟
علم مدیریت هر روز در حال پیشرفت است. بیمارستانداری ازجمله حوزه‌های بسیار تخصصی علم مدیریت است. در واقع به‌دلیل ترکیب کارهای مختلف، یکی از سخت‌ترین کارها و پیچیده‌ترین بخش‌ها بیمارستان است. از فوق‌تخصص تا کسانی که هیچ سوادی ندارند در این حوزه کار می‌کنند و آنها هرکدام انتظارات مختلفی دارند. از سوی دیگر مراجعان بیمارستان، بیمارانی هستند که نیاز به خدمات در لحظه دارند. به فرض، علم روز دنیا می‌گوید که مثلا 20درصد از بودجه بیمارستان صرف به‌روز نگه‌داشتن آن بشود یا 7تا 10درصد بودجه صرف تغذیه شود و...؛ بیمارستانهای موفق این نسبت‌ها را طوری تنظیم می‌کنند که درآمد و هزینه‌هایشان با هم همخوانی داشته باشد و اگر اینطور نبوده با روش‌هایی درآمدهای خود را افزایش داده‌اند؛ به‌عنوان مثال طول مدت بستری را با مکانیسم‌هایی به حداقل رسانده‌اند، میزان بهره‌وری هر تخت را بالاتر برده‌اند، بازده اتاق عمل را به‌عنوان نماد درآمد بیمارستان افزایش داده‌اند، حوزه مالی و اداری را که حوزه غیرعملیاتی است کوچک کرده‌اند و فضاهای به‌دست آمده را به بخش‌های درآمدزا مثل بخش‌های پاراکلینیک تخصیص داده‌اند.
- کاهش طول بستری باعث کاهش کیفیت درمان نمی‌شود؟
نه. به‌طور مثال یک پزشک در یک بیمارستان دولتی روزهای دوشنبه عمل می‌کند. اگر پزشک برای کسب مشاوره از پزشکی دیگر بیماری را که نیاز به عمل دارد جراحی نکند، به‌صورت روتین این بیمار تا روز دوشنبه هفته بعد که نوبت جراحی آن پزشک در آن بیمارستان است باید بستری بماند؛ در نتیجه مدت اشغال تخت افزایش می‌یابد. کاری که مدیریت بیمارستانها می‌توانند انجام دهند این است که فرایند مشاوره را تسریع بخشند و فردای آن روز، اتاق عمل را برای جراحی بیمار آماده کنند و درصورتی که پزشک زمان کافی نداشت، پزشک جراح دیگری را برای جراحی معرفی کنند. در حقیقت با مدیریت تخت‌های بستری و جلوگیری از هدر رفت‌های سیستم، می‌توان از هزینه‌های بیمارستان کاست.
- برای جبران کسری‌های حوزه سلامت در دولت قبل بحث‌های زیادی شده بود. قرار بود بخشی از کسری‌ها از محل هدفمندی یارانه‌ها تأمین شود که متأسفانه محقق نشد. در دولت یازدهم چه پیش‌بینی‌هایی شده است؟
تا آنجا که مطلعم استفاده کردن از 10درصد درآمد هدفمند کردن یارانه‌ها از اولویت‌های این دولت است. بحث دومی که معاونت توسعه در حال پیگیری آن است بازنگری جدید بودجه‌ای است؛ یعنی طرح‌های عمرانی که در اولویت نیستند را به زمان دیگری موکول کنند و پول آن طرح را در سایر موارد هزینه کنند تا این فاز بحرانی طی شود. براساس آنچه رسانه‌ها اعلام می‌کنند در سال گذشته تورم حدود 44درصد بوده درحالی‌که تعرفه درمان در بخش دولتی به‌صورت متوسط 18درصد افزایش یافته است. این فاصله یعنی بخش درمان حدود 20درصد از تورم سالانه عقب‌تر است.
- آیا امسال تعرفه‌ها افزایش خواهد یافت؟
افزایش تعرفه‌ای که ما در موردش صحبت می‌کنیم به‌معنای این نیست که مردم پرداختی بیشتری داشته باشند بلکه شرکت‌های بیمه‌گذار و بیمه‌ای باید این هزینه را تقبل کنند. طرح‌هایی در این زمینه داشتیم، ازجمله اینکه بتوانیم در شش‌ماهه دوم فقط در بخش هتلینگ تعرفه‌ها را افزایش دهیم.
