متن کامل

1 - بخش دولتی

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1394 به شرح ذیل تعیین می‌گردد:

الف- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار(000ر92) ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD-phD (000ر115) ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و متخصص روانپزشکی (000ر138) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000ر166) ریال
5- کارشناس ارشد پروانه دار (000ر78) ریال
6- کارشناس پروانه دار (000ر64) ریال
تبصره – تعرفه های ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بیمارستان ها و مراکز تشخیصی و درمانی وابسته به سازمان ها و نهادهای عمومی غیردولتی و خیریه نیز لازم الاجرا می باشد.

ب- سهم پرداختی سازمان های بیمه‌گر برای ویزیت اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) هیئت علمی و غیر هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی بر مبنای آیین نامه نحوه پرداخت دو کای اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت (ابلاغیه شماره 242303 مورخ 23/12/1393 شورای عالی بیمه سلامت کشور) می باشد. آیین نامه نحوه پرداخت دوکا برای کلیه دانشگاه های علوم پزشکی از نظر رعایت ضوابط دوکا و نیز برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی لازم الاجرا می باشد.
تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه های مصوب در جزء(الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد.
تبصره 2- اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی :
1- ضریب تعرفه دندانپزشکی (500ر4) ریال
2- ضرایب ریالی کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش دولتی (جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی ) بر مبنای کای واحد (000ر88) ریال محاسبه می گردد.
3- ضریب کای خدمات پاراکلینیک شامل پرتو پزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR)، اسکن ایزوتوپ، رادیوتراپی، سی‌تی‌اسکن و MRI)، آزمایشگاهی، پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1394 بر مبنای کای (000ر88) ریال محاسبه می‌گردد.

د) هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال 1394، به شرح جدول زیر می باشد:

(ارقام به ریال)
 

تبصره 1- پرداخت سازمان های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

هـ) تعرفه هتلینگ برای کلیه بیمارستان های وابسته به نهادهای عمومی غیر دولتی، مراکز خیریه و مراکز دولتی غیر دانشگاهی در سال 1394، به شرح جدول زیر می باشد.

(ارقام به ریال)
 

 تبصره- خرید خدمات سازمان‌های بیمه‌گر پایه از بیمارستان های بخش مذکور به نرخ مصوب بیمارستان‌های دولتی خواهد بود.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1394 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمه‌شدگان معادل شش درصد تعیین می‌گردد.
ب- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی‌السابق به ترتیب معادل پنج درصد و ده درصدخواهد بود.
ج- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد تعیین می‌شود.
تبصره1- مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا سی درصد برای خدمات سرپایی و ده درصد برای خدمات بستری به ترتیب مطابق بندهای فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان‌های بیمه گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجرای خودپرداخت (فرانشیز) فوق الذکر اقدام نمایند.
تبصره2- خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستانهای دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا می باشد و در سایر بیمارستان ها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود.
تبصره 3- در شهرستان‌هایی که بیمارستانها تنها متعلق به سازمان تأمین اجتماعی می باشد مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت به تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت می‌گردد.

3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1394 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر خواهد بود:

الف - صندوق های بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه سرپرست ذکور در سال 1394، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می گردد:
1-1- بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (7/1) درصد حقوق.
2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده.
3-1- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).
2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (7/1) درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار می‌باشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می گردد.
3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.
4- مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین و صد در صد آن توسط دولت تأمین می‌گردد.
تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد.

ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

د- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای سایر گروهها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان) برابر دویست و هفتاد هزار ریال (000ر270) ریال به شرح زیر تعیین می‌گردد:
1- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب می‌باشد.
تبصره 1- در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران،کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و یا رأسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد می باشد.
تبصره 2- حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره)یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله می باشد.
تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (براساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند از طریق این نهاد بیمه شوند.
تبصره 4 - صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می گردد.
2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌گردد.
3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
5- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
6- یک پنجم سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تأمین می‌گردد.
7- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28 )قانون برنامه پنجم توسعه می باشد.
تبصره - پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

4- این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1394 لازم‌الاجرا می‌باشد.

