نظر وزیر بهداشت دولت خاتمی درباره طرح تحول سلامت، هزینه های درمان، خودکفایی دارویی و ...
وزیر اسبق بهداشت معتقد است هیچ راهی برای اصلاح نظام سلامت ایران وجود ندارد مگر نظام ارجاع و پزشک خانواده: ما هیچ راهی نداریم برای این که پاسخگوئی، عدالت، کارآیی و هزینه اثربخشی و کیفیت را درست کنیم باید از طریق سطح بندی و ارجاع و پزشک خانواده بیاییم.
از سال ۸۴ تاکنون ۴ وزیر بهداشت در دولت های ایران فعالیت کرده اند؛ کامران باقری‌لنکرانی، مرضیه وحیددستجردی، محمدحسن طریقت‌منفرد و سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی. پیش از همه اینها، مسعود پزشکیان وزیر بود. در دولت دوم اصلاحات. از سال ۸۴ تاکنون چرخش مالی نظام سلامت ایران حداقل ۸ برابر شده است. البته به گفته پزشکیان: «زمان ما کل هزینه وزارت بهداشت ۵ هزار میلیارد تومان بود.» در سال آخر دولت محمود احمدی نژاد، ۴۰ هزار میلیارد تومان هزینه بهداشت و درمان بود. که آخرین وزیر دولت مهرورز مدعی شد ۲۵ هزار میلیارد تومانش را مردم از جیب می دهند.
هزینه هایی که مردم در ۸ سال گذشته از جیبشان برای بهداشت و درمان دادند و البته تعداد زیادی از آنها با این هزینه ها فقیر و فقیرتر شدند، درحالی اتفاق افتاد که در یک سال و نیم پایانی دولت دوم سیدمحمد خاتمی، برنامه پزشک خانواده در ایران شروع شد، اما تا پایان دولت دوم محمود احمدی‌نژاد به هیچ‌جا نرسید و مدام، با دلیل و بی‌دلیل، در نطفه خفه شد.
دکتر مسعود پزشکیان، وزیر اسبق بهداشت و نماینده مردم تبریز در مجلس هشتم و نهم و عضو کمیسیون بهداشت و درمان می‌گوید باید در اعداد و ارقام ارائه شده از هزینه های درمان کمی شک کرد. او که در کافه خبر درباره وضع نظام سلامت و هزینه های درمان حرف می‌زند، گفت که همچنان معتقد است پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران باید به داد نظام سلامت برسد. همان طرحی که در زمان وزارت او طراحی شد و اصلا برای این طرح بود که وزارت رفاه در اواخر دولت هشتم به بدنه فربه دولت افزوده شد.
مشروح گفتگوی خبرآنلاین با مسعود پزشکیان را می خوانید؛
بهداشت و درمان ایران از 88 تا 92 سقوط آزاد داشت. خودتان بهتر می دانید از سهم 35-40 درصدی که مردم برای درمان از جیبشان در اواخر دولت اول آقای خاتمی پرداخت می کردند، رسید به بیش از 70 درصد، البته طبق آخرین آماری که در دولت دهم اعلام شد.
اینقدر نبوده؛ بین 40 تا 50 درصد بوده. همین که می گویند با اعداد نباید بازی کرد؛ عدد و رقمشان درست نیست باید بگویند که اینها را از کجا درآورده اند. منحنی هایی آن زمان وجود داشت و الان هم وجود دارد؛ بحثی در حدود 45 تا 55 درصد هستند.
یعنی مردم 55 درصد هزینه ها را می دادند؟
تا 55 درصد.
به چه استنادی؟
عدد و رقم هایی که وزارت خانه و مرکز آمار هم دارند؛ خودشان گزارش داده اند. حالا دربیاورند که 75 درصد را از کجا در آورده است.
براساس پولی که مردم از جیبشان می دادند این درصد را داده اند؛ از 40 هزار میلیاردی که هزینه درمان می شده است؛ مردم 30 میلیاردش را می دادند.
با کدام تحقیقات؟ 40 هزار میلیارد تازه شده است. زمان ما تا سال 84 کل هزینه 5 هزار میلیارد بود. حالا الان شده باشد 30 هزار میلیارد که از این میزان حداقل 10 هزار میلیاردش برای خود وزارت بهداشت درمان بوده است. 7-8 هزار میلیارد هم برای بیمه ها بوده است. حداقل تازه 50 به 50 بگیریم باز می شود 50 درصد. چطور شده است 75 درصد؟ همین الان قبل از این که این طرح بیاید اعتبار بهداشت و درمان و بودجه ای که به مجلس آورده بودند؛ نزدیک 24 هزار میلیارد تومان بود؛ بگوییم 60هزار میلیارد تومان هم هزینه اش بود. باز می شود 55 درصد چرا شده است 75 درصد. این پولی را هم که اضافه کرده اند می تواند کمی بیاورد پایین 100 درصد که حذف نمی کنند.
