سود حاصل از کارکرد حوزه سلامت به حوزه های غیر از درمان میرود
محمود جراحی (تحصیلکرده اقتصاد از انگلستان) یکی از طراحان مدلهای مختلف اقتصادی است که با پشت سرگذاردن تجارب موفق در سودآور سازی بخشهای مختلف اقتصادی نظیر صاایران، ایزایران ، ایرانسل و.... چند سالی است که بعنوان اصلی ترین بنیان‌گذار موسسه محب ، طراحي مدل اقتصادی و مدیریتی این مجموعه را بر عهده دارد.
او که هفته‌ای یک روز کاری خود را به کار در هیات مدیره موسسه محب اختصاص داده، معاونت توسعه خدمات بنیاد مستضعفان را نیز بر عهده داشته و در طراحی مدل اقتصادی پروژه‌هایی مختلفی هم نقش دارد.
مهندس جراحی، در گفت‌وگوی سال گذشته یا روزنامه دنیای اقتصاد ، با تاسف از میزان ناچیز سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی و خیریه در حوزه سلامت در ایران، فقدان انباشت سرمایه در بخش سلامت کشور را عارضه‌ای بزرگ می‌داند؛ عارضه‌ای که با اندکی بهبود سیاست‌های دولت در بخش سلامت، می‌تواند اصلاح شود:
برای توسعه مدل‌هایی مثل «موسسه محب»، چه نکاتی را باید در نظر گرفت؟
ما در موسسه محب، از ابتدا در پی دو هدف بودیم و البته اینکه چقدر موفق شده‌ایم، جای بررسی دارد. هدف اول، «نهادسازی» بود. در واقع در کشور ما، حوزه سلامت یک غایب بزرگ دارد و آن هم موسسات غیردولتی- غیرانتفاعی و نیز NGOها است. ما در تلاش بودیم نهادی غیرانتفاعی در حوزه سلامت شکل گیرد. در بسیاری از کشورها، حضور موسسات غیرانتفاعی در حوزه‌های مختلف مرتبط با سلامت، بسیار پررونق است. مثلا در آمریکا، به عنوان کاپیتالیست‌ترین کشور دنیا، از مجموع 5700 بیمارستانی که در این کشور وجود دارد، حدود 2900 بیمارستان، یعنی چیزی بالغ بر 60 درصد، غیرانتفاعی هستند و بار اصلی درمان را به دوش دارند. برای مثال Ascension Group، به عنوان گروهی از بیمارستانهای زنجیره‌ای مشهور آمریکا، وابسته به کلیسا است. فقط همین یک بیمارستان زنجیره‌ای، سالانه بیش از 17 میلیارد دلار در سراسر آمریکا فروش خدمت دارد. دانشگاه‌های این کشور هم، وضعیت مشابهی دارند؛ یعنی بسیاری از معتبرترین دانشگاه‌های آمریکایی، یا غیرانتفاعی هستند یا اینکه از ابتدا «وقف» شده‌اند.
در واقع در بسیاری از اقتصادهای توسعه‌یافته دنیا، از یک طرف بخش بزرگی از ثروتمندان فعالیت‌های غیرانتفاعی وسیعی دارند و از طرف دیگر، بخش بزرگی از افراد ثروتمندی که اموالی را وقف می‌کنند، وقف اموال خود را بر دو حوزه «سلامت» و نیز «آموزش» متمرکز می‌کنند.
اما در ایران، از مجموع حدود 850 بیمارستان کل کشور، 120بیمارستان خصوصی، 59 بیمارستان متعلق به تامین اجتماعی، 56 بیمارستان نظامی و تنها 30 بیمارستان خیریه و غیرانتفاعی داریم که این میزان بیمارستان خیریه، آن هم برای ما که از قرن‌ها پیش سنت‌هایی مانند وقف را داشته‌ایم، رقم بسیار کمی محسوب می‌شود.
