قطار پرهزينه طرح تحول سلامت با این شتاب تا کجا پيش خواهد رفت؟

سایت ساعت 24 نوشت: به موسسه دين و اقتصاد آمده‌ايم تا با محسن ايزدخواه مصاحبه كنيم. او لحني متين دارد و تسلطش بر موضوع، جذابيت مصاحبه را دوچندان مي‌كند. ايزدخواه عضو كنوني هيات‌مديره اين موسسه و معاون پيشين مجلس و حقوقي و امور استاني سازمان تامين اجتماعي و دو دوره رييس هيات‌مديره صندوق بيمه روستاييان و عشاير هم بوده است.

 ايزدخواه معتقد است كه هرچند بعد از آغاز طرح تحول سلامت، مراجعات مردم به بيمارستان‌ها فقط ۱۵درصد افزايش پيدا كرده، به دليل بالارفتن تعرفه‌هاي پزشكي، درآمد بيمارستان‌ها تا ۲۰۰درصد بالا رفته و اين يعني طرح تحول سلامت به نفع بيمارستان‌ها تمام شده نه بيماران. او همچنين به ريشه‌هاي اختلاف بيمه‌يي ميان وزارت بهداشت و وزارت رفاه اشاره مي‌كند: وزارت بهداشت به دنبال در دست گرفتن توليت بيمه‌هاست و وزارت رفاه هم كه رياست دبيرخانه شوراي عالي بيمه را بر عهده دارد، خودش تعرفه‌هاي جديد پزشكي را وضع كرده، اما بعد از بالا رفتن هزينه‌هاي اجراي طرح تحول و مشاهده فشاري كه به سازمان‌هاي تحت نظرش وارد آمده، مخالف اجراي طرح شده است.

از او پرسیدیم که آیا موافق بنگاه داری بیمه هاست یا نه؟ ایزدخواه پاسخ داد:«اساسنامه سازمان بيمه سلامت به صراحت، آنجا كه صحبت از منابع درآمدي سازمان مي‌شود، موارد مشخصي را ذكر مي‌كند مانند درآمدهاي ناشي از حق بيمه، سرانه، هدفمندي يارانه‌ها، موقوفات و امورخيريه. درهيچ جاي اين اساسنامه فعاليت‌هاي ناشي از سرمايه‌گذاري آورده نشده است. بنابراين بخش اول سوال شما درباره سازمان بيمه سلامت صحيح است. اين سازمان بنا بر اساسنامه خودش نمي‌تواند وارد فعاليت‌هاي بنگاهداري و اقتصادي شود. اما سازمان تامين اجتماعي، سازمان تامين اجتماعي نيروهاي مسلح و بيمه‌هاي تجاري كه در سطح بيمه‌هاي مكمل ارائه خدمات مي‌دهند، اينها بر اساس رسالت‌هاي ذاتي خود بايد وارد فعاليت‌هاي بنگاهداري شوند. يك سازمان بيمه‌يي مانند تامين اجتماعي، وقتي آغاز به كار مي‌كند. در سال‌هاي اول به دليل آنكه هنوز تعهدات بلندمدتش آغاز نشده، انباشتي از سرمايه و دارايي‌ها دارد.

براي اينكه بتواند ارزش دارايي‌هاي خود را حفظ كند، به ناچار بايد وارد فعاليت سرمايه‌گذاري شود. بنابراين سازمان تامين اجتماعي بر اساس مسووليت‌هاي ذاتي خود، تقريبا در پايان جنگ تحميلي، سازمان سرمايه‌گذاري تامين اجتماعي تحت عنوان شستا را تشكيل داد. شستا در حوزه‌هاي مختلفي فعاليت دارد. از نفت و گاز و حمل‌ونقل گرفته تا اداره بزرگ‌ترين كارخانه‌هاي داروسازي كشور. تملك اين بنگاه‌ها ناشي از واگذاري اين كارخانه‌ها از سوي دولت بوده و علت اين واگذاري‌ها نيز بدهي‌هايي ‌است كه دولت‌ها به خاطر مسووليت‌هاي قانوني خود يا وام‌هايي كه گرفته بودند، به سازمان تامين اجتماعي دارند.