بحث دیگری که وجود داشت و شما در مورد آن زیاد در مجلس صحبت کردید تک شغله شدن پزشکان بود.
ما می گوییم قانون را اجرا کنند. همین بحثی که الان اینجا داریم بحث تنها تک شغله نیست یک پکیج است. این پکیج ها را شما یک ماشین درست کنید و چرخ برایش نگذارید راه نمی افتد. بنزین نریزید راه نمی افتد. یعنی این مجموعه را باید با هم راه بیندازید. به هر حال در سیاست های کلی که مقام معظم رهبری اشاره کردند و هم در قانون برنامه و هم از نظر علمی و کارشناسی ما بخواهیم درست عمل کنیم باید براساس سطح بندی، ارجاع و چارچوب های بسته خدمتی عمل کنیم. اگر خارج از این عمل کنیم پول برای ادامه کار نداریم. پولی که الان دولت گذاشته است اگر درست خرج نشود خیلی زود تمام خواهد شد. به اضافه این که پولی که الان دارند خرج می کنند براساس عدالت نیست؛ وظیفه ما اجرای عدالت در قدم اول است. ما حق نداریم کسانی که در تهران زندگی می کنند خدمات در حد اروپا بگیرند کسی که در کردستان، ترکمنستان، بلوچستان و خوزستان زندگی می کند خدمات رده دهم و پانزدهم بگیرد؛ خدمات آفریقایی بگیرد. به هر حال ما پولی داریم و باید سهم همه را درست بدهیم. باید براساس عدالت به کسی که نیازمند تر است بیشتر بدهیم؛ نه این که کسی که بی نیاز است بیشتر بگیرد و آن کس که نیازمند است کمتر. این روندی که وجود دارد تعادل را بدتر به هم خواهد زد. بی عدالتی را بیشتر خواهدکرد.
می دانید مردم محروم چه می کشند و چه بلایی سرشان می آید؟ آنها چه گناهی کردند که از این پول به آنها نمی رسد و بعد شما سرویس صد هزار تومانی به یک نفر می دهید. این چه عدالتی است؛ اگر داری به همه بده. چرا به یکی می دهید و به دیگری نمی دهید؟ پول ما این است و با این پول باید آن راهی را که بیشترین جمعیت را تحت پوشش قرار می دهد را بخری نه آنی که صد درصد خوب می کند. صد درصدی را می خواهد از جیب خودش پرداخت کند. من اگر یک تومان به دارو بدهم؛ در صد هزار تومان، صد هزار تا می توانم بخرم. اگر این 20 درصد خوب بکند؛ حداقل در صدهزار تا می تواند 20 هزار نفر را خوب کند. ولی اگر هزار تومانی بگیرم؛ صد نفر را خوب می کند؛ کدامش بهتر است؟
طرح تحول نظام سلامت؟
تحولی که قرار است پولدار را پولدارتر کند و فقیر را فقیرتر؟
پولدار که بیمارستان دولتی نمی رود که بخواهد از این طرح بهره ببرد؟
شما الان برید ببیند بیشترین مصرف را چه کسانی کرده اند؟ از نظر علمی از منابع دولتی معمولا کسانی که پولدارتر هستند بیشتر استفاده می کنند. مثلا وقتی می خواهد زانو را عوض کند و این عمل در بیمارستان های خصوصی و دولتی فرقی نمی کند و وقتی می تواند این عمل را در بیمارستان های دولتی انجام دهد؛ دیوانه است بیمارستان خصوصی برود؟
چاره اش چیست؟
اجرای قانون؛ یعنی براساس سطح بندی ارجاع صورت گیرد.
پزشک خانواده که زمان شما طراحی شد، اما در دولت نهم و دهم هربار که تلاش کردند اجرا شود، این اتفاق نیفتاد. مدت زیادی اختلاف بین وزارت رفاه و وزارت بهداشت برای هزینه های پزشک خانواده بود. اما در نهایت هیج اتفاقی نیفتاد.