نکته دومی که ما در موسسه محب به آن اهتمام داشتیم، کاهش قیمت تمام شده ارائه خدمات درمانی بود. ما این کار را از طریق صنعتی‌سازی، استفاده از دانش مدیریت بیمارستانی روز دنیا و حذف هزینه مربوط به زمین انجام دادیم. برای حذف هزینه زمین، ما آن دسته از بیمارستانهای دولتی را که زمین‌های بلااستفاده وسیعی داشتند هدف گرفتیم و در مقابل در اختیار گرفتن این زمین‌های بلااستفاده برای ساخت یک ساختمان درمانی مجهز جدید، بخشی از سود فعالیت خود را به نوسازی آن بیمارستان اختصاص می‌دهیم.
آیا کمک به رونق عمومی سرمایه‌گذاری در بخش سلامت کشور هم، جزو، اهداف شما بود؟
باید توجه کنیم که نرخ انباشت سرمایه در حوزه سلامت و درمان در ایران، بسیار پایین است و حتی اگر میزان مجموع سرمایه‌گذاری خالص (مجموع سرمایه‌گذاری جدید منهای هزینه استهلاک) را در نظر بگیریم، در برخی سال‌ها منفی است.
بخشی از این وضعیت نامناسب، ناشی از این است که سود حاصل از سرمایه‌گذاری‌ها در بخش سلامت، در حوزه‌های دیگر سرمایه‌گذاری می‌شود. مثلا پزشکی که ثروتی از راه درمان بدست می‌آورد مجددا در همین بخش سرمایه‌گذاری نمی‌کند.
از طرف دیگر، منابعی که برای سرمایه‌گذاری در کشور وجود دارد، به ندرت به بخش بهداشت و درمان اختصاص می‌یابد. مثلا از منبعی مثل صندوق ذخیره ارزی آیا تا به حال حتی یک وام به بخش درمان پرداخت شده؟ البته تعداد انگشت‌شمار کارخانه‌های داروسازی از وام‌های صندوق ذخیره بهره برده‌اند، اما وامی به بخش درمان پرداخت نشده است.
نکته دیگر این است که در حال حاضر، در ایران، اساسا سودی که در بخش درمان و سلامت به دست می‌آید، یک سود فردی است، نه نهادی و صرفا نصیب افراد (پزشکان) می‌شود و همین باعث خروج سود از این بخش و سرمایه‌گذاری در دیگر بخش‌ها می‌شود. کاری که موسسه محب انجام می‌دهد، انباشت سرمایه در بخش درمان است؛ یعنی سودی را که به دست می‌آورد، مجددا در توسعه بیمارستان یا احداث بیمارستان جدید سرمایه‌گذاری
می‌کند.
به دنبال این و با ساخت بیمارستانهای جدید، قدم عمده‌ای که در توسعه برداشته می‌شود، ایجاد اشتغال‌های بلندمدت و پایدار دستکم برای 400 نفر است. در هیچ حوزه دیگری اشتغال پایدار به این شکل محقق نمی‌شود. پایداری اشتغال در بخش بیمارستان، ناشی از آن است که کمتر پیش می‌آید که بیمارستانی تعطیل شود.
پایین بودن انباشت سرمایه در بخش درمان کشور، چه نتایج نامطلوبی دارد؟
هر بخشی که در آن سرمایه‌گذاری مناسب صورت بگیرد، قیمت تمام شده تولید در آن کاهش پیدا می‌کند و متعاقبا سرویس بهتر و باکیفیت‌تری هم ارائه می‌شود، اما اگر نرخ انباشت سرمایه مناسب نباشد، این هدف محقق نمی‌شود. در حال حاضر، دولت سودهای حاصله در بیمارستانهای دولتی را در جهت امور جاری این بیمارستانها خرج می‌کند و بیمارستانهای خصوصی هم نیمی از سود را به پزشک و باقی را به پرداخت دستمزد پرسنل اختصاص می‌دهند. در نتیجه نه در بخش دولتی و نه در بخش خصوصی، انباشت سرمایه و سرمایه‌گذاری مجدد سودهای حاصله را نداریم.