بنابراين سازمان‌هايي غير از بيمه سلامت به‌طور طبيعي بر اساس قوانين و شرايط حاكم بر اين صندوق‌ها بايد فعاليت‌هاي سرمايه‌گذاري داشته باشند تا بتوانند ارزش دارايي‌ها و دخايرشان را براي تعهدات آتي خود حفظ كنند.» از معاون پيشين مجلس و حقوقي و امور استاني سازمان تامين اجتماعي پرسیدیم افزايش تعرفه‌هاي خدمات پزشكي چه تاثيري بر حوزه درمان داشته است؟ شنیدیم:« وزارت بهداشت و درمان نگاهي به اين مساله داشت كه شايد بخشي از كم‌تحركي پزشكان با بي‌رغبتي بيمارستان‌ها و بخش خصوصي براي پذيرش بيماران ناشي از پايين بودن تعرفه‌هاي پزشكي است.

در گفت‌وگو‌ها و صحبت‌هايي هم كه داشتند درآمد پزشكان را با برخي از اصناف و مشاغل مقايسه مي‌كردند و نتيجه مي‌گرفتند كه اين تعرفه‌ها قابل پذيرش نيست. در طرح تحول سلامت، دولت تعرفه‌هاي پزشكي را در بخش‌هاي مختلف اعم از جراحي‌ها، ويزيت‌ها، آزمايش‌ها و عكسبرداري‌ها را تقريبا ۲ تا ۳برابر و حتي در مواردي بيش از چند برابر افزايش دادند. اين افزايش باعث شد كه به‌طور طبيعي، درآمدهاي قابل توجه و زيادي را در بخش‌هاي مختلف درماني ايجاد شود. اما وقتي بررسي مي‌شود، مشخص است كه به‌طور مثال در بخشي از بيمارستان‌هاي بزرگ تهران، مجموع افزايش بيمار حداكثر بين ۱۰ تا ۱۵درصد بوده است.

درحالي كه سابق بر اين مساله مطرح مي‌شد كه طرح تحول سلامت مي‌تواند تقاضا براي درمان را به‌طور چشمگيري افزايش دهد و حتي شتاب بخشد. اين يعني رجوع به بيمارستان ۱۵درصد رشد داشته، اما درآمد‌هاي اين بيمارستان‌ها بين ۵۰درصد تا ۲۰۰درصد افزايش پيدا كرده است. از طرف ديگر، با اجراي طرح شكاف جديدي ايجاد شده است؛ اختلاف درآمد پزشكان با كادر پرستاري و اداري. درحال حاضر يكي از چالش‌هاي بزرگي كه در طرح تحول سلامت وجود دارد، اين شكاف درماني است. اين مساله نارضايتي‌اي را ايجاد كرده كه مانعي بزرگ بر سر راه اجراي صحيح و همراه با دلسوزي طرح تحول سلامت به شمار مي‌رود. وزارت بهداشت اين مساله را متوجه شده و اشكال مختلف سعي در رفع اين شكاف درآمدي را دارد.

تغيير تعرفه‌ها موجب فشار روي بيمه‌هاي درماني ازجمله بيمه سلامت و سازمان تامين اجتماعي شد. سازمان تامين اجتماعي از دومنظر به خاطر طرح تحول زير فشار است. از يك طرف خود اين سازمان بين ۸۰ تا ۳۵۰ درمانگاه دارد و حدود ۴۵هزار كادر درماني و اداري زيرنظر معاونت درمان سازمان شاغل هستند. بنابراين افزايش تعرفه‌ها يا همان K كاليفرنيا موجب شد كه كه باري بر دوش تامين اجتماعي به عنوان يك توليد‌كننده درمان اضافه شود. از طرف ديگر سازمان تامين اجتماعي با بخش خصوصي، بيمارستان‌هاي دولتي، بخش پيراپزشكي و آزمايشگاه‌ها قرارداد دارد. برآوردها نشان مي‌دهد كه مجموع بارمالي ناشي از طرح تحول سلامت در سال‌هاي ۹۳ و ۹۴ بر دوش سازمان تامين اجتماعي بيش از ۶۵۰۰ميليارد تومان است. به همين نسبت با توجه به افرادي كه تحت پوشش بيمه سلامت هستند، اين ‌بار مالي برگرده اين سازمان نيز هست. اين درحالي است كه افزايش تعرفه‌ها، سياست‌گذاري و ساماندهي توسط وزارت بهداشت و درمان صورت گرفته است.