اسحاق جهانگیری، معاون اول رییس جمهور، این مصوبه را در تاریخ 16/2/1394 برای اجرا به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت صنعت، معدن و تجارت، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت امور اقتصادی و دارایی، سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور ابلاغ کرد.

2 - بخش خصوصی

1- سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1394 به شرح زیر تعیین می‌گردد:

الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی :

1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار (000ر190) ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD-phD(000ر300) ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی(000ر380) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک(000ر425) ریال
5- کارشناس ارشد پروانه دار (000ر160) ریال
6- کارشناس پروانه دار(000ر140) ریال
تبصره 1- پزشکان متخصص و فوق تخصص در صورتی می توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که مدارک آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأیید و در پروانه مطب درج شده باشد.
تبصره 2- کارشناسان ارشد و phD پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و phD استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا phD ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.
تبصره 3- متوسط زمان ویزیت برای پزشکان عمومی حداقل پانزده دقیقه، برای پزشکان متخصص حداقل بیست دقیقه و برای پزشکان فوق تخصص بیست و پنج دقیقه و روانپزشکان حداقل سی دقیقه تعیین می-شود.
تبصره 4- پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی، مجاز به دریافت معادل پانزده درصد علاوه بر تعرفه مصوب می باشند.

ب – سقف ضرایب تعرفه های خدمات درمانی :

1- ضریب ریالی، ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی(400ر10) ریال
2- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش خصوصی (جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی) بر مبنای کای واحد سیصد و هشتاد هزار (000ر380) ریال محاسبه می گردد.
تبصره – ضریب ریالی کا در خدمات و مراقبت های سلامت که در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت-های سلامت با علامت (#) مشخص شده اند اعم از اینکه در بخش سرپایی یا بستری ارایه شوند، یکسان و با ضریب ریالی تعدیل شده دویست هزار (000ر200) ریال محاسبه می گردد.
3- خدمات پاراکلینیک کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت (کدهای 7 و 8 کتاب) که با علامت (#) مشخص شده اند در بخش خصوصی در سال 1394 با ضریب ریالی یکصد و هفتاد هزار (000ر170) ریال و برای سایر خدمات کدهای (7) و (8) کتاب یادشده بر مبنای کای واحد سیصد و هشتاد هزار (000ر380) ریال محاسبه می گردد.

2- سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بخش خصوصی به شرح جدول زیر می باشد:

(ارقام به ریال)

3- سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در سال 1394 به شرح زیر تعیین می شود:
الف – معادل نود درصد تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری.
ب – معادل هفتاد درصد تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی.

4- سقف ضرایب ریالی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی سال 1394 در مراکز استان ها و شهرستان های تابعه توسط کارگروهی متشکل از افراد ذیل تعیین می گردد:
1- معاون برنامه ریزی استاندار
2- نماینده دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان
3- نماینده سازمان نظام پزشکی استان
4- نماینده سازمان های بیمه گر پایه استان
5- نماینده بیمه مرکزی به عنوان نماینده بیمه های تکمیلی استان

کارگروه مذکور موظف است با در نظر گرفتن شاخص های زیر نسبت به تعیین ضرایب ریالی ارزش نسبی خدمات سلامت در سقف این تصویب نامه اقدام نماید:
1- وضعیت فعلی (پرداخت های واقعی مردم در بخش خصوصی استان)
2- شاخص های اقتصادی استان (شاخص هزینه زندگی خانوار در استان طبق نتایج مرکز آمار ایران)
3- رعایت تفاوت سقف ریالی بین مرکز استان و شهرستان های تابعه
تبصره – در استان هایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وجود دارد، نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت.

5- این تصویب نامه از ابتدای فروردین ماه سال 1394 لازم الاجرا می باشد.

اسحاق جهانگیری، معاون اول رییس جمهور این مصوبه را در تاریخ 16/2/1394 برای اجرا به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت صنعت، معدن و تجارت، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت امور اقتصادی و دارایی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور ابلاغ کرد

-------------------------

پایان