ما به دنبال آن هستیم که در یک چارچوب غیردولتی- غیرانتفاعی، به مدلی مناسب برای بالا بردن نرخ انباشت سرمایه در بخش درمان برسیم.
چرا معتقدید که توسعه سرمایه‌گذاری خصوصی در بخش درمان کشور، به افزایش نرخ انباشت سرمایه منجر نمی‌شود؟
چون بخش خصوصی، سرمایه‌گذاری خارج از بخش درمان را سودآورتر می‌داند و از آنجا که فقط در پی کسب سود بیشتر است، سود حاصل از سرمایه‌گذاری در بخش درمان را به سرعت از این حوزه خارج می‌کند. اساسا حوزه درمان و سلامت، حوزه کسب‌وکار نیست که سودده باشد. البته یک نکته دیگر هم این است که پزشکان ما هم با ادبیات سرمایه‌گذاری مجدد ناآشنا هستند و اگر با آن آشنا شوند، احتمالا قدری نرخ انباشت سرمایه در بخش درمان کشور بهبود می‌یابد.
آیا واقعا نیاز به سرمایه‌گذاری جدید در حوزه سلامت داریم؟ اگر از ظرفیت‌ها و امکانات تجهیزشده موجود را با مدیریت بهتری به کار بگیریم، آیا ارتقای بهره‌وریِ ناشی از بهبود کیفیت مدیریت، نمی‌تواند جایگزین افزایش کمّی سرمایه‌گذاری شود؟
اجازه بدهید چند آمار را بررسی کنیم: از حدود 600 بیمارستان دولتی کشور، 108 بیمارستان بیش از 50 سال عمر دارند و حدود 300 بیمارستان هم بیش از 30 سال. اکثریت این بیمارستانهای دولتی هم، تا به حال نوسازی نشده‌اند و در نتیجه ظاهری ناآراسته و حتی شاید بتوان گفت کثیف دارند. باید بدانیم که کیفیت ساختمان و محیط فیزیکی بیمارستان، جزئی از پروسه درمان است و به لحاظ روحی، بیماران به فضای مناسبی در ساختمان بیمارستان نیاز دارند. به علاوه، اکثر قریب به اتفاق بیمارستانهای کنونی ضدزلزله نیستند. بنابراین پاسخ من این است که برای رساندن کیفیت بیمارستانهای کشور به سطحی قابل قبول، نیاز به سرمایه‌گذاری گسترده‌ای داریم.
با این حال باید دید این سرمایه‌گذاری باید به چه شکل باشد؟ بالابردن بهره‌وری سرمایه‌گذاری‌های موجود، یکی از موضوعاتی است که می‌تواند بخشی از این نیاز به سرمایه‌گذاری جدید را کم کند. بنابراین اگرچه ارتقای بهره‌وری بسیار مهم است اما افزایش کمّی سرمایه‌گذاری در این حوزه هم بسیار مورد نیاز است.
بسیار خب، برگردیم به بحث قبلی: شما اشاره کردید که سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی و خیریه در حوزه سلامت، در بسیاری از کشورهای دنیا بسیار پررونق است. اگر چنین موردی در ایران کم است، چه دلایلی می‌تواند داشته باشد؟ مانع‌تراشی‌های دولت، عدم تفهیم مناسب آموزه‌های دینی یا فقدان الگوهای مناسب و موفق در این زمینه؟
برخلاف تصور اولیه ما، بزرگ‌ترین وقف‌ها در آمریکا صورت گرفته و می‌گیرد. خوب است بدانید در روزنامه‌های مشهور دنیا، وقتی از ثروتمندان سخن به میان می‌آید، به کارهای خیریه آنها و بنیادهای خیریه‌ای که در کنار فعالیت‌های خود دارند، اشاره می‌شود و اگر در رزومه خود نمونه‌هایی از این قسم کارهای خیر نداشته باشند، به نوعی کم‌کاری محسوب می‌شود. این قضیه البته از سال‌ها پیش در فرهنگ آنها جا افتاده است.