امروز ما مي‌بينيم كه مناقشه‌يي بين وزارت رفاه و بهداشت به وجود آمده و وزارت بهداشت مدام بر اين طبل مي‌كوبد. بيمه‌ها بايد به تعهدات قانوني خود به موقع عمل نمي‌كنند و حتي درچند روز گذشته ديديم كه داروخانه‌داران سازمان تامين اجتماعي را تهديد كردند كه اگر پرداخت‌هايشان به موقع صورت نگيرد، از پذيرش نسخه بيمه‌شدگان خودداري مي‌كنند. اگر الان بيمه‌ها نمي‌توانند به تعهدات خود عمل كنند، ناشي از فشارهاي مالي سنگيني بوده كه به خاطر بالا بردن تعرفه‌هاي پزشكي صورت گرفته و منابع مالي آن هم به‌طور اشكار و با دوام پيش‌بيني نشده است.» ایزدخواه در مورد ریشه های اختلافات بیمه ای وزارت رفاه و وزارت بهداشت هم این طور گفت:« اين مساله، سابقه ديرينه‌يي دارد. پس از شكل‌گيري وزارت بهداري و بهزيستي در اوايل انقلاب، بخش درمان سازمان تامين اجتماعي توسط وزارت بهداري و بهزيستي انجام مي‌گرفت. به اين شكل كه هر سال بعد از تصويب بودجه سازمان تامين اجتماعي در شوراي عالي يعني همان يك‌سوم سهم درمان كه خدمت‌تان عرض كردم به وزارت بهداري و بهزيستي تعلق مي‌گرفت. وزارت بهداري و بهزيستي هم به بيمه‌شدگان مثل ساير مردم ارائه خدمت مي‌كرد، اما تعلق گرفتن اين بودجه‌ها به وزارت بهداري و بهزيستي اين انتظار را ايجاد مي‌كرد كه براي كارگران و بيمه‌شدگان خدمات متمايزتر و بهتري به آنها ارائه شود.

حتي بحث‌هايي مطرح بود كه وزارت بهداري و بهزيستي از پول‌هايي كه به نام درمان كارگران به حسابش ريخته مي‌شود، در مبادي ديگري استفاده مي‌كنند و مثلا ساختمان مي‌سازند يا ماشين مي‌خرند.

رييس وقت كميسيون كار و امور اجتماعي از وزير وقت بهداشت و درمان، آقاي دكتر مرندي در مجلس سوال كرد كه وزارت بهداشت صورتي از درآمدها و هزينه‌هايي كه در مورد مشمولان كارگري برعهده دارند ارائه بدهند اما متاسفانه وزارت بهداشت نتوانست به تفكيك، صورتي از اين اين هزينه‌ها و درآمد‌ها را ارائه بدهد. اين انگيزه‌يي شد كه در سال ۱۳۶۷، طرحي تحت عنوان لايحه الزام سازمان تامين اجتماعي به انجام درمان توسط اين سازمان تصويب شود، يعني درمان دوباره به سازمان تامين اجتماعي سپرده شود كه به ۲صورت درمان مستقيم و غيرمستقيم هم بود.