- اشاره کردید به بیمه‌ها. همیشه چرخه باطلی بین بدهی‌های دولت به بیمه‌ها و بیمه‌ها به بیمارستانها وجود دارد و در این بین این مردم هستند که مجبورند برای درمان خود فعلا هزینه‌ها را پرداخت کنند. به‌نظر شما این چرخه کی متوقف می‌شود؟
برخی از قوانین ما با برخی دیگر همخوانی ندارد. اگر این مشکل در بخش سلامت اصلاح نشود در این چرخه باقی خواهیم ماند. قانون بیمه همگانی نکاتی دارد که مانع از توسعه خدمات بیمه‌ای می‌شود. ما پیشنهادهایی را به وزارت بهداشت و مجلس داده‌ایم ولی هنوز خیلی کار نشده است.
پیش‌فرض ما این است که اگر به افراد گفته شود فرضا به جای 3هزار تومانی که برای خدمات بیمه درمانی پرداخت می‌کنید و از کیفیت خدمات راضی نیستید، 10هزار تومان (به شرط دریافت خدمات رایگان و با کیفیت بهتر) پرداخت کنید، بیشتر افراد موافقت می‌کنند. بحث اساسی‌ای که وجود دارد این است که قانون بیمه همگانی بخشی از پول بیمه را بر‌عهده دولت گذاشته است و بخشی را خود بیمه‌گذار باید پرداخت کند. این دو‌رقم با هم نسبتی دارند. وقتی دولت نمی‌تواند سهم خود را بالا ببرد طبیعی است که سهم بیمه‌گذار هم پایین بماند و در مجموع سرانه بیمه‌ای پایین می‌ماند. پیشنهاد ما این است که اگر به‌طور مثال برآورد سرانه بیمه 15هزار تومان باشد، دولت همان سهم پیشین خود را مثلا همان 5هزار تومان را پرداخت کند و مابقی را مردم خودشان پرداخت کنند.
- آیا پیش‌بینی‌ای برای قانونی شدن چنین پیشنهادی در مجلس شده است؟
این طرح در حد جلسات مسئولان حوزه سلامت مطرح شده است و موافق و مخالف بسیاری دارد ولی به‌عنوان راه‌حل برون‌رفت از این بحران، به‌عنوان پیشنهاد معاونت درمان وزارت بهداشت مطرح شده ولی هنوز عملیاتی نشده است.
- آیا واقعا با تأمین اعتبارات مورد نیاز وزارت بهداشت کیفیت درمان در بیمارستانها افزایش پیدا خواهد کرد؟
یکی از مهم‌ترین نکاتی که در بیمارستانها با آن مواجهیم عدم‌ثبات مدیریت و عدم‌وجود نظام تصمیم‌گیر در بیمارستان‌هاست به‌طوری که یکی از ایراداتی که سازمان جهانی بهداشت به نظام سلامت ما وارد کرده، همین مسئله است. به این معنا که در تهران برای مدیریت بیمارستان در خاش تصمیم‌گیری می‌شود. طبیعی است کسی که در منطقه حضور دارد فاکتورهای آن منطقه را بهتر بتواند پیش‌بینی و برطرف کند. واگذاری اختیارات مدیریتی می‌تواند بیمارستانها را پویا کند. به‌نظرم اگر نظارت قوی مرکزی داشته باشیم می‌توانیم مشکلات را برطرف کنیم.
- یکی از مشکلات بیمارستانهای دولتی در شهر‌های دور از مرکز این است که به‌دلیل کمبود امکانات یا مشکلات اقتصادی، بسیاری از متخصصین تمایلی به‌کار کردن در آن بیمارستانها ندارند؛ برای این مسئله چه می‌توان کرد؟
یکی از مباحثی که در نظام‌های سلامت مطرح می‌شود این است که دستمزد یک پزشک برای یک جراحی مشخص در تهران کمتر از بیمارستانهای شهرستان‌ها باشد تا پزشکان انجام کار در شهرستان را ترجیح دهند. بحث تعرفه ترجیحی که برای مدتی کوتاه اجرا شد باید در یک سطح دیگر عملیاتی شود.
-----------------------
پایان