اصلا اینها پزشک خانواده را پیاده نکردند. به نظر من اینها هم در فهمش مشکل داشتند و هم در علمش و هم در مهارتش. دور اول که آمدند گفتند که این را بیندازید دور؛ بعد از یک مدتی متوجه شدند که اگر بخواهند مشکل مملکت را حل کنند؛ راه این است. وزارت رفاه هم اگر بخواهد درست شود یعنی بخواهد پولش را حفظ کند؛ بهترین راه همین است. یعنی ما هیچ راهی نداریم برای این که پاسخگوئی، عدالت، کارآیی و هزینه اثربخشی و کیفیت را درست کنیم باید از طریق سطح بندی و ارجاع پزشک خانواده بیاییم. پزشک خانواده به زبان ساده این است برای جمعیت تعریف شده خدمت تعریف شده ، پول تعریف شده و مسئول تعریف شده بگذاریم. معنی این حرف این است که در این مملکت هر کس هر جایی زندگی می کند؛ هر هزار نفر و هر 10 هزار نفر یک پایگاهی، درمانگاهی کلینیکی چیزی باید درست شود یک عده از آدم ها باید مسئول جمعیتی که هست بشوند و هر کدام از آدم ها تعدادی ازاین جمعیت را بگیرند و اگر آن آدم خدمت را نگرفت، آدم می داند باید یقه چه کسی را بگیرد. و این آدم هم پول مشخصی دریافت می کند نه این که هر کاری خواست بکند، هر خدمتی خواست ارائه دهد و هر پولی خواست بگیرد. هر بلایی سر طرف آورد؛ بیاورد و کسی هم نتواندبپرسد چرا. عقل حکم می کند که شما بدانید پولتان را برای چه کالایی به چه کسانی وبه چه قیمتی می دهید این می شود پزشک خانواده . حالا نامش را هر چه خواستید بزارید. تحول هر چی.
در پزشک خانواده چه اتفاقی می افتد؟
در این صورت دیگر این که من چند مطب دارم معنی ندارد؛ من مسئول جمعیتی هستم که اگر نیاز دارد باید ویزیت کنم؛ اگر نیاز به بستری شد؛ بستری کنم. تکلیف من روشن است و این که بروم جای دیگری کار کنم معنی ندارد. برای این که من پیمانکار ارائه یک خدماتی هستم برای یک جمعیتی؛ وقتی این مسئولیت را گرفتم چطور می توانم بروم و برای کس دیگری کار کنم. بیماری شب و روز ندارد. من باید جوابگوی جمعیت خودم باشم. مطب را می خواهم کجا بزنم برای چی و برای چه کسی؟وقت من پر است و اگر مطب بزنم باید از وقت اینها کم کنم. وقتی تعریف می کنید جمعیت مشخص، خدمت مشخص و مسئولین مشخص این مسئولین باید تکلیفشان معلوم است و دیگری خصوصی معنا ندارد. ما با خصوصی قرارداد می بندیم برای جمعیت مشخص شده و خدمت تعریف شده. پیمانکار می تواند برج 100 طبقه بزند؛ من از او یک ساختمان دو طبقه می خواهم؛ اون حق ندارد که 100 طبقه درست کند و پول بگیرد؛ نمی تواند کار من را رها کند و جای دیگیری کار کند. من تمام ظرفیتش را خرید کرده ام. مگر این که بگوید من این ظرفیت را به تو نمی دهم؛ این ظرفیت را می دهم. دیگر بخش خصوصی و دولتی دیگر معنایی ندارد. بحث سطح بندی ارجاع خرید خدمت است؛ در قانون نوشته ایم که خرید راهبردی بکنند یعنی پکیج خدمت را تعریف کنند.
با این یک قران دوزار می شود؛ با این پولی که تعیین شده است؟
فرقی نمی کند.
ما الان اینقدر پزشک عمومی که برای پزشک خانواده داوطلب شود؛ کم داریم.
اصلا اینطوری نیست؛ شما پکیج را نمی بینید. مقررات و قانون دست کی است؟ مجلس قانون نوشته است و د اده است دست وزارت بهداشت. وزارت بهداشت به پزشک عمومی می گوید کجا می توانی کار کنی و کجا نمی توانی کار کنی. پزشک سرخود که نمی تواند کار کند.
در این صورت بخش خصوصی دیگر نباید وجود داشته باشد.
شما در بخش خصوصی هم نمی توانید هر جایی دلتان خواست مغازه بزنید. یک مقرراتی برای این کار وجود دارد. در خصوصی هم چارچوب وجود دارد. نمی توانید هر کاری خواستید انجام دهید.
برنامه پزشک خانواده الان برای پزشکان عمومی جذابیتی ندارد.