در كنار اين سازمان خدمات درماني هم وجود داشت كه زير نظر وزارت بهداري يا بهزيستي بود. اين مناقشه هميشه وجود داشت كه بايد بين توليد‌كننده درمان و خريدار درمان فاصله داشته باشد، يعني ناظر و مجري يكي نباشند و اين هميشه يكي از بحث‌هاي چالشي بود كه در محافل كارشناسي وجود داشت. وقتي كه وزارت رفاه و تامين اجتماعي شكل گرفت، سازمان تامين اجتماعي و سازمان خدمات درماني از زير نظر وزارت بهداشت خارج شدند و در وزارتخانه جديد كه بعدا تبديل شد به وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي، ساكن شدند. هميشه اين بحث بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه وجود داشت كه وزارت بهداشت مي‌گفت من متولي بهداشت و درمان در كشور هستم، اما ابزارهاي كار دست من نيست و حوزه درمان تامين اجتماعي و بيمه سلامت هم بايد دست من باشد. حتي در شوراي‌عالي بيمه هم وزير رفاه بود كه رياست داشت و تصميم‌گيري در مورد تعرفه‌ها هم برعهده ايشان بود.

اين اختلاف نظر كار را به جايي رساند كه در برنامه پنجم توسعه به صراحت قيد شد كه سازمان‌هاي بيمه‌يي و ارائه‌دهندگان و خريداران بايد در يك ارگان متمركز بشوند. براي اجرايي‌شدن اين قانون وزير بهداشت اعتقاد دارد كه سازمان بيمه سلامت بايد بيايد زير نظر وزارت بهداشت. به نظر من البته ايشان بيشتر به جنبه مادي قضيه نگاه مي‌كند و معتقدند كه دستور پرداخت‌ها يا خريدهاي درمان هم علاوه‌بر ارائه خدمات بايد با ايشان باشد.

در واقع به دليل پرداخت‌ها و هزينه‌هاي كمرشكني كه در حوزه درمان هم وجود داشت و در برنامه آقاي هاشمي هم رفع و رجوع آن ديده شده بود، وزارت رفاه را در مقابل يك عمل انجام شده قرار داد و بسياري از تصميماتي كه منجر به بالا رفتن تعرفه‌هاي پزشكي و بالا رفتن هزينه‌هاي بيمه‌ها ختم شده، زير نظر شوراي‌عالي بيمه بوده كه مجموعه اصلي آن را اعضاي وزارت رفاه تشكيل مي‌دهد. الان كه متوجه شده‌اند كه آن تصميمات موجب بالا رفتن هزينه‌هاي فوق طاقت صندوق‌هاي بيمه‌يي شده، رودررويي و مقابله اين ۲وزارتخانه بيشتر شده است. البته يك بحث ديگري هم وجود دارد و آن هم اين است كه آيا سازمان تامين اجتماعي اگر براي كارگران خودش سرانه بيمه پرداخت كند و خريدار درمان باشد، آيا اين مي‌تواند يك سبك و سياق جديدي به وجود بياورد براي ارائه خدمات بهتر به نيروي كار و صرفه‌جويي، يا نه؟

اين هم هميشه محل جنجال و مناقشه بوده. از يك طرف هميشه بحث رضايتمندي نيروي كار مطرح بوده كه مي‌توان مسووليت سازمان تامين اجتماعي را به وزارت بهداشت داد يا نه و از طرف ديگر براي سازمان تامين اجتماعي به عنوان دومين توليد‌كننده درمان در كشور كه ۴۵هزار كادر درماني در بيمارستان و درمانگاه‌هاي تامين اجتماعي در كل كشور دارد موجب كاهش و تنزل پرستيژ سازماني مي‌شود. علاوه‌بر اين اين قطار پرهزينه طرح تحول سلامت آنقدر با شتاب دارد پيش مي‌رود كه صندوق‌هاي بيمه‌يي از جمله خود سازمان تامين اجتماعي با چه كسري بزرگي مواجهند و حتي به گفته خود مسوولان سازمان تامين اجتماعي، طرح تحول سلامت بيش از ۵۰درصد هزينه‌هاي درمان را بالا برده است. اين مسائل همچنان محل سوالند و مي‌طلبد كه در يك محيط آرام اين سوالات مجددا مطرح شوند.