اما در مورد کم‌رونقی وقف‌هایی در حوزه سلامت در ایران، به نظرم هر سه موردی که شما اشاره کردید، دخیل است. اما نوک پیکان این بی‌توجهی‌ها به سمت دولت باز می‌گردد که در پی برخی زمینه‌سازی‌های قانونی و اصلاحات سیاست‌گذارانه برای رفع موانع ترویج مدل‌هایی این‌چنینی به عنوان یک ظرفیت اجتماعی نبوده است.
منظور شما چیست؟ مثلا دولت باید چه اقدامی انجام دهد؟
به یک مثال اشاره می‌کنم: «مایو کلینیک»، یکی از بهترین و مجهزترین مراکز درمانی آمریکا است که در حدود 100 سال پیش وقف شده و پس از درگذشت دکتر «مایو»، موسس این کلینیک، پسران وی ادامه‌دهنده این راه بودند. این کلینیک، در حال حاضر 7 میلیارد دلار در سال فروش خدمات دارد به همراه 65 هزار پرسنل.
کمکی که دولت این کشور به مایو کلینیک می‌کند، این است که بخش بزرگی از خریدهای خود در حوزه سلامت را، از مایو کلینیک انجام می‌دهد. در ایران دولت از چنین موسساتی که در عرصه سلامت سرمایه‌گذاری‌های کلان می‌کنند، خرید خدمت نمی‌کند. نه تنها این تفکر در ایران شکل نگرفته، بلکه حتی دولت بعضا خود را رقیب موسسه‌هایي مثل موسسه محب می‌بیند.
از سوی دیگر نباید این را هم نادیده بگیریم که به دنبال الگوگیری نبوده‌ایم. چرا ما در کارهایی مثل تکنولوژی‌های عمل جراحی از کشورهای پیشرفته نکاتی می‌آموزیم اما در کارهای مدیریتی خیر؟ اگر به تجربه کشورهای پیشرفته مراجعه کنیم، می‌بینیم که یکی از نقص‌های مهم صنعت درمان کشور ما، این است که چیزی تحت عنوان صنعت بیمارستانی و مصداق بارزش یعنی بیمارستانهای زنجیره‌ای، هنوز در ایران شکل نگرفته است. بیمارستان زنجیره‌ای، مصداق مهمی از انباشت سرمایه و سرمایه‌گذاری مجدد در بهداشت و درمان است.
بسیار خب، طبیعتا بیمارستانهای زنجیره‌ای، از طریق سرمایه‌گذاری مجدد سود کسب‌شده برای تاسیس شعبه‌های جدید، به افزایش نرخ انباشت سرمایه در بخش درمان کشور کمک می‌کنند. اما آیا رونق بیمارستانهای زنجیره‌ای، مزیت دیگری هم به همراه دارد؟
با مثال این موضوع را روشن‌تر می‌کنم. در یک بیمارستان زنجیره‌ای، چون مقیاس بزرگ می‌شود، توجیه اقتصادی به وجود می‌آید که مثلا یک مدرسه پرستاری تاسیس شود که پرستاران مورد نظرشان را در آنجا تربیت کنند.
یا مثلا توجیه اقتصادی ایجاد می‌شود که مرکزی پژوهشی در زمینه تکنولوژی‌های بیمارستانی یا مدیریت بیمارستانی به راه اندازند. از دیگر مزایای بیمارستانهای زنجیره‌ای، این است که به دلیل خرید عمده در تامین مواد اولیه، متحمل هزینه کمتری می‌شوند. همچنین چون اعتبار بیمارستانهای زنجیره‌ای بسیار بالا میرود و تعداد بیماران در این بیمارستانها بیشتر است، در نتیجه قدرت چانه‌زنی یک بیمارستان زنجیره‌ای در برابر پزشکان هم افزایش می‌یابد.
---------------------------
پایان