من وارد جذابیت نمی شوم. می خواهم بگویم قانون وقتی وارد ماجرا شود، عقل حکم می کند که من که به شما می خواهم مجوز دهم جایی که کلینیک ندارد؛ بگویم اینجا می توانی مطب بزنی. حالا می خواهد این را خصوصی اداره کند یا غیر خصوصی من واردش نمی شوم. قدم اول این است که باید مجوز را براساس عدالت بدهند. نه این که همه پزشک ها، بیمارستان ها و درمانگاه ها بیایند شمال تهران و این ور شهر ری، نسیم شهر، نصیر آباد، رباط کریم و شهریار و ... همه خالی از پزشک باشند. قوانین دست شماست و شما هم شهر را اداره می کنید؛ اینجا دیگر لازم ندارد که درمانگاه بزنید تو مجوز می خواهی باید بروی آنجا می خواهی برو و نمی خواهی خوش آمدی . مقررات که دیگر کاری به پزشک خانواده و غیر از پزشک خانواده ندارد. وقتی این را درست کردید؛ حالا روش کار چطوری باشد؟ عقل به تو حکم می کند که اشکالی ندارد که منی که سرماخورده ام فرض کنید که پولش را شما بدهید و ومن پیش فوق تخصص بروم و یا یک پرستار و یک تلفن هم می تواند مشکل را حل کند؛ شما می خواهید هزینه من را بدهید؛ کدام هزینه را می دهید؟ به من می گویید برای سرماخوردگی برو فوق تخصص؟ یا یک پرستار هم مشاور بدهد خوب می شوم؟ باید براساس سطح بندی عمل کرد. پولش را من باید بدهم؛ نمی گویم برای سرماخوردگی برو پیش فوق تخصص. اگر نیازی به فوق تخصص داشتی برو من پولت را می دهم ولی وقتی نیازی نداری نباید بروی و به من بگویی پولش را بدهد. مملکت اگر عقل داشته باشد سیستم را مدیریت می کند. این هم دیگر خصوصی و دولتی ندارد. قرارداد است و اول می گوید باید بروی برای مشاوره پرستار و پزشک عمومی. با پزشک عمومی هم قرارداد می بندیم که اگر ده تا مریض را ببینی 100 تومن بهت پول می دهم؛ اسم این را هر چی می خواهی بگذار. دعوای خصوصی دولتی نداریم. الان در دولتی این است که هر کاری نخواستم بکنم؛ نکردم و درخصوصی این است که هر کاری خواستم می کنم. بنده چه خصوصی، چه دولتی چه تعاونی و چه خیریه باید جوابگوی مسئولیت جمعیتی که تعریف شده است باشم. باید معلوم باشد که من به این جمعیت چه خدماتی را باید ارائه دهم و اگر ندادم یکی باید یقه من را بگیرد که تو مسئول این جمعیت بودی چرا خدمت ارائه ندادی. اسم این را هر چه می خواهید بگذارید.
حالا که پزشک خانواده اجرا نشده است و اجباری برای اجرا شدنش نیست...
ما مصر به اجراشدن آن هستیم. ما هر راهی برویم و صدبار بپیچیم آخر باید به همین مسیر برگردیم. اسمش را نگذار پزشک خانواده، هر چیزی می خواهی بگذار. اگر قرار است برای بیمار پاسخگو داشته باشیم؛ اگر قرار است یکی مسئول پاسخگو باشد باید اول بگوییم چه کسی چه کاری را برای چه کسی خواهد کرد؟ در این مملکت کسانی که کار می کنند باید پاسخگو به عملکرد باشند یا نه؟ پاسخگویی به عملکرد یعنی شفافیت در این که من چه عملی را برای چه گروه هدفی انجام خواهم داد و چه پاسخی خواهم گرفت و اگر انجام ندادم چه کسی باید یقه ام را بگیرد.
اگر قرار است جواب دهیم باید ببینم چقدر پول داریم. ما همه را سوار هواپیما نمی توانیم بکنیم با قطار می آوریم. می بینیم پول ما برای سوار شدن به راه آهن است، همه را می گوییم سوار راه آهن شوند. حالا هی همه بگویند که این کیفیتش خراب است در راه مانده ایم و دیر آمد و تازه راه آهن ما هم راه آهن 300 کیلومتر بر ساعت نیست. راه آهن 60 کیلومتر برساعت است. پول به ما دیکته می کند اگر براساس عدالت بخواهیم عمل کنیم. وگرنه بگوییم این قسمت را حل می کنیم فردا یک گروه دیگر می گوید مشکل ما را هم حل کن. نمی توانید یک گروه را جواب دهید و یک گروه دیگر را جواب ندهید. اگر قرار است جواب همه را بدهید آنوقت باید پولتان را مدیریت کنید. پولتان را بخواهید مدیریت کنید یعنی همین حرف هایی که زدم. یعنی نمی شود همه مردم را سوار هواپیما کرد. ما فعلا در این مملکت فرهنگ کار و تلاش را گذاشتیم کنار و می گوییم که دولت نفت و منابع را بفروشد و بدهد ما خرج کنیم. اینجوری مملکت را اداره نمی کنند.
این طرح پزشک خانواده با این توضیحاتی که شما می فرمائید یک طرح سوسیالیستی نیست؟
الان این کار در بحث بهداشت و درمان کشورهای اروپایی سوسیالیست تر از همه کشورها هستند. Health market failler است من نمی گویم توی خصوصی نرو ؛ پولت توی جیب خودت است هر جایی دوست داری برو. دولت می خواهد خدمت دهد می خواهد پولش را مدیریت کند؛ می گوید برای سرماخوردگی اولیه لزومی ندارد تو دکتر بروی. خودت می روی برو ولی من پولی را که بخواهی نمی دهم از جیب مبارکت بده.
در انگلیس هم همین شرایط است.
کانادا و آلمان و فرانسه هم همینطور هستند. فقط روش هایشان کمی متفاوت است. انگلیس National health است و از مالیات دارند خدمت می گیرند. آلمان national Insurance بیمه است. اصلا هیچ راه دیگری وجود ندارد. برای این که انسان کالا نیست. انسان قابل واگذاری به بازار نیست. بازار خصوصی منفعت است. در منفعت شما خبر ندارید من خبر دارم. شما می آیید پیش من و 4 راه برای درمان و 10 راه برای این که تشخیص بدم چه مشکلی دارید وجود دارد. من که خصوصی هستم چه راهی را باید انتخاب کنم؟ راهی که بیشترین منفعت را دارد. برای این که پول بیشتری ازت بگیرم برات یک راهی که هزینه زیادی دارد درست می کنم. من به شما خدمت کردم؟ راهم غلط نیست. می توانستم دو دقیقه وقت بگذارم و معاینه دقیق بکنم و راهنمایی کنم اما بدون این که شما را ببینم می گویم برو عکس بگیر و .. و همه اینها برای من پول چاق می کند. بعد می گویم خوب سالم بودی.
صحبتی داشتم با آقای دکتر مرندی که فکر می کنم شما هم با ایشان موافق باشید؛ یکی از دلایلی که در ایران تشخیص طبی های تخصصی خیلی زیاد شده است مثلا ام آر آی، این است که پول در آن هست و عاملش هم پزشک های متخصص هستند که به هزینه شرکت های تولید کننده لوازم پزشکی می روند کشورهای دیگر و آموزش می بینند.
یکی اش این است. عامل اصلی ما هستیم که قانون را اجرا نمی کنیم.
نماینده ها خودشان این همه به وزارت بهداشت فشار می آورند که مرکز درمانی و تشخیص طبی تخصصی بزند.
به این خاطر است که ما نماینده ها آن علم را نداریم. قبلا ما با اینها بحث کردیم که نماینده برای این که نماینده شود مجبور است از این دستگاه ها ببرد که رای بگیرد؛ تا این ساختار را داریم این مشکل را داریم. از طرف دیگر یک سطح بندی داریم و براساس سطح بندی و با پولی که داریم نمی شود این کار را کرد. مجری ای نباید این کار را بکند. و در سیستم اطلاع رسانی هم باید این را تبلیغ کنند. اقتصاد مقاومتی یعنی چی؟ اقتصاد مقاومتی این نیست که پول را بدهی برای ام آر آی و اسکن و سی تی او آنژیو و .. وارد مملکت کنید و بعد هر کس و ناکس و هر نیازمند و غیر نیازمندی را بگوییم برو عکس بگیر. جایی که نیاز ضروری است عکس می گیریم. نیازی به عکس نیست من اگر درست معاینه کنم تا 80 -90 درصد می فهمم چه باید کرد. اما اونجا پول توش نیست. پول تو عکس، آزمایش، نسخه و دارو است. پس می نویسم تا پول گیرم بیاد. به همین خاطر است در دنیای که شما می گویید خصوصی و ایشان فرمودند سوسیالیستی است، در کشورهای سرمایه داری سیستم سلامتشان را از روند بازار بیرون کشیده اند. اوباما سرچی دعوا داشت با دولت؟ سر National health اش بود. چیز دیگری نبود. برای سلامت کل پول دولت را بدهند؛ کم می آورند. عکس می گیرد پول می گیرد؛ خیلی راحت. هر کس از راه می رسد بیاید عکس بگیرد.
دو سه تا سئوال هست که کاربرها خیلی پرسیدند؛ یکی در مورد شفافیت مالی شرکت های پخش دارو است که نوشته اند این شرکت ها به دور از چشم وزارت بهداشت برای خودشان هر کاری می کنند و یک سری گزارش به وزارت بهداشت می دهند و خیلی از مسائل مالی را نمی گویند. این شرکت های دارویی پورسانت فروش می گیرند و معلوم نیست این پورسانت های فروش را کجا خرج می کنند. چرا برای میزان درستی این موضوع دستور تحقیق و بررسی نمی دهید؟
تا سیستم را درست نکنیم؛ این را هم تحقیق کنیم باز از یک جای دیگر یک روش دیگر پیدا می کنند. آنچه در قانون برنامه و سیاست های کلی که مقام معظم رهبری اشاره فرمودند وجود دارد حرکت ما به سوی داروهای ژنریک است. این در مورد سیاست های دارویی و تولید داخله و براساس سطح بندی. معنی این حرف این است که ما می دانیم ورودی یک سیستم چقدر است و مواد اولیه و تولیدش. و می دانیم که پایگاه هایی که نیاز به ارائه خدمت دارند؛ چندتا هستند. اینها چه مقدار نیاز دارند و معلوم می شود که این مقدار تولید و این مقدار مورد نیاز چطور دارد پخش می شود. چه این بخواهد ندهد معلوم می شود و چه آن بخواهد خدمت نگیرد معلوم می شود و شما می توانید راحت شفاف کنید. در حقیقت این که باید سیستم را درست کنیم تا شفافیت درست شود. وقتی سیستم درست نشود شما تحقیق و بررسی کن وقتی فضا غبارآلود است شما می توانید چیزی ببینید. باید اول از حالت غبار در بیاوری و شفاف شود و اگر شفاف شد می توانی همه چیز را ببینی و دیگر کسی نمی تواند از این کارها بکند. شفافیت هم در همان ساختار سطح بندی و ارجاع و ژنریک و بار بیماری ها است.
یک نکته ای که الان در مورد ژنریک فرمودید؛ درست است ما به خودکفایی دارو برسیم وقتی امکانش را خیلی جاها نداریم؟ تلاش کنیم و همه سرمایه مان را بگذاریم و آخرش هم تحریم شویم و مواد اولیه دارویی به ما ندهند
اگر برسیم که معرکه است. خودکفایی معنایش این است که مواد اولیه دارویی را تولید کنیم. خودکفایی به این معنا نیست که از این ور و اون ور جمع کنیم و بعد اصلا ولش کنیم و بگوییم که ما خودکفائیم. اینطوری ما 95-97 درصد خودکفا هستیم. همین الانش هم خودکفائیم. مواد اولیه را باید تولید کنیم.
همان ژنریک ها؛ مثلا داروی سينووكس که شبیه آوانکس است؛ آوانکس را آمریکا می زند و سينووكس را کارخانه اش را آوردند اینجا و مواد اولیه اش را از سوئیس می گیرند و اینجا تولید می کنند. تا تحریم شد سينووكس هم در ایران خیلی گران شد. این درست است؟ ژنریک های ما همه همینطورند.
سه چهار راه وجود دارد برای تعریف این مسئله؛ اول گایدلاین هاست. این چیزی که می گویید باید اصلا به چه گروهی تعلق بگیرد؟ چون سیستمی وجود ندارد ما به هر کسی از راه رسید از این قرص ها می دهیم. چرا؟ چون یک سری ما را ترغیب می کنند که از این قرص ها به بیمارتان بدهید. میزانی که ما از این قرص ها استفاده می کنیم چندین برابر انگلستان است. در صورتی که از نظر جمعیت ما با هم مشابه هستیم. تازه آنها پولشان هم بیشتر از ماست. فارموکو اکونومی یک علم است یعنی ما چه دارویی را موثر و effective مصرف کنیم. ما یک دارو داریم اگر این را به بیمار بدهید صد درصد خوب می شود. قیمت این دارو هزار تومان است و کل پول ما صد هزار تومان است؛ اگر این را بدهیم به بیمار صدر درصد خوب می کند و اگر این یکی را بدهیم 10 درصد خوب می کند اما قیمتش 5 ریال است. با صد هزار تومان کدامشان را می خرید؟ من 5 ریالی را می خرم؛ چون هزار تومانی 100 نفر را خوب می کند اما 5 ریالی 4 هزارنفر را خوب می کند.
خب داروی ارزان تر کیفیت ندارد!
بیست درصد خوب می کند.
میزان رضایت را در نظر بگیرید
این چه حرفی است می زنید؟ من دارم چی می گم؟ از این طرف اون آدم هایی را که میمیرند چه می کنید؟
خب ما باید تلاش کنیم بودجه مان زیادتر شود.
تلاش کنید. اما معلوم است درآمد مملکت ما چقدر است. اصلا بحث اقتصاد بهداشت سر همین حرف هاست. الان تلاشی را که شما دارید می کنید فقط شهرهای بزرگ و آدم های پولدار می خورند. شما می دانید مردم محروم چه می کشند و چه بلایی سرشان می آید؟ آنها چه گناهی کردند که از این پول به آنها نمی رسد و بعد شما سرویس صد هزار تومانی به یک نفر می دهید. این چه عدالتی است؛ اگر داری به همه بده. چرا به یکی می دهید و به دیگری نمی دهید؟ پول ما این است و با این پول باید آن راهی را که بیشترین جمعیت را تحت پوشش قرار می دهد را بخری نه آنی که صد درصد خوب می کند. صد درصدی را می خواهد از جیب خودش پرداخت کند. من اگر یک تومان به دارو بدهم؛ در صد هزار تومان، صد هزار تا می توانم بخرم. اگر این 20 درصد خوب بکند؛ حداقل در صدهزار تا می تواند 20 هزار نفر را خوب کند. ولی اگر هزار تومانی بگیرم؛ صد نفر را خوب می کند؛ کدامش بهتر است؟
نظر شما این است؛ آن صد هزار نفری که 20 درصد خوب می شوند.
جسارت است؛ این نظر من نیست. هزینه اثربخشی و کارایی است. تاثیرش در جامعه است. این که یکی بیاید و صد درصد پول را بگیرد و کیف کند و یک عده دیگر هیچ چیزی گیرشان نیاید این بی عدالتی و ظلم است. می گوید تو پول کم داری؛ دارویی را بخر که ممکن است کمی عارضه اش بیشتر باشد؛ من بحث مرگ و زندگی کردم، مثلا ممکن است کمی سردرد بیاورد اما در عوض جمعیت بیشتری را تحت پوشش قرار می دهد. یک دارویی هم هست که سردرد ایجاد نمی کند و صددرصد عمل می کند؛ ما اگر این را بخریم تنها 10 درصد جمعیت را تحت پوشش قرار می دهیم و اون یکی را بخریم 40 درصد از جمعیت را؛ کدامش را می خرید؟ معلوم است که 40 درصد را می خریم؛ دیوانه ایم مگر 10 درصد را انتخاب کنیم. آن آدمی هم که آن دارو را هم می خواهد؛ خودش پولش را بدهد. فارمواکونومی یعنی این؛ اقتصاد دارو. اگر تو پول داری هر کاری می توانی بکنی. اگر پول نداری، مجبوری پولت را طوری هزینه بکنی که جمعیت خیلی بیشتری را تحت پوشش قرار دهد.
به بهانه اقتصاد دارویی داریم داروهای بی کیفیت تولید می کنیم.
ما اصلا به بهانه این تولید نمی کنیم. ما به بهانه همین حرف ها داریم یک عده داروها و شرکت ها گردنشان را کلفت می کنیم و پول می ریزیم تو جیب این مافیاهای دارویی. ما الان اوسفیکس را در مملکت تولید می کنیم همان اثر کلاویکس را دارد. کلاویکس را ده برابر می فروختند. چرا نگذاشتند بیاید؟ بعد هم که دیدند اینطوری است گفتند در ایران می رویم تولید می کنیم باز با قیمت بالا. شما دنبال مافیا می گردید؟ مافیا در اینهاست. در همین حرف هایی است که شما دارید می زنید. همین تبلیغاتی که اگر فلان دارو نیاید؛ اینطوری می شود و اله می شود. و مملکت ما بی کیفیت هستند. ما از این داروها خوردیم چطور شده است؟ می گویند سرماخوردگی فلان چیز را بخوری خوب می شوی؛ اصلا سرماخوردگی قرص را هم نخوری خوب می شوی. حالا ما دلار را بدهیم به اون، بعد دلار برای آن آدم روستایی بدبختی که تو راه بچه اش می میرد پول ندهیم هزینه کنند. برای این که فلانی بخواهد کیف کند.
در دولت نهم و دهم اصلا پزشک خانواده را پیاده نکردند. به نظر من اینها هم در فهمش مشکل داشتند و هم در علمش و هم در مهارتش. دور اول که آمدند گفتند که این را بیندازید دور؛ بعد از یک مدتی متوجه شدند که اگر بخواهند مشکل مملکت را حل کنند؛ راه این است. وزارت رفاه هم اگر بخواهد درست شود یعنی بخواهد پولش را حفظ کند؛ بهترین راه همین است. یعنی ما هیچ راهی نداریم برای این که پاسخگوئی، عدالت، کارآیی و هزینه اثربخشی و کیفیت را درست کنیم باید از طریق سطح بندی و ارجاع پزشک خانواده بیاییم.
به هر حال میزان رضایت از کیفیت داروهایی ایرانی باید بالا برود.
رضایت یعنی چی؟ رضایت اکثریت یا رضایت تعداد خاص؟
اکثریت که بیماران خاص را هم شامل می شود.
رضایت اکثریت باید این را در نظر گرفت. بیماری خاص را اگر بخواهید در نظر بگیرید اگر بیاید تالاسمی را درست کنید و دیابت را در نظر نگیرید چه؟ دیابت را درست کردی، ام اس را درست نکنی؟ ام اس را درست کردی سرطان را درست نکنی چه؟ کدامیک از اینها را می خواهید بدهید. اگر یک مورد بیماری بود می شد همه پول را به آن داد اما اگر همه پول را هزینه کنید برای باقی بیماری ها چه می خواهید بکنید.
ما که به هیچ کدامشان پولی نمی دهیم؛ همه بیماران تالاسمی ناراضی هستند
آنهایی را که ناراضی هستند را ول کن. آن زمانی که من بودم؛ برای هر بیمار تالاسمی درسال 5 میلیون هزینه می‌شد در صورتی که سرانه بهداشتی ما برای همه 10 هزار تومان بود.
الان چقدر برایشان هزینه می شود؟
الان احتمالا بیشتر است. مشابه آن بیماری خاص داریم که برایش پنج هزار تومان هم هزینه نمی کنیم.
برای این که اینقدر بیمار دیابتی داریم که ...
پس رضایت اگر می بینیم باید اکثریت را ببینیم؛ نه یک گروه خاص. این یک گروه خاص است. پول ما برای همه مردم است. اگر تصمیم می گیریم باید برای همه مردم تصمیم بگیریم نه برای یک گروه خاص.وقتی برای همه می خواهیم تصمیم بگیریم؛ باید ببینیم که سهم هر کدام از آنها چقدر می شود و ما چقدر قادر هستیم تا براساس عدالت این کار را انجام دهیم.
پس عدالت الان اصلا در نظام درمان ما وجود ندارد.
بله؛ اگر عدالت باشد ممکن است خیلی از اینها را هم کم کنیم. یک عده از آدم ها دارند مظلومانه می میرند و یا هیچ خدمتی نمی گیرند؛ یک عده هم همه خدمات را می گیرند. برای این که داد و بیدادشان می تواند بلند شود و می تواند من و شما را پیدا کند؛ بعد برود از دولت و از رئیس جمهور یک دستور ویژه و خاص بگیرد. عدالت یعنی این که تو جامعه ات را بشناسی و بعد براساس نیاز جامعه سهمشان را عادلانه بدهی.
به هر حال نمی توانیم بگوییم که آن کسی که تالاسمی است چون صدایش بلند است پول بیشتری می‌گیرد.
جسارت است. باز برمی گردانید به بیماری خاص. من می گویم ما جوابگوی جامعه هستیم ؛ شما هی می گویید بیماری خاص. اگر جامعه ایم؛ یعنی برای ما بیماری تالاسمی و بیماری ای مثل هموفیلی و دیابتی و ام اسی و ... باید جواب بدهیم. اگر قرار است جواب دهیم باید ببینم چقدر پول داریم. ما همه را سوار هواپیما نمی توانیم بکنیم با قطار می آوریم و با خر می آوریم. می بینیم پول ما برای سوار شدن به راه آهن است همه را می گوییم سوار راه آهن شوند. حالا هی همه بگویند که این کیفیتش خراب است در راه مانده ایم و دیر آمد و تازه راه آهن ما هم راه آهن 300 کیلومتر بر ساعت نیست. راه آهن 60 کیلومتر برساعت است. بلاخره ما می توانیم 60 کیلومتری سوار شویم. پول به ما دیکته می کند اگر براساس عدالت بخواهیم عمل کنیم. وگرنه بگوییم این قسمت را حل می کنیم فردا یک گروه دیگر می گوید مشکل ما را هم حل کن. نمی توانید یک گروه را جواب دهید و یک گروه دیگر را جواب ندهید. اگر قرار است جواب همه را بدهید آنوقت باید پولتان را مدیریت کنید. پولتان را بخواهید مدیریت کنید یعنی همین حرف هایی که زدم. یعنی نمی شود همه مردم را سوار هواپیما کرد. اگر روزی توانستیم درآمدی که حضرتعالی می گوئید درست کنیم، مشکلی ندارد. ما فعلا در این مملکت فرهنگ کار و تلاش را گذاشتیم کنار و همش می گوییم که دولت نفت و منابع را بفروشد و بدهد ما خرج کنیم. اینجوری مملکت را اداره نمی کنند؛ مملکت را با کار و تلاش اداره می کنند. باید همه را به آن طرف سوق دهیم و خودمان هم به این سمت برویم اگر می خواهیم روی پای خودمان بایستیم. تا کی می خواهیم نفت را بفروشیم و پولش را خرج کنیم؛ تمام خواهد شد.
----------------------
پایان